厌学/拒学行为原因分析与干预｜school refusal
厌学/拒学行为（school refusal）定义指儿童或青少年拒绝上学或拒绝一整天留在学校，包括部分缺课和全天缺课。
拒学/厌学应满足下列标准：
(a)儿童以及青少年不愿上学或拒绝上学，往往导致长时间缺课
(b)除了在学校之外，儿童以及青少年总是呆在家中，父母也通常意识到了这一点
(c) 去学校往往会引起他们的痛苦情绪体验（如，躯体症状、焦虑以及抑郁心境）
(d)当父母尝试送他们上学，他们会表现出抗拒行为，但不会出现反社会行为
(e) 父母总是试图确保子女的上学或出勤率
拒学症的核心症状是难以正常上学(标准1)和内化症状(标准3)。内化症状也可能以焦虑或抑郁症状形式（低于或高于临床阈值）存在。
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厌学/拒学的持续影响
治疗经验表明，疫情在家网课之后，部分学生重新返校之后出现暂时性的适应困难。
厌学/拒学行为可能与长期的社会心理适应困难有关。这类儿童难以在学业上优于同龄人或顺利适应社会，成年后可能会更容易出现严重的心理问题，难以更好的融入社会。
未曾接受过治疗的厌学/拒学儿童和青少年通常存在持续的心理和社会适应问题，接受治疗的50%均被诊断出患有焦虑障碍、抑郁障碍或二者兼而有之 。
厌学/拒学儿童和青少年在不进行治疗的情况下症状会一直延续，在10年的跟踪调查中，使用了问卷针对目标群体的青少年和他们的父母填写的问卷，并对他们的父母进行电话访谈。结果表明这一群体中，30%的人有精神障碍，20%符合焦虑抑郁障碍的诊断标准 。
因此，针对厌学/拒学儿童和青少年的早期干预十分必要，十分必要，十分必要。
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厌学/拒学原因
厌学/拒学原因多样，下文在基于文献梳理的基础上分析原因以及提出干预策略：
1、缺勤
早期的厌学/拒学一个明显迹象就是缺勤，以多种形式表现：上学迟到（如，在家中与父母就上学发生冲突），在上学日间离校返家（如，午间吃饭休息时）以及全天缺课，缺勤并不是唯一的厌学/拒学早期迹象，但确实是一个重要的早期风险因素 ，后期成功的干预也是逐步提升孩子的出勤率。
2、焦虑和抑郁
焦虑障碍与早期的厌学/拒学显著相关。这些儿童和青少年显示出不同程度的担忧，即害怕去学校(36%)，担心对父母造成伤害(18%)以及担心上学后家中会发生糟糕的事(17%)。
其中，与抑郁的相关十分显著，14%的儿童和青少年符合抑郁障碍，症状有难以入睡或维持睡眠(32%) 以及易疲劳(12%) 。分离焦虑和社交焦虑也是常见的造成儿童和青少年据学和厌学的因素之一。
学校焦虑的主要表现之一是回避。
因此，当学生在校时，老师应注意学生的某些行为，如课上拒绝回答问题、频繁去校医院、经常要求在家接受辅导，以及学生提早离校回家的行为；父母也因注意孩子是否会因要上学而发脾气。
其他症状有：过度寻求确认和与父母分开后哭闹不止。社交焦虑相关行为包括：课上不主动发言和避免与同龄人交往。抑郁特征有：悲伤，对朋友交往失去兴趣，以及难以进入学习状态，以及言语中明显透露出的无价值感(如“没有人愿意和我交朋友”)。
因此评估儿童青少年的情绪问题并针对儿童的焦虑抑郁情绪的干预是必要且有针对性的。
3、躯体化症状
儿童和青少年可能会在返校前向父母提出身体不适(即躯体症状；如返校前一晚，准备去上学时，学校路上)；躯体症状与早期的厌学/拒学行为显著相关 ，父母报告显示，相比于上学意愿高的焦虑学生，上学意愿低的焦虑学生显示出更严重的躯体问题。
因此，躯体问题合并焦虑可以更好地预测早期的厌学/拒学行为。有时，儿童和青少年确实体验到低水平的躯体症状，但有时为了待在家里，这些躯体化症状可能被夸大了；
当识别出躯体症状时，学生可以先前往医疗机构进行身体检查以排除生理疾病的可能性。如果儿童经常用低级或未经证实的疾病为缺勤找理由，家长需要对这一行为的动机产生怀疑，在某些情况下，不排除儿童青少年会捏造虚假的躯体症状为逃避行为合理化。
