强迫症治疗中的“顿悟”|sudden gain（附案例说明）
在我的实际心理治疗过程和临床经验中，尤其是和抑郁，焦虑，强迫， PTSD的患者一起工作时，确实会存在一种现象称为“Sudden Gain（突然获益）”，患者在某次治疗间隙期间症状突然显著改善。
01
sudden gain 概念
突然获益（Sudden Gain）现象，指的是当事人在两次相邻会谈的间隔期间出现症状显著改善的情况。
这一概念最早由Tang和DeRubeis（1999）在认知行为疗法治疗抑郁症的过程中发现，对于部分抑郁症患者，他们在接受认知行为疗法（CBT）期间，整体治疗效果的很大一部分（有时超过50%）可以归因于在一次会话和下一次会话之间症状的显著下降[1]。
突然获益发生在相当数量的患者中（约39%），而且这种改善通常能够得到维持。那些经历过突然获益的患者在治疗结束后以及随访阶段的抑郁评分通常比没有经历突然获益的患者更低。
根据研究，经历Sudden Gain的当事人比那些没有经历Sudden Gain的个体在治疗结束时和后续的6个月、18个月的随访中表现出更好的治疗效果。
说明Sudden Gain是一种有意义且持久的改善，而非随机的症状波动。Sudden Gain现象在治疗中被视为患者改变过程中的一个重要且有意义的表现，它可以为理解治疗的改变机制提供重要信息[2]
Y轴：表示抑郁的严重程度，严重程度从下到上递增。X轴：表示治疗的次数，随着次数从左到右增加。灰色线条：显示抑郁症状的总体变化趋势，每次治疗对应一个数据点。N标记为突然获益前的治疗。N+1标记为症状突然获益后的治疗，即抑郁严重显著改善
意思是症状的改善并不一定基于简单线性的持续改善，在某一个节点患者的症状会发生显著的变化。
02
突然获益常见于CBT
Tang 和 DeRubeis（1999）认为，突然获益的现象是由认知变化引起的，这与贝克的认知模型一致。也有不同的学者提出质疑（这会涉及治疗起效共同因素VS特定因素之争），认为与某一特定技术关系不大，
例如，Kelly et al. (2007)指出，突然获益（sudden gains）与治疗效果之间的关系可能因治疗模式的不同而有所差异。突然获益不仅仅局限于认知行为疗法（CBT），而且在其他治疗模式中也有所观察[3]。
认知治疗(CT)与人际关系治疗 (IPT)之间的比较研究显示，认知治疗CT中突然获益现象的发生率较高（42.2% vs. 24.5%）。此外，在行为激活疗法中，突然获益现象同样与治疗结果密切相关，尤其是突然获益现象发生较早治疗阶段时，治疗效果更为显著[4]
在Aderka、Nickerson等人（2012）进行的元分析研究中，他们发现突然获益现象在认知行为疗法（CBT）中的效应量明显大于非CBT的干预方法。
这表明突然获益现象在CBT模式的心理治疗中更常见而且对治疗结果的影响更为显著。具体来说，他们的分析结果显示，CBT的效应量为0.75，而非CBT治疗的效应量为0.23，说明CBT中突然获益现象的改善幅度和持久性更为突出[5]
03
OCD中的突然获益
根据Aderka等人（2011）的一项研究，接受强迫症（OCD）认知治疗、暴露治疗或与氟伏沙明联合治疗的参与者中有34.1%出现了突然获益现象。与未经历突然获益的患者相比，经历突然获益的患者在治疗结束后报告的OCD症状改善更明显，并且这种改善在12个月的随访中得以维持（见下图）[6]。
另一项研究对27名接受暴露与反应预防（ERP）治疗的OCD患者进行了研究。研究发现，52%的患者经历了突然获益，且平均每位患者的突然获益占总症状减轻的61.4%。治疗后，经历突然获益的患者在临床总体印象量表上的评分更轻[7]
04
案例分享
我的治疗经验是，患者在治疗过程中获得了对自己问题的更深层次的洞见--实现的顿悟，从而实现症状的显著改善。
我以真实的案例做进一步说明：
患者，男性，强迫性的扣抓眼球断断续续近十年，在压力和应激因素诱发下症状显著的恶化，服药和多次的心理治疗无效，在一次暴露治疗中症状突然恶化。
患者因害怕自己会执行脑海里的冲动“自己会控制不住的扣抓眼球”寻求治疗，患者曾经接受过一位咨询师暴露治疗指导，鼓励患者采取逐级暴露，将手缓缓地靠近眼球，而克制住冲动不去扣抓，目的是帮助患者通过行为实验驳斥其强迫思维的荒谬性，证明自己不会执行强迫冲动。
但这一逐级暴露过程中患者真的执行了“冲动”，开始扣抓眼睛，于是造成患者的恐慌升级。
后经过转介，寻求我的心理治疗。
在这个案例中，需要注意的是所有的暴露治疗来自于对强迫性思维和行为的精确识别，尤其是对行为的功能分析，例如“说走就走的旅行背后的动机可以是努力了一个阶段，给自己的放松，也可以是为了逃避任务压力的拖延”。
