壹心理咨询师之家 | 休学&焦虑案例示范，三步制定CBT咨询方案
本文郭召良讲解 CBT 方案设计三步骤：划分咨询阶段、设定阶段目标、规划会谈议程，结合高一休学、职场社交焦虑案例示范实操，强调把握咨询全局，兼顾改变与接纳。
CBT咨询有一个特点，叫“聚焦问题、目标导向”。
它跟西医比较像，要对症治疗：你发烧就得退烧，你有炎症就得消炎，你有咳嗽就得止咳。它首先得知道：你到底有啥问题？知道这个问题以后，有问题就得解决问题，所以我们就有一个目标。
有了咨询目标以后，接下来怎么办？这个问题怎么弄？今天我就跟大家讲清楚：
CBT咨询到底是怎么走过来的，咨询师怎么把目标变成可以执行的咨询方案和咨询计划。
一、CBT咨询为什么
一定要有方案和计划
（一）聚焦问题、目标导向：问题和目标是一一对应的
1. 问题是“此岸”，目标是“彼岸”
我们提目标的时候，就是针对问题来的。问题跟目标是一一对应的关系。哲学上经常讲一个词，叫“此岸”和“彼岸”。你存在的问题，就是此岸；你实现的目标，就是彼岸。
问题清单清楚了，目标也清楚了，就是此岸也知道了，彼岸也知道了。
第二个问题就来了：我们怎么从问题到目标，怎么从此岸到彼岸？这样的一个过程，我们是怎么经历的，怎么去实现的？
为了更好地实现咨询目标，对不同的心理问题，CBT通常有可供参考的咨询方案和计划。所以，这也是CBT对初学者比较友好的地方。
2. 不同的问题，有不同的目标和咨询方案
认知行为疗法常常会根据问题不同，区分不同的问题类型，然后针对不同的问题类型，有不同的咨询方案。
CBT和其他疗法不同的地方，就是它区分问题是什么，然后不同的问题有不同的目标，有不同的咨询方案。比如说，你有社交焦虑，你有休学厌学，你有强迫，你有恐怖，你有婚姻问题，它都会有方案。
很多疗法强调随机应变。以前做心理咨询的时候，你会发现，有人觉得这个人的问题大概要二十次、三十次会谈才能好，可是到底这二三十次怎么咨询、怎么走过来？
很多人的反应就是：“谁知道他明天来跟我聊啥，后天跟我聊啥，下次聊啥，反正他聊啥我就聊啥。”这就是缺少方案和计划。
（二）咨询方案有两个重要好处
咨询方案这件事情，在CBT里边非常重要。第一个好处，是对新手来讲很友好；第二个好处，就是咨询质量有保障。
1. 对新手咨询师很友好
有咨询方案，对我们新学的人来说，就不是摸着石头过河。你大概知道目标是什么，要经过哪些阶段，每个阶段要做哪些工作。
我们经常讲，CBT咨询可以让一个本科生做到一个博士生的水平。也就是说，一个普通大夫也可以做到一个专家的水平，因为大家都照这个方案去做。
你在医院看感冒发烧，一个主任医师跟一个新手大夫，如果都有治疗指南和方案，他做出来的质量就可以得到保障。
2. 咨询质量有保障
当你把事情想得清楚、说得明白的时候，大概要做多少次，你心里就有数了。来访者在首次会谈后可能会问：“我这个要做多久啊？大概是怎样一个历程啊？”你可以告诉他阶段是什么，阶段的目标是什么，基本上怎么治。
CBT的首次会谈，并不是要具体给对方上手段、用技术、见效果。
首次会谈的结果，是告诉来访者：这个问题能治；如果你真的想知道怎么治、要多久，我可以告诉你大概的阶段、目标和历程。
二、设计CBT咨询方案的三个步骤
（一）第一步：划分咨询阶段
我们要划分咨询阶段，大概分几个时期。
比如说我们要从北京到广州，要经过几段。我们先到石家庄，然后到郑州、武汉、长沙，最后到广州。分了几个段，就知道现在在干嘛。