这些需要具体的行为功能分析，评估儿童的行为动机
4、升学过渡期
通常而言，在小升初，分班，学生需要从熟悉的班集体转换到相对陌生班级或面临新的课业压力等，容易出现适应不良。
某些青少年从儿童期过渡到青少年的同时，难以顺利从小学过渡到中学。事实上，澳洲的一项研究表明中学的前两年是出现厌学/拒学的高峰期。
导致厌学/拒学风险上升原因有：迁居或转学(如，从一所小学转到另一所小学)；更换老师或班级；新学年开始；长假后返校或因病长时间缺课；学校好朋友的离去或关系的破裂；父母分居或离婚导致与家人分开，这些生活中的变化发生在儿童青少年易感性较高时期，加剧了适应困难。
5、消极思维 、低自我效能和问题解决能力有限
拒学儿童和青少年相较于正常群体学生存在更明显的认知偏差 ，事后反刍（post event processing）在维持社交焦虑障碍中起着重要作用，非适应性认知（如，反刍，非黑即白，读心术，以偏概全，揽责上身，过度概括化等）在抑郁障碍发展过程中扮演着重要角色。
此外，拒学儿童和青少年在应对学校相关情境时表现出低自我效能感。
所以，自我效能感的增强可以提高拒学儿童和青少年的学校出勤率，一项基于认知行为疗法针对拒学个体的研究表明：治疗后，CBT能够提高学校出勤率并降低上学恐惧感，其中自我效能感在CBT治疗拒学的结果中起到部分中介作用。 这表明，提升个体的自我效能感可能有助于学生在以后面对困难情境时仍能按时上学。
缺乏对现实问题的有效解决能力，也是造成儿童和青少年拒学厌学的因素之一，他们缺少解决问题的有效方法，并对问题的解决持消极悲观的态度，认为问题难以解决 ，而且当问题出现时，他们更倾向于回避或依赖他人而不是面对问题 。
存在消极问题导向(如，什么办法都没有用)和缺乏处理问题技能(如，阐明问题、头脑风暴出解决方案、评估解决方案、选择和实施解决方案)的儿童和青少年在学校遇到困难或问题时，尤其容易诱发拒学厌学，因此无法有效处理压力，缺乏有效问题解决技能是造成儿童和青少年拒学厌学的因素之一。
6、师生关系问题
Havik 等(2014)的一项定性研究显示，大多数拒学厌学的学生父母报告，子女的拒学行为与缺乏教师支持，有效的课堂管理以及对教师的恐惧有关。如缺乏支持性体验(如，被怀疑、缺少有效支持、被指责和惩罚)。此外，教师和其他专业人士也表示，学生与教师间的冲突与拒学厌学行为有关。
拒学厌学的儿童和青少年存在情绪调节困难、消极思维、低自我效能感、有限问题解决能力，在面对师生关系冲突时，拒学厌学行为会相应增加。
7、霸凌、社交孤立以及孤独
拒学厌学的儿童和青少年报告有长时间的受霸凌史，1/3的转介治疗案例均存在与同龄人发生冲突的经历，1/3的父母报告子女有被霸凌和受害体验 ，被校园霸凌和同伴关系冲突与学校缺勤相关。即使在控制情绪稳定性变量后，欺凌与学校缺勤间也存在强烈相关。
除了霸凌之外，拒学厌学的儿童和青少年表示自己几乎没有朋友，在学校里或学校外均体验到社交孤立。相对于正常群体的学生，拒学厌学的儿童和青少年在同龄人面前存在社交回避，更难以交到朋友。
当欺负行为发生时，需要通过与青少年、同龄人、家长、学校人员的沟通来评估其性质和对青少年的影响，及时报告，采取必要的措施减少霸凌行为带来的消极影响。
8、学业困难
针对全美一项有关旷课的调查显示，学业成绩较差是已经被验证的旷课风险因素。
对抑郁厌学青少年住院患者的评估显示，相对于精神病学对照组被试，他们有更严重的语言障碍和学习障碍。由语言和学习困难造成的学习成绩下降和学业挫折导致了某些学生拒学或厌学。
学业困难被视为是拒学或厌学的主要压力源之一，发生在31%的儿童和青少年中。Prabhuswamy及其同事(2007)报告，15%的拒学或厌学儿童和青少年存在学习障碍，并且他们的学习障碍会诱发焦虑和抑郁症状。此外，学习困难引起的情绪痛苦也会导致拒学或厌学 。
9、父母精神病史