治疗中不能只关注行为，而是需要理解行为背后的动机，这是行为功能分析的主要目的，回到案例中：
患者的强迫性思维：“1，我会扣抓眼球，我会控制不住的执行脑海里的想法；2，只要我一旦扣抓，我就会控住不住的执行下去，一直到把眼球挖出来。”
患者对这一强迫性思维的元认知：“这是有病的想法，我不应该有，只要不去想这个冲动就会消失。”
这种元认知，陷入控制想法的谬误以及思维压抑，进而造成最初的强迫性思维“只要我一旦扣抓，我就会控住不住的执行下去，一直到把眼球挖出来”的持续爆发性的反弹，进而陷入恐慌（焦虑升级）。
在这个基础上，患者采取强迫行为（强迫检查），用手扣抓眼球，看看自己是否真的会控制不住地一直要把眼球挖出来，尝试后发现自己挖不出来，焦虑暂时得到缓解（而这一行为的动机是缓解焦虑，意思是自己可以控制，自己不会失控，患者主要是对失控的恐惧）。
患者的继发性思维：“之所以挖不出来，是因为角度不对，力度不够。”
在这一继发性思维之后，患者进一步的用力扣抓眼睛（注意，这一行为的动机是强迫性检查，目的是缓解焦虑，意思是自己就算用力也是挖不出来的，进而驳斥了强迫思维，从而减少恐惧）。
患者接下来会不停的尝试用不同的方式和力度扣抓眼睛，而这一强迫性检查的行为（扣抓）是为了验证自己不管如何尝试，眼球始终挖不出来，从而打消自己的恐惧。
但这种不停的尝试抠抓眼睛似乎又进一步验证了“我会控制不住的执行强迫冲动”这一强迫思维，患者觉得自己实际上就是在控制不住地执行冲动“扣抓眼球”从而造成恐慌的升级。
在这个案例中的核心是精准的识别行为背后的动机，患者强迫性检查的目的不是验证了“我会控制不住的执行强迫冲动”，而是通过强迫性检查验证自己眼球挖不出来，从而暂时性的打消“只要我一旦扣抓，我就会控住不住的执行下去，一直到把眼球挖出来”这一强迫性思维诱发的恐慌。
表面上患者的扣抓眼睛行为好似失控，执行了强迫冲动，实际上患者的强迫检查（扣抓）的动机是打消“眼球会挖出来”的恐惧（类似于恐同的患者会用下体摩擦同性，目的是证明自己没有生理唤起，从而验证自己不是同性恋），因此，本质上患者并没有执行强迫性冲动，患者也并未真的失控。
在咨询中，将患者的行为功能分析清晰的呈现在患者的面前，患者的恐慌得到了非常有效的改善，而这种症状的获益，来自于清晰客观理性的分析，帮助患者清晰的意识到造成症状持续的“因”。
05
患者反馈
下面总结那些在治疗中存在突然获益现象的患者的反馈：
1. 认知改变：患者通常在突然获益之前会经历一种认知上的“顿悟”或新的理解。
例如，患者可能突然意识到过去一直困扰他们的强迫性思想或信念其实并没有他们想象中的那么威胁性或严重性。这种顿悟让患者能够质疑之前所持有的错误信念，并开始接受侵入性思维不会带来实际的伤害。
例如，一些患者在治疗中可能突然明白“即使我不进行仪式化的行为，也不会发生灾难性后果”，这种认知上的改变是突然获益现象的重要触发点。
2. 减轻或放弃回避行为：患者在治疗中学会逐渐面对他们所恐惧的情境，而不是通过回避行为来缓解焦虑。
暴露与反应预防（ERP）帮助患者意识到，尽管面对令人不安的情境会引发焦虑，但如果不采取强迫行为来消除这种焦虑，患者可以克服对焦虑的恐惧。
这种对回避行为的减少不仅让患者能够在行为上做出改变，还帮助他们建立更大的自我掌控感。对患者来说，这种突破可能是一种巨大的解脱。
3. 情绪与焦虑的耐受：许多患者在突然获益现象之前会经历对负面情绪（如焦虑和恐惧）的更大耐受。
他们逐渐学会如何与这些情绪“共存”，而不是努力去控制或消除它们。通过接受这些不愉快的情绪，患者能够减少对强迫性行为的依赖，并体验到一种新的自由感。
例如，患者可能会意识到：“虽然我感到焦虑，但我不需要通过重复性的仪式来消除它，焦虑不可怕，我可以耐受焦虑。”
4. 行为实验的成功体验：突然获益通常伴随着患者在治疗中成功地进行了一次或多次行为实验。
例如，患者可能在某个特定的暴露任务中，成功地面对了他们曾极度恐惧的情境，而没有进行强迫性回应。这样的成功体验让患者意识到：不进行仪式性行为并不会导致他们所担心的严重后果，从而进一步减少对强迫性行为的依赖。
5. 自我效能感的提升：突然获益还可能伴随着对自我价值的重新评估。
患者在治疗中逐渐认识到，他们不再需要依赖强迫行为来感到安全，或者他们能够区分想法和现实，减少了认知融合。这种内在信念的改变通常会极大促进症状的减轻，患者开始对生活有更积极的展望，并且能够更好地管理他们的焦虑和压力。
突然获益在治疗中常见，对患者来说是一个重要的转折点，通常伴随着认知上的顿悟和行为上的积极改变。
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