痛苦耐受技能的意义｜DBT精读

咨询师成长

作者：Circle来源：微信公众号：症状网络 Symptoms Network（ID：symptomsnetwork）【症状网络DBT精读，是为了结合创伤与个体赋能的视角，使DBT的内容更加适用于中文语境中的精神疾病的康复者】本文总共7500字，主要分为以下部分：1.痛苦耐受技能的意义：痛苦耐受技能的目的，痛苦耐受是耐受哪些痛苦，忍受和接纳痛苦的能力之所以成为心理健康的目的2.如何简易判断痛苦耐受技能使用的时机，痛苦耐受技能的补充篇（危机干预，成瘾，解离）3.痛苦耐受技能有哪些（详细内容下一篇）4.痛苦耐受技能精读的讨论：为什么要生存，受虐倾向，死亡的幻想，女性主义疗法的痛苦，CTPSD等延伸阅读：辩证行为疗法科普，DBT四个模块痛苦耐受技能的意义痛苦耐受技能目的让个体可以从当前的危机（高压力环境中）存活下来，而不让事情变糟。大多数危机可以分为几类：（1）人在强烈的痛苦中（可能涉及创伤触发，闪回or 解离）可能想要从事某种破坏性的强烈愿望，按照这些强烈冲动行事会带来不想要的后果（例：成瘾、物质滥用、自毁或冲动暴力），使用痛苦耐受技能为了进入新的路径而在长期减少这些感受。（2）如果你正面临一项重要的任务，无法完成会有严重的后果，你可能遇到太多困难，让我们失去应对困境的能力，情绪崩溃会产生更多危机，然而逃避这些任务会带来更多困难，痛苦耐受技能是为了让我们调节情绪冷静下来，避免产生更多危机，恢复当下处境的察觉能力，采用更多能发挥有效功能的行为（例：还款、重要考试、论文课题、灾难逃生）。（3）有些事情在当下还没有到解决的时机，然而我们想要立刻解决问题的迫切性会让我们很难从事危机以外的事情，急迫感反而会产生更多问题，此时技能是为了增加我们的忍耐能力，转移注意力直到出现问题解决的时机。（等待手术，等资金链补上，等某些审理答复，忍受病痛，等待毕业之后脱离当前环境）。我们具体耐受的“痛苦”主要包含（Zvolensky）：（1）模棱两可；（2）不确定性；（3）病痛等生理不适；（4）对负面情绪；（5）理性行为治疗提到的“挫折忍受力”自尊与成就上的挫折；（6）生理耐力任务；（7）认知忍耐。痛苦耐受技能是短期的危机生存策略，目标是将痛苦稍微减轻，而不是完全抛出自己去体验这些痛苦，以此管理危机和避免破坏行为。时间过去了，你并没有作出让情况变得更糟糕的事情，或是你开始能够在困境中应用其它的技能，使用的技能就起了作用，即使你的感觉没有变好。痛苦耐受技能不能反复使用，一旦痛苦程度稍降低，需要建立更长期的技能，例如情绪调节，接纳现实技能、正念或人际效能技能。忍受和接纳痛苦的能力之所以成为心理健康的目的，主要有两个原因：一，痛苦如果无法完全逃避或移除，“无法接纳事实”本身，会造成更多的苦恼，接纳现实是唯一脱离苦难的道路。痛苦+不接纳→受苦与陷入困境痛苦+接纳→在痛苦中前进的可能性“生命并非充满危机，虽然有些人要一直面对危机，但是生命本身并非全是危机，当我们总是用容易产生危机的态度过生活，会使危机的体验持续存在。”二，至少暂时看到当前正在伴随着我们的痛苦忍受才能尝试改变，否则不断地通过冲动逃避痛苦将阻碍我们改变所需要付出的努力。如何简易判断痛苦耐受技能使用的时机？1.使用“情绪温度计(feelings thermometer)”：0-10分的情绪强度中，大于7分以上使用痛苦耐受技能，7分以下使用情绪调节技能。可以辅助结合身体扫描的全身情绪探索锚定个体化的情绪感受。频繁的高强度情绪中，我们进行每小时的情绪日记的记录。2.我们遇到的情绪不止愤怒，时常是一些强烈的复杂的情绪压力或解离，涉及"Aversive Tension"，“extreme emotional dysregulation”，产生强烈的压力、敌意、违抗、失控以及自伤自杀行为。3.