关于儿童青少年抑郁症，家长一定要知道的11个常识！
作者：吴 希
责编：刘祥宇
编辑：甄 卓
美编：卢思伶
来源：微信公众号：家姻心理（ID：gh_b23d067f4e3c）
研究表明，近年来儿童青少年心理健康问题持续恶化。一项针对疫情期间23项研究的数据显示，青少年抑郁症患病率达28.6% (Ma L, 2021)。根据《中国心理健康发展报告》流行病学调查，同期我国青少年抑郁检出率为24.6%（傅小兰，2021）。这意味着，无论中国还是国际，每4个儿童青少年中，就可能有1位正受到抑郁症的困扰。青少年抑郁症，有其普遍性。
那么，如果当一个孩子告诉家长：“爸爸/妈妈，我抑郁了。”家长应该怎么办呢？本文以问答的形式，从如何识别孩子的抑郁信号、如何理解抑郁症、父母如何应对三个方面，来帮助父母积极应对抑郁症。
本文共6000余字，全文阅读大约需要10分钟，建议收藏。
01
抑郁症有哪些信号？
Q1：最近在社交平台上看到一个小学的孩子递给老师一张纸条，“我不想听课，作业也不会，我不想麻烦父母……我也很想变好，可我真的无能为力……有无数次想离开这个世界……可不可以不要告诉我爸妈，我怕他们又说我装”。从心理咨询的临床经验来看，要如何面对类似情况的儿童？
A：这里有一个蛮关键的部分，涉及到可能的自杀意念，我们临床上就叫心理危机。危机是人生目标受到阻碍时的状态，无法用常规手段解决，持续混乱和崩溃（Caplan，1961）。危机状态下，人们交感神经系统会过度活跃，身体可能会出现“3F反应”，即战（Fight）、逃（Flight）和木僵（Freeze Response），“4E激活”，即紧急、尴尬、兴奋和运动（Emergency，Embarrassment，Excitement & Exercise），无法正常启动副交感神经系统。这是人体一个自然的反应机制，它跟我们平时应对困难的状态不同。
所以我们不能从大人的角度，客观分析这件事情本身，而是要从孩子对痛苦的体验出发。对于这样一个危机事件，首先最重要的是进行危机干预的评估和处理。简单来说，我们要先了解孩子的自杀意念：这是Ta偶尔的想法，还是每天都会想好多次，是否已经有具体计划了，之前有没有实施过等等。
Q2：似乎每个人在小时候都有过死亡的念头，尤其是初中、高中生，好像都很容易有冲动的想法，在成长的阶段里，这是不是孩子对死亡认知一种很正常的反应？
A：孩子从9-10岁开始进入青春期早期，这个阶段孩子的情绪感知系统已经发展起来了，可是额叶即认知控制部分，还处于发育初期，起码要到二十四五岁左右，这部分才会发育好。这种前额叶与边缘系统发育时间表不一致的情况，可能会造成青少年易冲动、易激惹、并且容易寻求高强度刺激的冒险行为。
因此，在这个阶段里，孩子的很多情绪和感受，很难用我们所谓“成人理性”去分析。冲动的想法出现很正常，但我们一方面要承认这些念头很正常、很普遍，另一方面，我们也要重视孩子的一些表达，需要谨慎评估，甚至必要时候，要进行干预和保护。
Q3：那有哪些孩子可能发出的“抑郁信号”不能忽视？
A：这种信号跟小孩的年龄有关，不同的年龄阶段，人会有不同的身心发展任务。对家长来说，最简单的标准是，先看孩子在日常行为上是否出现明显的变化，来判断孩子的严重情况。比如兴趣减退、食欲下降、睡不好觉、总是发烧，然后这不舒服、那不舒服的，这些信号就非常具体了。尤其是3到6岁学龄前的儿童，这个年龄的孩子喜欢跟人玩耍，如果突然不爱玩，这是最重要的判断依据。而孩子上了小学之后，就慢慢开始贴近于成人的一个诊断标准。除了植物神经功能紊乱症状外，孩子情绪的严重变化：如激越、烦躁感明显，冲动、歇斯底里、非自杀性自伤等都要格外警惕。