CBT有个特点，就是知行合一。做了认知改变，就要做行为改变。行为是针对情境来的，因此我们在划分阶段的时候，要看问题发生在哪个情境，来访者现在能够在哪个情境里实践和实施。
如果当前还没有那个问题情境，你跟他讨论了，他也没法做。
阶段不是人为切割出来的，而是根据问题情境和行为实践来划分的。
（二）第二步：明确每个阶段的目标
阶段目标不是笼统地说“探索自己”“让自己快乐起来”，而是要对应来访者具体的问题。
如果来访者的问题是夫妻关系、原生家庭关系、职场和职业问题，咨询目标就要把这些问题覆盖进去。
目标涵盖了来访者的诉求，甚至超过他自己想象的部分，来访者会感到“超值”，也就更加愿意把咨询走下去。
从CBT来说，咨询目标不能太笼统。到底要帮到他什么？要改善什么关系，降低什么情绪，恢复什么功能，完成什么任务，减少什么回避，都要说清楚。
比如社交焦虑，不只是“希望我不焦虑”，而是降低社交场景中的焦虑，能够完成发言、询问、讨论问题等具体社交任务，不回避见领导、见女友父母这些场景，甚至能够主动参与，化被动为主动。
（三）第三步：规划会谈议程
说清楚阶段目标以后，第三步就是：这个阶段到底要干哪些，有些什么活。
有咨询师问，我刚开始接个案，在咨询中总感觉被来访牵着走，咨询没有方向，经常很迷茫。为什么会被来访者牵着走？就是因为你并不知道这条路要怎么走。
你可以说：“这个话题我们待会儿再说，好不好？我们先把这个问题聊了。”
全局就是你要聊哪些话题，这是规定动作。细节当然可以讨论，但你要知道主旋律是什么。主旋律清楚，咨询就有方向。
三、案例一：
高一休学学生的CBT咨询方案
（一）第一步：划分“在家阶段”和“在学校阶段”
休学的孩子要复学，我们通常把咨询分为在家的阶段和在学校的阶段。
孩子没有复学之前，他是在家里。你在家里跟他讨论学校的事情，他没法去实践和实施。因为CBT强调知行合一，认知改变以后要做行为改变，而行为是针对情境来的。
因此，当来访者在家的情况下，我们就讨论家庭里的问题；当来访者回到学校以后，我们就讨论学校里的问题。
家庭情境中，他可能有情绪低落、注意力难以集中、头痛，回避跟父母交流，跟母亲关系紧张，跟父亲沟通减少，跟弟弟关系疏远，回避社交等问题。
在学校阶段，我们要解决的是学习压力大、学习效率低，以及作业、考试、人际关系等问题。比如融不进新集体，没有知心朋友，对老师感到失落，觉得老师不重视自己。
我们不要觉得，经过咨询，孩子回去上学了，咨询就结束了。
他万一回去待一周两周，然后回来了，怎么办？所以你要劝人回到学校，还要让他待得住、留得下来。
休学孩子复学的咨询，分为在家阶段和在学校阶段。在家阶段有家的问题，在学校阶段有学校的问题，我们按照情境把问题分开。
（二）第二步：明确两个阶段的咨询目标
1. 在家阶段：情绪、生活、学习、社交和家庭关系
在家阶段第一个任务其实就是情绪管理，让他的抑郁情绪和焦虑情绪好转。
这里会处理到情绪低落、易怒、哭泣、头痛、胃痛、睡眠困难、多梦、早醒、注意力难以集中、走神等问题。基本上，这些都与抑郁和焦虑有关。如果抑郁和焦虑改善了，这些症状也能得到相应程度的改善。
第二，孩子在家里要恢复日常生活作息，比如起床、睡觉，这就是“饮食有节，起居有常”。同时恢复日常学习，慢慢增强学习时间，把更多时间用在学习上。
第三，要恢复一些社交活动，比如跟同学联系、跟老师联系、跟其他人重新建立互动。
第四，要改善跟父母的关系，缓解跟父母的矛盾。需要的时候，父母两头开展工作，会更好一些。
2. 在学校阶段：先恢复功能，再追求成绩