痛苦耐受技能有几个“番外篇”：自杀、解离与成瘾，遇到这些主题，不只是简单使用痛苦耐受技能，需结合相关章节的内容。图片为AI英翻中，出处 www.children.wi.gov 延伸阅读：情绪急救包延伸阅读：压力管理图解指南（推荐收藏）痛苦耐受技能地图包含以下技能STOP技能，ACCEPTS技能，TIP技能，self-soothe技能，IMPROVE技能，pros/cons技能，问题解决技能，全然接纳（radical acceptance）技能*下集的推送将详细解说这些技能精读讨论问题：痛苦耐受与个体目标是否一致为什么生存：如果来访并不想生存，或是没有生存的概念1治疗者反思自身的生存理念2探讨“不生存”的意义，理解来访可能“不想生存”的动机3生存的欲望与生存的需要4打破对死亡的幻想5一个都不能死？6 如果无法想象未来7.线上工作的难点与重要性对技能抵触：痛苦的意义1受虐倾向对于痛苦耐受的意义2“自伤”行为的界定3当追求某些“执念”或是“幻想世界”与痛苦耐受相冲突4女性主义疗法“失权是痛苦的根源”与DBT中的痛苦耐受对技能抵触：如果痛苦是长期的（以CPTSD为例）什么是“好一些”或是“没有更差”的标准？讨论：痛苦耐受技能与个体的目标是否一致我们必须站在当事人的立场，全面理解他们的处境。这包括他们的生活背景、经历、价值体系以及应对方式。只有深入了解了这些，我们才能更准确地判断痛苦耐受技能与个体目标之间的关系，可以参考动机访谈技能。如果痛苦是个体重要的应对方式，拆解这个痛苦可能会面临到被痛苦防御的更多混乱与危险。我们在治疗室有限的时间之中其实没有办法看到个体生活的全貌，个体的生活中往往有某些我们看不到的猛兽一般的困难处境，个体靠着被别人视为问题的方式已经勉强能够达到一个平衡。我们需要充分地理解与肯定这些方式，若是简单地将个体的应对方式而不是个体的处境作为问题，加上个体对于治疗师的信任直接去拆除这些应对方式，背后的猛兽可能让我们经历到前所未有的危机之中。当前个体所处的困难中，若是不去尽力地逃避痛苦，可能真的会“丧命”。治疗者本身也需要反思自己的观念和价值观。我们的既有观念可能会干扰我们站在当事人的立场去理解他们。通过“价值观与优先级清单”，我们可以更清晰地了解个体和治疗者的价值系统，从而更好地判断痛苦耐受技能与个体目标是否一致。这有助于我们制定更合适的治疗方案，帮助个体实现他们的目标。讨论：为什么要生存？如果来访并没有生存的概念，或是不想生存？1治疗者反思自身的生存理念为了了解治疗者的先占观念对来访的影响，应探索我们自身对于生存理念的发展史，如何随着我们的人际关系与年龄变化。我们四周的人有哪些看待“是否生存”的观念，这些观念如何支持我们，如何影响到我们看待来访的方式。有成员认为，我们还要探讨“不生存”。有成员认为人生是自己赋予自己价值与意义的的过程，有成员认为生存的时间是很短暂的，出生前与死亡后都是非生存的状态，生存的特点是其有限性。还有人提到像是Frankel那样在集中营极端的危机之中，会激发人努力生存的动力。大问题：如何看待死亡？2.探讨“不生存”的意义，理解来访可能“不想生存”的动机生命的特点是其有限性，对于部分疾病或者创伤的亲历者个体，无论生命是否具有有限性，生命本身共存的痛苦是无止境地，不活着是为了让自己过得更好。很多忍受病痛的人，尤其是老年人 ，有结束痛苦的意愿，完全没有对未来的向往，而他们的行为往往为了结束痛苦。延伸阅读：和数百个不想活下去的人谈谈之后3.生存的欲望与生存的需要过去是什么支撑人们继续活着？往往与我们对于未来的期待+活着的惯性。人们常常对于生存并没有理性地思考，只有为了活着而活着。在某些特殊情况下，生存的欲望和生存的需要可能会发生冲突。例如，在面临严重的疾病或痛苦时，人们可能会因为生存需要的无法满足而失去生存的欲望；或者，在某些极端情况下，人们可能会因为对生存的绝望而放弃对生存需要的追求。