如何有效处理社交恐惧｜症状、病因、循证干预
下文从概念，诊断，鉴别诊断，治疗有效性研究，基于病因的治疗要点分别介绍：
社交恐惧是一种持续性的暴露于社交情境中引起的强烈恐惧感。
社交焦虑（又称为社交恐惧）的主要特征，是在社交或自我展示的情境下反复地出现恐惧感，焦虑，常伴有尴尬、被羞辱感。社交焦虑的患者过分担忧自己的社交表现（患者自认为自己的表现会使他人尴尬），或担心自己表现出焦虑症状（如出汗、脸红、口吃、手发抖、声音颤抖）。
暴露在令患者害怕的社交情境会导致其产生焦虑症状，严重时伴随惊恐发作。这种焦虑症状以及伴随的社交回避行为会造成显著的负面情绪，并严重干扰到日常功能与人际交往能力。
社交恐惧的症状表现
基于DSM-5，社交恐惧的主要特征是，过分害怕在社交情境下受到消极的负面评价以及伴随对类似情境的回避行为。每个个体所恐惧的社会情境因人而异。
社交恐惧患者的害怕的情境包括（不限于）：
公众演讲
工作面试
商业会议
与陌生人交谈
在电话中交谈
在餐厅饮食
在公共场合书写
在公共场合阅读
与权威人士交谈，如老师或者上司
约会
聚会、婚礼以及其他聚会
公共场所（如音乐会、体育馆）
购物
电影院
班级出游
课堂发言
公共厕所
表演情境，如跳舞或团队活动
Social anxiety disorder in childhood and adolescence: descriptive psychopathology
2007美国的一项调查数据显示，最令个体社交焦虑的情形从高到底依次是：公众演讲，参加聚会，小组工作，维持谈话，约会，使用公共卫生间等
鉴别诊断与共病
2008年发表于lancet关于社交焦虑的研究，有关社交焦虑的鉴别诊断，下文选择性简要说明：
1、抑郁：社交焦虑障碍可能、并且经常共病抑郁。若个体的社交回避仅在抑郁阶段发生（由抑郁诱发社交隔离行为），则不应被诊断为社交焦虑。社交焦虑障碍和其他焦虑障碍一样，抑郁发作常继发于焦虑障碍。
2、人格障碍：鉴于社交焦虑障碍通常起病于儿童期，持续并贯穿成年期，因此社交焦虑障碍可能类似于人格障碍。分裂样人格障碍很容易分辨，因为这一类个体不希望有社交联系，喜欢孤独的生活方式，相比之下，社交焦虑个体渴望更自在地与周围人相处。社交恐惧的场景和情形越多，恐惧情境越泛化，越有可能共病回避型人格障碍，50 - 90%的社交焦虑障碍患者符合或部分符合回避型人格障碍的诊断标准。社交焦虑障碍和回避型人格障碍的诊断存在高度重叠，因此，换言之，回避型人格障碍可被视为一种严重且持续的社交焦虑障碍形式
3、躯体变形障碍：社交焦虑也可能共病强迫相关障碍，但只有在社交恐惧与回避行为独立于强迫思维和强迫行为而存在时，才能给出社交焦虑的额外诊断。在躯体变形障碍中，患者伴有僵化的信念，即夸大身体或面部瑕疵而自觉长相丑陋畸形，因此社交恐惧与回避行为常常继发于躯体变形障碍;然而证据表明，这两种障碍共病时会加大治疗难度
4、气质类型：害羞是一种常见的人格特质，其本身并不是病理性的。但当个体为自身的害羞而担忧、且害羞显著消极影响社会功能时，则不再处于正常范围内，考虑视为社交焦虑
在气质类型中，有一种被称为行为抑制behavior inhibition（行为抑制性主要是人在陌生环境下，面对陌生人和陌生物体所表现出来的胆怯、退缩、恐惧、紧张、不敢主动接近陌生人和陌生物体的气质特征）--与内向不同。相对于和同龄人玩耍，内向型的儿童更喜欢独处、读书、玩乐高积木；另一方面，行为抑制的儿童渴望社会互动，但问题是社交会带来压力。
一组针对14个月大的婴儿-7.5岁大的儿童跟踪调查，显示气质类型为行为抑制性的婴儿，在青春期和成年早期更易显示出焦虑症状，气质类型为行为抑制（对陌生人和场景表现适应苦难）的儿童更容易发展出社交焦虑障碍。
因此，基于婴幼儿气质类型早期识别，可作为参考因素对社交焦虑的早期识别和及时干预