第二，关注孩子抑郁状态的持续时间，简单来说，超过两周以上就要特别关注。一般说抑郁症，它会有一个更早期的阶段叫抑郁情绪。我们可能经常都有这种体验，感觉自己非常不开心，情绪很低沉，但有时候睡一觉、看场电影哭一下，好像就能好，这是一种抑郁情绪，还不至于变为症状。我们一般用于抑郁症状的诊断标准，源自《精神疾病诊断与统计手册（DSM）》，它涉及兴趣减退、社交回避、睡眠、饮食等九项功能性指征。如果孩子的病程已经持续到两周或以上，我们在临床上就需要做一个抑郁症的评估，根据病程长短、严重程度、是否有并发症等情况进行诊断。
第三，也要从小孩本身的个体发展进行比照，有的小朋友可能天生就内向，不是很喜欢交朋友，这是性格使然，我们很难判定这一定是社交回避，但要是一个外向的小孩，忽然间不想交任何朋友，不想出门，在家待了两个礼拜，这可能就是一种指征。
02
如何理解孩子为何会患上抑郁症？
Q4：“你不是抑郁，你就是不爱自己，没事找事，就是矫情”、“都给你吃好穿好了，还有什么不满足的”……很多大人在面对孩子的心理困扰时，很容易会做出的回应。这种回应普遍程度上体现了家长的心里话。为什么现在青少年抑郁症发病率如此之高呢？
A：目前抑郁症的发病机制是不确定的，包括生理、心理、社会等方面。例如如果直系亲属有抑郁病史，那么孩子可能就有生物遗传的可能性；女孩比男孩患抑郁症比例更高。可能涵盖遗传学、生物化学、神经内分泌、神经免疫学、心理社会因素等多方面原因，可以说1000个抑郁症患病者，可能就有1000个发病原因。
除了成因外，理解孩子的抑郁症，还需要关注扳机事件：孩子被带来咨询室，我们会问Ta为什么来、为什么难受、为什么想自伤或者自杀，它往往跟某个具体事件有关。越小的小孩得抑郁症，更多跟家庭有关，如果是青少年的孩子，同伴问题的相关性就高些。这就涉及到心理现实的部分，有时候大人觉得很简单的一件事情，但对于小孩来说就不一定了。比如小孩上课听不懂、作业不太会写，如果大人在旁边说“这么简单都不会”，这是一种非常不当的指责。每个人真实的内在痛苦都具有主观性，个体对痛苦的感知跟生理、心理及其所处环境等都有关。
除了个体具体因素外，当代的儿童和青少年，跟我们这一辈、甚至我们的父辈相比，他们更加缺少心理资源的支持，比如缺少自由时间、缺少跟同伴玩耍的机会等等，这都是除了父母的支持之外，能够滋养孩子很重要的部分。
能够自由玩耍、自由交友、自由学习生活，孩子才会有更多的控制感，这个过程本身体现了人对自己生活是有掌控感和主体感的，也有利于恢复自身的运作系统。即便父母批评我、否认我，但我还可以跟别的朋友玩，有其他的支持来源，那么这种评判对我来说就没那么重要。可是问题就在于，现在的教育系统也好，社会环境也好，都不足以提供除父母以外的支持。跟我们当年成长相比，现在的孩子还要面对过度使用电子产品的问题。当孩子的大脑还没有完全发育好，而脑部的边缘系统已经被过度激活的时候，电子产品就可能会对Ta产生负向作用，缺少跟人的真实交往和滋养。
在整个成长系统本身压力巨大的情况下，扳机事件就像压垮骆驼的最后一根稻草，小孩很可能会全线奔溃。