在这些情况下，我们需要更深入地理解和关注人的情感和精神层面，帮助他们在面对困境时找到支撑性的生活意义和动力。关于将自身“病理化”的部分分裂出去之后默认“人性”的部分无条件地有活下去的需要而去对抗病理化在痛苦耐受的意义（例如对于抑郁症个体而言，强调“我想活下去”+“抑郁症疾病让我痛苦”+“我要治愈抑郁症活下去”，借此让自己克服想死的念头），这是一个复杂的问题。疾病或病理状态往往会对人的生存欲望和需要产生影响。因此，我们不能简单地将生存的欲望和生存的需要归结为病理化与非病理化的对立。相反，我们应该看到它们之间的复杂互动和相互影响，并在理解和尊重个体的基础上，提供适当的支持和帮助，使他们在面对困境时能够找到生存的意义和价值。4.打破对死亡的幻想延伸阅读：“向死而生”的想死幻想（suicide fantacy）我们并不是反对个体死亡，而是考虑到个体在当下可能处在除了死亡之外无法生存下去的方法。开拓除了死亡之外其它逃脱的办法，在积极的视角去看待死亡；探索有什么东西让我们甘愿忍受这个痛苦去活着；探索个体过去的经验对于未来积极的意义，例如个体在极限运动中受伤，以后没有办法再进行极限运动了，非常痛苦，可以引导让人把曾经的经验转移到教授别人以及避免别人受伤的教练事业上。5.一个都不能死？是什么人会需要被我们干预，是否我们要阻止所有人寻死？在不同的时代与不同的社会中，死亡被赋予截然不同的意义，例如战争、祭司与社会道德的维持等。延伸阅读：死亡、战争与献祭与此同时，我们也可以从不消极悲观地，也不咄咄逼人地视角，更全面地看待我们社会中死亡的理念如何被建构，以及救助在社会中的意义。延伸阅读：从《要命还是要灵魂》跨文化视角反思与难治性抑郁的工作我们当前的社会中，“见死不救”、“鼓励死亡”或是“在个体受到精神症状的影响之下的死亡”，四周人会得到道德与法律的谴责。延伸阅读：精神心理从业者需警惕的常见风险与赔偿临床工作不是强迫所有人生存，而是平衡来求助的人的目标。工作者面临抉择，一，在当事人未受精神症状的支配并且能确保当事人不会立即出现冲动的寻死行为的前提下，去接纳当事人，安全地探索个体的死亡，以及让人去了解个体对死亡的意图与理念，让个体死亡的意义更完整，尊重个体让周围人充分哀悼，让四周人减少创伤性哀伤的风险。二、若是当事人正在受到明显的精神症状的支配，或是涉及当事人还没有办法处理的严重创伤所激发的风险，探索死亡像是一场大概率会输的豪赌，不可贸然押注，当事人仍然寻死，那么可能会面临法律风险。自杀干预的目标如其命名的意义，是让别人一定要活着，在当前的工作中，我们主要面对几种可能，一种是当事人自身求助，一种是四周人替想自杀的当事人求助，但是，当事人没有求生的意愿，或是当事人的寻死行为与四周人有明显的冲突。在前者，整体来说工作较顺利，当事人有一定的求生动机，与此同时，仍然会遇到一些当事人与工作理念不符的地方，例如当事人渴望的理想化的爱与拯救与临床工作相冲突；有时当事人仅仅是在与四周人告别；有时我们要面对地不是当事人寻死本身，而是四周人与当事人冲突结构的张力（挑战：干预苏格拉底之死）。6. 如果无法想象未来在痛苦中，如果个体拥有对于未来的期望往往是生存下去的关键；有时自杀不是达成目的的方式，也不是没有未来，而是避免想象的未来发生。如果无法想象未来怎么样要怎么办？可以带个体去想象，但是这要对对方的处境有比较大的了解。可能需要漫长的时间，在信任和咨询师对个体充分了解的基础上，咨询师才可能慢慢勾勒出符合个体真实期待的想象，再经过磨合和讨论后，个体逐渐能够代入。7.线上工作的难点与重要性很多人不会寻找咨询师，或因为某些执念和创伤没法去社交，线下切断所有能联系的人完全没有社交，害怕与外界接触，没法出门，没法面对面交流，害怕被人看见，不愿泄露自身位置，很难适应固定预约的时间，只有在自己最有表达欲的时候立刻想找人，不信任任何线下机构，没有钱，或是神经多样性的视角考虑到许多人面对面交流并不是有效的交流方式。