回到学校以后，首先要恢复正常上学。
第一步，可以先做到每周上四天，允许请一天假，以后逐步全天参加学习。
第二是学业问题。首先不是考得好不好，而是学习任务能不能完成，能不能听课、做作业、参加考试。先做到这一点。
第三才是尝试让自己变得更好，改进学习方法，提高学习效率，让学习成绩进步。
第四是改善同学关系，结交几个亲近的朋友。
第五是主动跟老师互动，拉近跟老师的心理距离。
（三）第三步：把阶段目标落实为会谈议程
1. 在家阶段先做情绪管理和行为激活
在家阶段，第一个议程就是情绪管理。根据描述，来访者抑郁居多，所以首先要对抑郁情绪进行干预。
抑郁情绪在CBT里用“行为激活”干预。也就是心情不好你就不想动，那你动起来，心情就好了。我们会安排一些活动，让他的情绪得以改善。
比如学习这些事可以先不用考虑。你可以跟同学聊一聊，跟人聊一聊，干点家务，做点别的，心情就可能好一些。恢复社交活动，本身也可以作为抑郁情绪管理的组成部分。跟人聊天、交往，运动锻炼，做一些活动，都可以改善抑郁情绪。
抑郁情绪的改善，根据经验至少需要一到两个月。如果前期情况比较糟糕，可以一周安排两次会谈，这个话题可能需要八次左右的会谈。
2. 亲子关系、学习活动和复学准备交叉推进
跟父母的关系，是来访者需要讨论的一个话题。涉及跟父母之间的矛盾，如果从家庭治疗的思想来讲，家长也可以参与咨询会谈，通过咨询师协商亲子之间的矛盾冲突。
两边同时改，可能会更好、更方便做改变。亲子关系的改变至少得有一个月，因为改变是一个过程。
在亲子关系和情绪改善的情况下，孩子要恢复生活秩序，逐步增加学习时间。我们需要讨论学习活动：怎么增加学习时间，学习中的困难怎么处理，怎么逐步适应学习生活。
准备到一定程度，最后要聊复学准备。复学的时候，他会焦虑：“我学不好怎么办？我会不会丢人？同学会怎么看我？”所以需要讨论灾难化的认知歪曲。
在家阶段大概围绕情绪管理、社交恢复、亲子关系、学习活动、复学准备这几个话题讨论，估计需要三个月左右。
并不是一个问题完全解决以后才说另一个问题，很多时候是交叉推进的。
3. 在校阶段重点处理学习压力、考试焦虑和人际关系
回到学校以后，第一个话题是适应学校生活，包括几点起床、吃饭、上课、作业、听课、课外活动，重新适应学校作息和生活环境。
重点问题是学习压力。每一科的听课、作业是不是有问题？这些问题怎么解决？怎么样提高效率、改进方法？
学习有五个环节：预习、听课、复习、作业、总结。时间怎么安排，效率怎么提升，方法怎么改进，都可以探讨。
高中考试比较多，所以考试焦虑、对考试结果的担忧，也是要讨论的话题。
总体上，要让学生学会韬光养晦，目标要长远，一步一步往下走，经过三年的努力，最后在高考考好，不要太急于求成。
剩下还有同学关系和老师关系。学校阶段大概需要两个月，因为考试要经历几次，学习方法要尝试，同学关系的建立也需要尝试。一般问题三个月，重一点的问题大概半年。
四、案例二：
职场社交焦虑的CBT咨询方案
（一）第一步：划分“社交焦虑阶段”和“人际关系阶段”
这个来访者是一个刚入职没几年的小伙子。主要问题是见到权威人物比较有压力，因为要升职，所以感到恐惧、紧张，甚至想要离职。
他的问题要具体到问题情境：跟权威人物相处、处于被审视的场合时体验焦虑，并且存在回避行为；害怕去女友家见父母；认为女友觉得他不重视亲密关系；还有职场方面的问题。
这个案例可以分为两个阶段：第一个叫社交焦虑阶段，第二个叫人际关系阶段。