Q5：有些家长可能深感乏力，觉得自己太难了，白天上班顶着工作压力，回到家还有教育孩子的重担，面对孩子，说不得、吼不得、骂不得、打不得，言行举止都得小心翼翼。这到底是孩子脆弱，还是我们对孩子的理解出了问题？
A：一般来说，刚开始做儿童青少年心理咨询，我们往往都会先了解这个家庭的生命周期。举个简单的例子，比如这个孩子处在青春期，这时候家庭也对应到一个发展任务，父母要承载的一个使命就是需要适应从养育的责任和角色，慢慢过渡到未来夫妻两个人的生活，因为这个孩子即将要离开家庭系统。如果家里还有更多小孩，情况又会变得不一样，这个过程其实是要把一些桌面之下的东西，拎到台面上来谈。
有时候孩子出现抑郁病症，并不完全是小孩自身的问题，也可能代表Ta背后家庭的某种变化。有些孩子可能通过症状的表达，让父母有事可做、变得团结、能有更多心力共同面对家庭发展的不同阶段。
另一方面，孩子被诊断为抑郁症，我们除了要关注孩子，是不是也需要看到父母的心理状态，可能会出现“陪伴者疲劳”，在照料过程中缺乏心理资源的支持，这是普遍情况。目前国内有不少抑郁症儿童的父母社群，在这里，父母既感到被理解的同时，也能分享更多个体化的知识、一些不足为外人道的部分，可以互为表达、沟通和支持，这是一种很好的团体干预方式。作为陪伴者，父母首先要照顾好自己。
Q6：虽说抑郁症越来越被更多人识别，并明显感觉到抑郁症有低龄化的趋势，但与此同时，不少人也会质疑：有些所谓的专家医生，为了利益，就把青春期孩子的负面情绪随意定性为抑郁症，贴上不正常的标签，真就让孩子最后成了抑郁症，你怎么看待这种现象？
A：所谓的疾病，其实是有发展的，目前国内外有三个精神障碍分类诊断标准，精神疾病诊断与统计手册DSM、国际疾病分类ICD、中国精神障碍分类与诊断标准CCMD，目前ICD都已经更新到11版本，我国的不断完善和修订对疾病的诊断标准。与其说我们一定要把孩子的一些负面情绪疾病化，不如说这部分其实是一个契机，它像孩子发出的一个信号，需要我们去共同面对。
所有的情绪，尤其是负面情绪，否认和回避也解决不了任何问题，只有面对才有转化的机会，才可能发展出新的模式来应对。很多时候，人的恐惧不都是自己想象出来的，你一定是在考试之前焦虑，但真坐到考场上的时候，往往就没那么焦虑了。负面情绪也是如此，一个家庭从来不讨论负面情绪，不允许表达，只允许表达好的、阳光的部分，这肯定要出问题。
很多父母都不愿意讨论抑郁症，并且对它污名化，当孩子想去讨论的时候，父母就说“这个东西不重要，你只是有一些不舒服，会好起来的”。人生来就有所谓的阳面和阴面，像太极一样，有白也有黑，如果你一味回避阴面，可能就会被卡住，生命本身就没法流动起来。
03
孩子抑郁了，父母如何应对？
Q7：有人说，现在孩子得抑郁症是一个恶性循环，老一辈的人不会教育，都是棍棒式的或者完全散养，导致现在很多父母根本不会养育，只能不断沿袭上一辈人的行为，因此陷入了“习得性养育无助”之中，在你们的工作里，如何面对这样的问题？
A：确实挺难的。我们的儿童与青少年工作，一般都是要跟父母一起来做的。每个人都生活在一个由环境塑造的系统里生活，我们父辈祖辈的生活系统，虽然看上去感觉有很多问题，但它其实是很稳定的，是一个相对自洽的状态。当我们因为孩子的症状表达，而不得不去撬动这个系统的时候，这是不太容易的。