所以，线上更有机会遇到复杂创伤困难的来访，同时他们所在环境中的其它人也是经历创伤的人，很难提供有效的支持。但是，对于临床工作者来说，一旦线上遇到困难的来访，可能会缺乏成就感，没有那种在线下能够让来访来到疗愈环境中面对面交流的熟悉感，进一步放弃线上咨询，或是大幅提高线上咨询的门槛。线上干预对于助人而言意义是重大的，我们应一起呼吁应完善保护临床工作者线上工作的法律保障。延伸阅读：以复杂创伤视角重构临床实践对技能的抵触：痛苦的意义相当一部分个体在一开始并不会以“痛苦”的框架去认识到当前的处境，尽管在他人看来痛苦确实存在，因此直接提到“痛苦”这个词或是这个技术会令人感觉到抵触。不同的人设说出这一观点具有不同的意义，提出概念的同时要讨论自身的象征意义，与当事人的移情反移情。1.受虐倾向对于痛苦耐受的意义相当一部分成员对于痛苦的态度被旁人观察出有“受虐倾向”，个体与四周人对痛苦的阐释有较大差距（延伸阅读：自我挫败受虐型人格及治疗，例如有“受虐倾向”的人一直在做的事情在“别人”看来是追寻痛苦并需要痛苦，个体的需求与“减轻旁人理解的痛苦”不一致），容易出现四周人“看不下去”，但是个体对于四周人的“干预”有抵触抵触。第一，在不相关的人看来的“受虐倾向”，往往是在严峻的虐待与打压的环境中生长起来的人有效的生存方式，但是四周的人往往难以想象个体的困境，只看到个体自我挫败的应对。第二，痛苦在有些人会体验为让自己更好的感受，吃得苦中苦方为人上人，或是让自己活在痛苦之中，在痛苦之中去感受我活着。第三，有一部分的自伤行为目的是为了解决此时此刻的情绪或是减少创伤闪回、解离或死亡的意念，避免更糟糕的处境发生。2.“自伤”行为的界定延伸阅读：大部分「自伤」的孩子不是想死，而是想活我们讨论自伤时，可能会遇到一些挑战，自伤的界定：（1）在社会效应上被理解为自伤（被四周人感知为自伤，因此产生相关的应对，但是个体不一定以自伤为目的，甚至是以生存为目的，例如划手可能是为了缓解当下的情绪）；（2）在科学上明显影响健康的行为（可能更接近于直观的理解，但是长时间待在室内导致近视，长时间低头导致颈椎病，抽烟喝酒，在危险环境中工作均会影响健康）；（3）或是个体有自伤的意念，但是行为不一定影响到健康。可能是为了自我掌控的控制感，或是将向外攻击的冲动转为向内攻击，或是快速解决的巨大压力，消化破坏的强烈欲望，或是正在面临一项重要的需求，需要立即解决才能度过危机。目前对于自伤的认知以第一种为主，第三种可能很隐蔽，例如过度运动，节食，过度工作与学习，熬夜，较少被认定为自伤。3.当追求某些“执念”或是“幻想世界”与痛苦耐受相冲突有部分人有强烈的执念认为除了某些东西之外，其它东西与生命都不重要了。（例如个体追求某些理念、自身的存在方式、坚持某些仇恨、死亡本身作为幻想世界或是某些成就）当个体创伤越多，个体的视角可能就会越集中在某个点上，感知到的很多路都走不通，（可能有点自体心理学里理想化幻想的痕迹“向死而生”的幻想（fantacy））个体可能会固着在一个过去曾经有的支撑物让自己活着，可能会显得很扭曲和奇怪，直到这个支撑物崩塌后不再能支撑自己的生存危机。当个体自己自身还没有足够力量+四周环境严峻，个体可能通过对自己自虐的方式去获得控制感，如果个体持续处在一个让人产生很多死亡意图的环境中，每一次来自他人的帮助都是很虚弱和短暂。四周人要帮助尽可能放在让个体脱离那个环境（例如被家暴、被校园霸凌、职场霸凌），但是这是咨询师的局限，要发展社工系统。我们面对这样的系统时，我们有一些常见的困境可以诉诸法律；如果当事人的养育者有未经治疗的精神疾病，可以借由《精神卫生法》进行强制治疗；如果当事人的痛苦与未经治疗的精神疾病有关，在之中也包含了家人如果有病不让去治疗属于虐待情节。