社交恐惧的循证治疗
在过去的二十年中，一些荟萃分析表明，药物和心理干预都可有效治疗SAD。大多数研究评估了认知行为CBT的功效性，结果发现它可同时用于治疗青少年和成人的社交焦虑障碍。由Acarturk(2009)进行的荟萃分析研究，其中涉及到30项原始文献，共1628名患有社交焦虑障碍的成年被试(979名被试接受治疗“实验组”，649名被试分到了“控制组”)；年龄范围18至65岁。在其中14项比较研究中，心理治疗以一对一形式进行，而另外的15项比较研究中，使用团体心理治疗
上述荟萃分析涉及到的原始文献所采用的心理治疗方法都是认知行为CBT心理治疗。结果与之前的荟萃分析结果一致，认知行为CBT心理治疗可以显著改善社交焦虑症状，随访研究表明 ：针对社交焦虑心理干预的效果具有稳定性，随着时间症状甚至会持续改善
几项荟萃分析调查了心理干预治疗青少年社交焦虑障碍的功效；由Segool和Carlson在2008年主持的荟萃分析研究是相对完整。研究者们比较了针对儿童社交焦虑障碍的两种主要治疗方式的功效：认知行为治疗（CBT）和药物治疗（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，SSRI）。
这项分析研究对14项原始研究中的数据进行了荟萃分析，总计332名患有SAD的被试，年龄在5到19岁之间；其中七项研究中，部分被试接受认知行为CBT治疗时程平均为11.9周，接受SSRI类药物治疗的时间平均持续了11.1周。
结果显示认知行为CBT可显著减少社交焦虑症状，一般性焦虑和由社交焦虑症状导致的社会功能受损；CBT还可显著改善社交焦虑的核心症状（包括社交恐惧，认知偏差，适应不良以及社交退缩）。
此外，就促进适应性功能（包括儿童社交技巧和社交参与度）来说，CBT通过社交训练可提升个体社交能力。总的来说，与CBT相比，研究发现SSRI类药物在减少症状方面更有效，起效更快；但是考虑到青少年的SSRI类药物使用问题以及认知行为CBT心理治疗的优势，临床专业人士推荐为儿童和青少年社交焦虑患者提供CBT心理治疗。
社交恐惧的认知行为病因
由上文可知大量的研究表明，基于认知行为治疗方式可有效处理社交恐惧，下文简要说明基于认知行为的模型讨论社交恐惧的病因，只有充分了解病因并基于病因的干预，才能更有效处理社交焦虑障碍
一、行为原因：社交恐惧障碍的条件性恐惧习得（Mowrer’s two-factor model 二因素理论）
社交恐惧障碍的患者成因与特定恐惧障碍相类似：
a. 早年曾经历过令其难堪的社交经历，对相似情境形成条件反射式的恐惧
b. 通过观察或被教导从而习得社交回避行为和社交焦虑情绪
c. 社交障碍患者的回避行为可以使患者逃离令其恐惧的社交情形减少其焦虑、恐惧情绪，因而逃避行为便被强化下来
详情参考之前文章：
1、社交焦虑常见问题行为：
（1）安全行为使用
由于个体经常性回避社交场合，即使与他人交流时，社交障碍患者经常采取回避行为，这种回避行为也可视为患者的“安全行为”
安全行为被定义为：个体用于回避社交情境（被个体视为威胁性或灾难性的情境）--而实施的一种行为。对于社交焦虑患者来说，他们恐惧的结果一般包括社交中被拒绝、被他人负面评价、或因社交情境引发的难以容忍的负面情绪。
研究显示：安全行为的使用与社交焦虑存在显著正相关虽然安全行为会暂时减轻焦虑情绪，但会导致社交焦虑症状维持与恶化，原因如下：
1、安全行为的使用减少了社交焦虑个体的社交活动，而真实社交活动可以驳斥个体歪曲认知，帮助发展与社交情境有关的适应性信念
2、暴露在令自己恐惧的情境中使用安全行为时，当令自己担心恐惧的情况未发生时，患者会归因为安全行为的使用，而非自己的能力
3、安全行为增加令患者恐惧情形出现的可能性。安全行为的使用，他人可能会将患者的社交回避行为，解读为不尊重他人，容易引发社交对象（在友好度、吸引性以及受喜爱程度等方面）的负面评价。