我们首先要邀请父母参与到儿童工作里。我们作为临床人员，往往体验到的反而是父母的不容易，父母对于孩子生病这件事，会有内疚和羞耻。当父母发现孩子有情绪压力或出现病症的时候，表面上在不断否认说“这孩子就是作，没什么大不了的，我当年还不是过得好好的”，可他们内在的第一反应就是感到非常羞耻，觉得自己没有教好孩子，这其实是父母对抑郁症的污名化，或者是对于自己内在脆弱的某种回避和否认。我们跟父母工作，很重要的一点是共情和理解他们的不容易，要跟父母小心翼翼地一起面对他们内心当中很脆弱、很无力的部分，并且要跟孩子一起面对。
帮助父母从负面情绪漩涡中解救出来的同时，也要唤起他们对孩子的爱，心理学上的专用词就叫“原初的爱primary love”。有些父母在朋友圈晒娃，一条朋友圈9张照片都是小孩的某个特定表情，这种表情变化极其微小，别人都看不出什么区别，只有当父母非常爱这个孩子的时候，Ta才会捕捉到其中细微的不同。但在这个过程里，随着孩子长大，特别到了青春期，开始出现很多矛盾和冲突，这时候父母很容易忘记曾经那么喜欢这个小孩，孩子也忘记自己曾经得到过父母很多的爱。所以我们要做的，其实是回到亲子关系本身来看问题，让父母更有力量去做出一些改变。
Q8：当孩子还没到被诊断为抑郁症，但已经出现抑郁情绪，是否有哪些日常方法可以舒缓？
A：有抑郁情绪或抑郁症状的人，往往表现上是兴趣全面减退，就是Ta不仅做事很痛苦，还提不起兴趣去玩，这其实涉及到两种能力。相应地，也有两种干预思路，其中一种思路是，我们一块去面对这个困难，理解你的状态，另一种思路是看看有没有什么办法，能够增加兴趣，制造各种玩的途径，这在某种程度上跟药物调节是很像的，都是借由改变大脑的一些激素分泌，让人感觉良好。心理学上有个词叫“支持系统”，重要是能找到和感受到支持自己的人事物。要给孩子创造更多交往的机会，关注到Ta跟真实的人之间的互动。同时，也可以增加更多真实的体验，比如带孩子到大自然里走走。
如果小孩不想去运动，也可以做点小事儿，比如编串手链、养猫养花，让小孩搞点他自己喜欢的玩意，让他自己有可控感的、非常投入的事情，都会有帮助。还有一些跟内在情感和感受相关的部分，比如冥想、瑜伽也都很有效。
Q9：孩子如果已经抑郁状态持续一段时间，且症状比较严重。应该如何求医？目前有哪些方式治疗？
A：如果孩子抑郁情况比较严重，已经达到医学诊断标准，根据精神卫生法的要求，是推荐孩子去医院精神科或是精神专科医院就诊。目前，青少年抑郁症的治疗分为药物治疗（精神类药物、中药等）、心理治疗（个体治疗、团体治疗、家庭治疗）、物理治疗（如针灸、经颅磁、MECT）等方法。
Q10：孩子一般在抑郁状态的哪个阶段，由心理咨询介入比较好？还是说，哪怕不抑郁，都可以来找咨询师聊一聊？心理咨询师是如何跟儿童青少年工作的？
A：与成人主动就诊不同，大部分的儿童和青少年，往往都是出现了症状表达之后，才可能由父母带到咨询师面前。如果达到医学诊断标准，心理咨询需要在医嘱建议下辅助进行，如果在医院进行的通常称之为心理治疗。当然现在随着学校和社会心理教育科普化，也有不少青少年会主动希望寻求心理咨询，主要取决于个人意愿，通常都是与发展困惑有关，有时并没有很明显的症状。