拒学或厌学儿童和青少年的父母因精神健康问题接受治疗的几率要高于旷课逃学和没有上学问题的青少年家长，父母更频繁的接受焦虑障碍治疗，其中，母亲和父亲患有焦虑障碍的概率分别为78%和54% 。与正常群体的父母相比，拒学或厌学儿童和青少年的父母的焦虑和抑郁患病率更高。
有关父母精神病理学影响子女拒学或厌学行为的议题一直争议较大。一种说法是，父母精神健康问题导致对子女的支持性降低，从而增大了管理拒学或厌学的难度 (Heyne, 2006)。
焦虑或抑郁的父母可能更不太擅长应对这些症状。父母的精神疾病史与新发拒学或厌学行为间可能存在一种更为间接的关系，即父母将易感性通过生物学或抚养方式的过程传递给了子女；当出现上学困难情况时，他们更容易受到情绪困扰。
10、父母过度保护
当儿童和青少年在与主要抚养人分离时出现过度焦虑时，此时需考虑拒学或厌学行为与父母过度保护之间的关系。校内亲子互动往往可以体现出这一点，如父母送子女到学校时，子女的分离焦虑行为，或在与老师见面时，总是家长替子女回答问题。在家庭与学校间的交流中也能观察出过度保护现象。
Kameguchi和Murphy-Shigematsu(2001)发现，日本拒学或厌学学生的母亲总是对孩子过度保护、过度参与及过度干涉孩子的生活 。英国的一项研究也报告出母子关系的过度介入。拒学或厌学最严重的学生通常来自于不重视户外活动的家庭，这可能导致子女缺乏独立性。
凭直觉推测，这些研究提到的父母过度保护可能导致了儿童和青少年难以与母亲分开，或难以脱离舒适的家庭环境，从而使他们更难在学校正常接受教育和学习。
然而，有些研究结果不一致，Egger等发现，在轻度或新发拒学或厌学、逃学和正常群体的学生之间，父母过度保护水平并无显著差异 ，因此具体干预时仍需要对个体的行为进行适当的行为评估。
具体评估时，可以参考下图中的给出的维度，具体分析。
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干预
干预
当前最佳的临床实践指导干预需要基于厌学/拒学行为的功能分析结果，选择以儿童为中心、以父母为中心、或家庭治疗为中心的个性化治疗方案，适当选择如暴露治疗、心理健康知识教育、认知重建、家长一致性管理策略（其他家长管理策略）或其他所需的CBT干预技术。
建议使用个性化认知行为治疗CBT解决共病厌学/拒学行为的儿童和青少年的其他心理障碍，如抑郁，社交回避，分离焦虑等。
针对厌学/拒学行为以及共病焦虑障碍的认知行为CBT干预手段涉及：逐级暴露于恐惧情境（其中可能包括想象暴露，现场暴露：暴露于与学校的相关刺激中，暴露于社交互动下；内感性暴露：暴露于恐惧的内部躯体感觉）是所有厌学/拒学行为儿童治疗的中心环节。家长在针对儿童回避行为管理方面的培训也紧紧围绕这一主题，配合治疗师的工作。
治疗次数与治疗频率也需引起治疗师注意。Foa、Jameson、Turner和Payne的研究表明更频繁（如每日）的暴露练习比每周1-2次的认知治疗更有效 (see Craskeet al., 2008)。更密集的认知行为治疗安排可能会产生更多的实际效益，如更有效的处理由于缺课造成的系列问题（如，学业落后，负面情绪以及更多的回避行为） 。
临床观察和一些列控制研究(Layne et al,2003)提出了数项影响厌学/拒学行为有效干预效果的因素：
1、家庭成员的敌意
2、较低的治疗参与率、较低的治疗动机和意愿
3、儿童或父母患有抑郁等心理障碍
4、父母婚姻冲突
5、长期拒学行为、较低（或无）的学校出勤率
6、共病其他心理障碍：社交焦虑、抑郁、品行障碍等
研究强调治疗方案的灵活性，而不是严格遵守固定方案，治疗师可以根据需要选择特定认知行为CBT干预措施
然而需要注意的是，在经历一到两个月的寒暑假后青少年拒绝上学行为的风险仍然很高，解决上述潜在问题的一个办法是尽量在放假期间模拟学习环境，在假期参加兴趣辅导培训项目。此外，假期定期随访，增加治疗时间和随访治疗强度，也能有助于维持治疗效果。
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