因此，在社交情境中安全行为的使用会阻碍社交学习机会、以及降低自我效能和社交能力的积极信念，增加消极自我关注以及加剧对未来社交情境的恐惧和回避行为
（2）回避策略：
指减少社交情境参与的行为，常见的行为如：“眼神回避”，“紧紧握住杯子避免与他人握手”；“只说短句子”、“保持安静，防止吸引别人的注意”
（3）错误印象管理策略：
是为了影响他人对自己印象而进行的行为，如：“为避免表现不佳，少说、不说或过度演练日常谈话内容”；“反复在脑海中复述对话”、“在进入社交情境前，花费数小时梳妆打扮”、“穿衣服和化妆来掩盖脸红 ”。
研究表明：使用回避行为的个体在与他人交流期间体验到更高水平的焦虑情绪，未来再次与同样对象进行互动的意向较低。采取错误印象管理患者对未来社交情境表现出更高水平的焦虑。在心境和焦虑症状上，不同亚型的安全行为也表现出差异。回避行为与抑郁症状显著相关，错误印象管理行为与担忧焦虑情绪相关。
总之，研究显示，社交恐惧个体认为安全行为有助于减轻焦虑情绪，以及适应“威胁的”社交情境。但事实与此相反，安全行为的使用会加剧社交焦虑，干扰社交表现，导致消极的自我评价和他人（交往对象）评价。
二、认知因素： 过高的社交标准、消极自我评价、内在关注
社交恐惧障碍患者的认知模式的偏差导致社交焦虑的加重。
过高的社交标准：社交恐惧障碍的患者往往对于他们的行为设定较高的标准，同时对于自己的社交行为持有不合实际的消极信念—例如，社交障碍患者相信如果在说话的过程中出现停顿、脸红等情形，别人会排斥自己。自己应该表现的轻松自如，对答如流，应付自如......
过度自我关注：社交障患者在社交情形中更倾向于关注自己内心体验和自己的社交表现，患者经常倾向于认为他人用负面方式评价自己社交行为，而不是关注他们的谈话对象和谈话内容。过分的关注于自己内心体验又可能导致交流的另一方感到自己不受重视—从而影响他人对社交障碍患者的评价，形成恶性循环。
消极自我评价：此外相当多证据显示，社交障碍患者过分消极负面的评价自己的社交表现，即使他们表现的很不错。同时也倾向认为他人对自己抱有持有负面的印象。
1、社交焦虑常见认知偏差
社交焦虑患者与人交往时，往往抱有极端和非理性的恐惧，这往往与社交焦虑个体的认知有关。
（1）糟糕至极：“社交恐惧患者相信某些社会标准和社会规则是每个人都必须遵守的，所以社交焦虑患者生活在他们自己臆想出的信念中--认为逾越这些无形的社会边界会导致长期灾难性的影响。”
（2）以偏概全：这种无法摆脱的恐惧不仅仅包括收到负面评价--个体更害怕自己被他人视作无能、笨拙、尴尬或迟钝的，基于自身社交某方面的表现对自己进行彻底的否定
（3）读心术：将社交中的中性事件理解成被排斥，例如，经常错误解读生活中发生的微小事件，比如他人移开目光或是去洗手间类似事件，他们会认为这是由于自己社交能力低下而不被他人待见的证明，导致的结果就是社交恐惧患者直接回避这些社交情境（最常见的行为反应）
（4）思维反刍：患有社交焦虑/恐惧的个体往往容易强迫性地反刍自己在社交情境中的表现。例如知道自己将参加聚会或去购物中心会产生数小时的预期焦虑，因为社交焦虑个体担心陌生人可能会认为他们社交迟钝
（5）事后回忆：当社交焦虑个体体验过这些基本的社交情境后，通常会花费数小时甚至几天的时间去分析他们的社交表现并且想象别人会做出怎样的负面评价。事后分析指个体对自己社交活动的一些细节信息反复回忆，主要集中在消极的自我评估和过去社交失败的回忆上，因为“事后分析”认知具有反复性、延时性、侵入性以及几乎都是负面消极的。另外，事后分析会强化消极的自我认知，增加社恐患者未来回避相似社交情境的可能性