做儿童和青少年的心理工作与成人不太一样，如果我们跟一个6岁的小孩工作，很难让Ta跟我们面对面坐着，聊上50分钟，问他为什么不开心，感觉怎么样。一方面，孩子的大脑发展并不支持Ta进行很多的逻辑思考，另一方面，Ta在这么小的时候就出现抑郁症状，可能心智化的发展也会有所欠缺。孩子只能说自己很烦，但是为什么而烦呢？烦躁是Ta的一种表层情绪，Ta自己本身很难给情绪命名，也不知道自己到底怎么了。
对于小朋友的工作，我们一般以游戏为主，如以儿童为中心的游戏疗法(children-centered play therapy，简称CCPT)。因为游戏是小朋友的语言，在玩的过程中，可以比通过正式的谈话更加自如地表达自己的观点和感受（薛宏，2017）。青少年的话，可以玩的就更多了。例如，青少年很喜欢玩的“只言片语”游戏，有点像成人玩的塔罗牌，孩子可以在一堆牌里抽出一张，之后进行抽牌叙事，借此贴近他的无意识，这个游戏原理其实就是投射，大家在其中可以沟通和交流，你是怎么想的，我是怎么想的，然后发生了什么，这是一种借助游戏进行谈话的方式。
还有一种方式是梦的解析，因为在青少年阶段，孩子的大脑发展很活跃，做梦频率非常高，有很多贴近无意识的部分，而且经常是一些带有血腥的梦，Ta可能会感到恐惧，这也是一个聊天的切入点。
通过游戏或者梦，咨询师可以去了解孩子的无意识，比如他是不是在游戏里重复一种特定的模式，还可能出现攻击性和破坏性的行为、甚至是自残？对于分离、竞争、冲突有哪些感受？重要的是我们要跟孩子一起玩，观察但不评判。通过完整地接纳孩子，巧妙地设定限制，让孩子处理他自己的问题，从咨询关系中体验到可信赖的关系，感受到自控感和安全感。
Q11：孩子确诊抑郁症，父母或者周围人需要注意什么？对父母有什么心理锦囊吗？
A：除了积极就医或者定期心理咨询等求助专业人员意外，父母不要过度热情，态度180度大转弯，从什么都不行到什么都行，因为一方面可能造成孩子额外的心理负担，孩子得了抑郁症，他自己往往也会有内疚感，没法把攻击性外化。另一方面，也可能加重青少年的退行行为，甚至可能会支持青少年的退缩模式。因此，要合理设定边界，如果以前严格的养育风格，可以稍作宽松，宽松的养育风格可以要加严厉，不能搞绝对化。
在一个具体的生活场景下，父母首先要做到两点：保持陪伴和保持开放性。这两者是相辅相成的。父母和身边亲近的人让孩子知道你们在就好了，不用说太多，如果他需要的话，就陪他做想做的事情、听他讲话，陪伴是最重要的。此外，需要保持开放性，没有太多先入为主的想法，让孩子感觉到当遇到困难的时候，能找到爸妈，找到以后，自己的表达是安全的，父母能给Ta有效的支持，这都是亲密和信任层层建立的部分。
风雨中给父母的三个心理锦囊：
首先，我们要明白，阳光总在风雨后，危机总是相伴发生的。人生无常，总会经历风雨，而风雨总会一天过去的。既然遇上了，就积极应对。
其次，对我们父母来说，发展是一生的，不止是为了孩子成长，父母阶段也是成人成长的重要时期。养育风格和童年、青春期的内在体验会受到代际传递的影响，会有家族的影响。与孩子一同面对心理冲突和困难的过程，也是帮助自己修复未完成议题的机会。
最后，要建立更高的视野维度，勿忘孩子总有一天会独立和离开家庭。父母除了帮助孩子习得成熟的方式应对发展议题、回到发展任务中去，为人父母最重要的任务是发展好的亲子关系，将亲子关系恢复为彼此的终身积极资源。
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