什么是辩证行为疗法？（学术版）

作者：临床心理研究小组

来源：微信公众号：正言心理（ID：zhengyanxinli）

DBT（辩证行为疗法）有几个核心假设，与精神疾病诊断无关。

那些感受强烈情绪不适的人经常会进行情绪逃避和回避行为。患者可能报告他们经历了强烈的情绪不适，他们尝试逃避这些感觉，企图将情绪减弱到他们认为更易管理的水平。因此，DBT像心理动力学方法一样，假定对情感的压抑（逃避和回避）是情绪病理学的核心。

DBT假设情感的强度由自我与环境之间的辩证冲突引发，即在相互竞争的需要和欲望之间存在不充分的妥协；患者的依恋、创伤及丧失经历；或遗传或教养效应。

长期强烈的情绪会让人即使在没有威胁的环境中也保持高度唤醒状态，人们会拼命地想要减少这种情绪唤醒（无效的操作性条件反射）。以及在暴露于威胁情况后恢复到情绪基线状态的缓慢性。

DBT的治疗策略包括接受患者的经历（认可他们的情感痛苦），并提供新的心理应对策略，包括重新聚焦生活中的意义和实质、暴露于先前无法忍受的情绪、预防情绪逃避，并引入行为导向（一个新的目标导向，既承认又理解情感痛苦，同时要求用新的、聚焦问题解决的方法来处理这些情绪）。

DBT假定患者能够准确地报告自己的体验，认为错误的认知通常不是引发或维持情绪痛苦的主要原因。实际上，想法是为了解释所经历的痛苦程度而发展起来的，而非反之（Jacobson et al., 1996）。往往是情感激发特定的想法，而不是想法催生情感。人类是逻辑想法训练下的生物，他们会寻找自己为何如此绝望和激动的原因。尽管认知重塑策略能够带来显著的患者改善，但它们是间接实现的，通过向患者认可其情绪痛苦的真实性及可理解性来达到这一目的。

因此，DBT假设情绪本身（其强度、持续时间和被感知的非特异性表现）是精神病理学的首要致病因素。神经生物学数据表明，一旦情绪痛苦途径“触发”，这些途径再次被激发的频率就会增加。因此，“触发型”效应是DBT治疗痛苦的核心目标。考虑到这类人所经历的长期情绪唤起，患者表现出极端的情绪回避和逃避行为是自然而然且可以预期的。

DBT悖论式地假设，虽然患者的目标是逃离和避免情绪，但对这类过程的专注实际上使他们更加留意（从而更可能对）情绪刺激做出反应。患者越是设法逃避情绪，就越是体验到情绪。因此，DBT的一个核心原则是，接纳情绪痛苦可以减少痛苦。

DBT与以往的心理治疗方法不同，它将心理治疗的重点放在了患者对其自身经历的情绪痛苦的接纳上，即帮助患者区分对痛苦的接纳与屈服。患者在这个过程中会在接受与改变的辩证（涉及矛盾、对立、冲突或生活中的悖论）之间来回切换。疗法中，患者会接触到情绪痛苦，并得到情感支持和接纳，同时也会学习应对策略来忍受这些痛苦，以及增加可能引发新情绪感受的环境变化。

因此，DBT是一种平衡治疗策略：一些策略促进改变，一些策略促进对现状的接受，一些策略促进情感和历史的探索，一些策略促进分散注意力和减少唤醒，一些策略旨在促进历经上述艰难道路的承诺和坚持。

Linehan提出她的辩证框架源于一种理解，即情感强度导致以冲动驱动的手段逃避痛苦，而这种逃避和回避行为实际上增加了情感强度而不是减少它（1993b）。因此，应对我们不愿意体验情感的问题是DBT对待精神病理学及心理治疗干预的核心。

因此，情感接纳技术（包括认知重塑和冥想技巧）为减少情感逃避和回避设定了舞台。基于接受的策略考虑了神经因素在维持高度唤醒中的根本作用。提高情绪调节技能（心理教育、暴露和新的策略行为技能）赋予患者在解决情感唤醒时关注新线索的能力。

辩证行为疗法（DBT）的假设解释了为什么不同的理论取向，即使采取截然不同的干预措施，仍然能“起作用”。许多研究综述发现，从差异悬殊的理论取向中衍生出的治疗性干预措施能够产生相同的效果（Bradley, 2000；Jacobson 等, 1996；Messer 和 Warren, 1995；Roth 和 Fonagy, 1996）。虽然有学者提出用治疗关系或治疗师效应来解释这些理论上不相容的结果（Beutler 和 Howard，2003；Beutler, Machado 和 Neufeldt，1994；Crits-Christoph 等，1991；Henry，1998；Luborsky 等，1986，1999；Norcross 和 Hill，2003；Wampold，2001），并且辩证行为疗法（DBT）也承认治疗关系是患者改善的关键因素，但 DBT 仍然认为，不同的理论方法越能使患者面对自己的情绪，并阻止他们逃避或避免自身的情绪过程，患者的改善就会越显著。

本译文的原文为Dialectical Behavior Therapy in Private Practice --A Practical and Comprehensive Guide，Thomas Marra, PhD第一章第一节。

作者简介：临床心理研究小组，微信公众号：正言心理（ID：zhengyanxinli），心理工作随笔。

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