（6）情绪化推理：感受不好结果也不好，常常基于自己的主观感受（恐惧，害怕）或躯体反应（脸红、心跳等）预测社交结果，从而造成在社交过程中，对内在情绪和躯体反应过度关注，造成恶性循环
社交恐惧的认知行为治疗
幸福做加法，症状做减法，我知道你不做哪些事会变好
认知重组、想象暴露与正念
由于强迫症和社交恐惧有许多相似之处，一些可以有效治疗强迫症的认知行为疗法也可有效治疗社交恐惧症状。在这些治疗技术中，其中一种最有效的是“认知重构”技术（基于上文提及的认知偏差），即让患者学会质疑负面评价想法的正确性和重要性。
其次，暴露疗法--教会他们如何更轻松地参与到之前导致他们焦虑和回避行为的社交情境。
想象暴露（书写暴露），这种方式需要来访者回忆并书写一些特定的、引发个体焦虑的社交情境的事例，利用这些故事以及书写故事的过程来重建认知，挑战患者的恐惧。当标准的暴露疗法与其他认知行为技术，以及想象暴露结合使用时，可以有效减轻社交焦虑患者反刍思维和事后回忆（关于自我消极的社会评价）的频率和强度，更有效地实现认知矫正。
正念治疗是针对社交恐惧的有效治疗方式之一。基于正念的认知行为治疗的主要目标是学会中立非批判地接受令人不适的心理体验。从正念的角度来看，我们的心理压力很大程度上是因为我们试图去控制和消除消极的想法、感觉、情绪和冲动所带来的不适。换句话说，社交不适并不是问题——试图控制和消除不适才是问题所在。对于那些有社交恐惧的人来说，正念的目标是培养患者更愿意去体验令自己不适的想法、感觉、情绪和冲动，减少安全行为与回避行为。
暴露治疗与操作（治疗经验分享，不得转载）
治疗师需要认真严肃地考虑患者的担忧，并深入的考虑社交焦虑患者想象中的在别人面前看起来愚蠢或可笑的样子。认真倾听患者的恐惧，然后制定治疗方案，令患者一头扎进这些恐惧中（暴露治疗），尽力避免安全行为的使用。
想想当你外出在公共场所时，你能想象发生的最尴尬，最难以忍受、最糟糕的事件。然后学会逐一去面对这些令你恐惧的人，事，物。暴露治疗的原理参考下文：
一般来说，团体治疗中，社交焦虑患者可组成互助小组，做彼此的听众。每个患者的演讲需条理清晰，目的是解决个体最害怕的具体事件：如果他们害怕自己在社交情景下看起来很愚蠢，所以他们只能在陌生的公众面前，花最少的时间来准备并谈论他们知之甚少的话题；如果他们害怕自己演讲时磕巴，紧张，尴尬，大脑一片空白！很好--这就意味着他们不得不故意结巴，或在公众演讲时故意暂停很长一段时间。
这只是第一步。之后，患者需要进入真实的世界。针对每个个体针对性的设计暴露方案，
以下示例来自于之前的真实治疗案例（来访社交恐惧伴BDD躯体变形障碍，注：暴露治疗方案因人而异，基于当事人的恐惧对象和场景针对化设计）：
走进书店，问书店员工，“打扰一下，请问哪里可以买到关于放屁的书籍”；
向在餐馆用餐的人询问他们是否愿意听你的诗歌演讲；
走进星巴克询问店员，星巴克在哪里；走进肯德基询问店员，肯德基在哪里；
走进路易斯威登等奢侈品店，反复试穿衣服，最后拒绝，且不需要道歉--你是顾客，只是突然不想买了；
走进一家购物商场，寻找漂亮的女生或帅气的男生，走上前去问对方要微信，反复多次尝试
暴露治疗的关键不是惊吓患者，而是要让他们仔细思考是什么让他们感到如此恐惧以及他们的恐惧是否被夸大了，通过现实行为检验去挑战和质疑被夸大的恐惧信念。
通常，在社交恐惧暴露后的讨论中，患者会意识到他们为自己的社交行为设定的高标准，过度内在关注和夸大他人消极评判才是问题。
甚至当社交焦虑个体故意在别人面前“出丑”时，人们也通常会比他们想象的更加善良和宽容（例如在星巴克问星巴克在哪里，事后店员的反应是以为我们在玩真心话大冒险，输掉的惩罚；要微信被拒绝，并不是因为自己长相丑陋，而是由于陌生关系的防备心理）；
注意：即使设计的暴露方案“失败了”（陌生人加微信没有成功），治疗依然有效，重要的是患者的假设性预期通过暴露被新的学习覆盖
往日推荐：
相似内容
相关主题