遭遇家庭暴力怎么办？附最高法新规六大问答4.女性主义疗法“失权是痛苦的根源”与DBT中的痛苦耐受延伸阅读：失权是痛苦的根源-女性主义疗法概况女性主义疗法中提到的痛苦倾向于长期的困境，而与个体强烈痛苦的危机在含义上有所差异，但是也有重叠，在女性主义疗法看来，在社会的层面强化自身的权力，辩证主义疗法强调个体在痛苦中前进的可能性。对技能的抵触：如果痛苦是长期的（以CPTSD为例）如果痛苦是长期的，以复杂型创伤后应激障碍（CPTSD）为例，情况会显得尤为复杂和棘手。CPTSD是一种长期、持续的创伤反应，常常源于长期的虐待、忽视或其他形式的创伤性经历。这种痛苦不是短暂的、可以迅速解决的问题，个体在前来求助时，可能仍存在社会逆境，孤立，经济困难，暴力环境，物质滥用，严重的躯体疾病，还伴随着迁延的创伤闪回，解离和精神症状。在应对这种长期痛苦的过程中，个体可能会出现解离的症状。解离可能是人在创伤下存活的一种方式，但本身也是危机。个体可能经常处于一种高度解离的状态，表现出古怪的执念、冲动和分离性障碍的行为。他们可能会无法控制自己的行为，比如自伤自杀、暴力、成瘾等等。这种解离状态还可能导致社会孤立与人际关系的困难。此外，个体在应对痛苦时还可能容易继发医疗创伤。由于长期的痛苦和症状，个体可能频繁就医，但治疗效果不佳，甚至可能出现副作用和后遗症，甚至在医疗环境中被误解和污名化。这种医疗创伤进一步加剧了个体的痛苦感，使其对医疗实践产生理想化或失望的情绪。在应对CPTSD等长期痛苦时，我们需要认识到个体的痛苦是真实且深刻的。我们不能以自己的任何痛苦去预设地说教，也不能简单地强调“痛苦是人生的一部分，无法完全逃避或移除”。我们需要以一种耐心、接纳并不评判的态度来对待这些个体，帮助他们寻找适合自己的应对方式，减轻痛苦并提高生活质量。同时，我们也需要关注到个体所处的环境和结构性因素。在个体没有足够的力量去面对和解决自己的问题时，我们不应该过于强调结构性因素，以免让个体感受到谴责。相反，我们应该尝试提供支持和帮助，让个体在逐渐松解整个结构的过程中，减少代偿行为，避免陷入更深的痛苦之中。讨论：什么是“好一些”或是“没有更糟”“什么是好的标准？”这个问题并没有一个固定的答案，因为它取决于具体情境、个体差异和文化背景等多种因素。尤其是在与当事人处于不同世界的情况下，我们需要更加谨慎和尊重地与他们共同探讨和定义“更糟与更好”。在个体的处境非常严峻时，某些看似有害的行为可能已经是他们最经济的代偿。这些行为可能是他们在努力应对困境、减轻痛苦或寻求平衡的方式。如果我们不了解他们的具体情况和感受，就轻易地评判这些行为的好坏，可能会给他们带来更大的伤害。例如家暴受害者使用威胁自杀的方式来平衡暴力，物质滥用来缓解症状与创伤激发。我们在干预时也同时要肯定问题行为的功能，有时问题行为也会带来好处，但是很少，例如创伤闪回在大部分情况下只有坏处，但是部分个体在这个状态下创作出深入人心的作品。下集待续：痛苦耐受技能详解→_→点击加入DBT精读编辑&读书会讨论：blingbling、yu zhang、大新、熊熊、Circle、evak整理：Circle作者简介：Circle，精神病与精神卫生学博士。博士期间研究抗抑郁药治疗抑郁症，毕业之后则更着重于心理咨询与人格障碍作为各种精神症状的基础，报了数不清的心理咨询培训班，在康复的视角看待精神疾病的跨学科治疗。non-binary，从初中开始就是心理学民科，2012年开始正式参与到心理咨询课程。对一切抱有好奇，永远在学习的路上。本文转载自微信公众号：症状网络 Symptoms Network（ID：symptomsnetwork），精神卫生共学读书、精神疾病友善从业者互动社区。