心理问题可以分为三个层次：第一个是适应与发展问题；第二是心理障碍；第三是重性精神疾病。对这个来访者来讲，社交焦虑属于心理障碍，人际关系属于适应与发展问题。
所以我们首先处理他的社交焦虑，然后处理他的人际关系问题。
社交焦虑阶段包括：跟权威人物、领导、资深同事打交道，或者处于被审视的场合时感到焦虑，要回避、要躲起来；去女朋友家见父母，实际上也跟见权威人物差不多，都是长辈。
解决社交焦虑以后，后面还要处理人际关系问题。实际上，如果人际关系处理得好，就没有社交焦虑。
所以只要有社交焦虑的人，他一定有人际关系问题。
（二）第二步：明确两个阶段的咨询目标
社交焦虑阶段的目标：
一是降低与权威人物、女朋友父母以及各种被审视场合中的焦虑感受；
二是在这些场合中完成具体的社交任务，比如发言、询问、讨论问题；
三是不回避这些场景，比如见女友父母、见领导。
甚至为了问题的解决，他还能够主动参与这类场景，化被动为主动。
人际关系阶段的目标，是走入女朋友的朋友圈，建立更紧密的关系，交几个朋友；推动恋爱关系的发展；降低对领导的敬畏，增加跟领导的接触；提升社交技能和领导力，能够胜任项目组长岗位的要求。
（三）第三步：按情境和对象规划议程
1. 社交焦虑阶段：按焦虑程度从轻到重处理
首先，把来访者感到焦虑的各种社交情境罗列出来，比如开会、汇报、跟领导在一起、聚餐、团建、见女友家长等，然后按照焦虑程度从轻到重排列。
先选择轻的，处理完以后再选择更严重的。在这种情况下，每一个场景就是一个议程。
比如参加会议可能是最轻的。参加会议时，他不一定发言，可能躲在角落里，不想被人注意。那我们要不要让他走到前面，坐在前排、坐在中间？
社交焦虑阶段的议程，就是按他感到焦虑的社交情境，逐个处理。
2. 通过认知和行为改变降低焦虑
在社交情境中，从CBT来说，就是改变认知、改变行为、改善情绪。
比如参加会议时，你担心什么？担心人家会不会说到你，会不会议论你。
我们可以采取预言验证、行为实验的方式，修正自动思维。
也可以通过行为实验改变行为：他原来是回避，我们可以让他主动发言。这个可以参考暴露反应阻止的方式来处理。
这样处理下来，焦虑会得到一定程度的降低。但焦虑通常不太可能在短期之内归零。
3. 焦虑降到一定程度后，要学会带着症状生活
在认知和行为得到处理、仍然存在焦虑的情况下，可以应用正念的接纳思想。
经过前面的工作，焦虑可能降到一半。这个时候不要再进一步推动它归零，而是让来访者带着症状去生活。
如果来访者抓紧一点、主动一些、积极一些，创造各种机会去尝试、去实践，两个月内社交焦虑可以得到大幅缓解。
前期一周两次会谈，两个月八周，做十二次左右的会谈，基本上能够处理下来。
4. 人际关系阶段：按照对象逐一讨论
人际关系阶段，就按照对象来谈。
第一个是跟同事的关系。以前他不经营同事关系，现在要经营，就会涉及日常交往、矛盾冲突和恩怨情仇。
第二是社交关系。除了同事，还要跟其他朋友交往，在同事中维持人情往来，找到志趣相投的朋友，建立关系。
第三是恋爱和亲密关系，处理跟女朋友之间的矛盾、争吵，维持亲密关系，最后走到婚姻这一步。
第四是跟领导的关系，讨论怎么相处、怎么接近领导。
最后是领导力，讨论在日常生活中如何锻炼领导力，让自己胜任项目组长的职务。
人际关系能力涉及方方面面，可以计划三个月到半年。
前期一周一次会谈，三个月以后可以两周一次或三周一次。整个案例大概需要五个月。
五、咨询师如何既看全局，
又处理具体问题
（一）细节不能代替全局
有的人会问，某一个话题到底怎么做，就像一道菜到底怎么炒。具体技术当然重要，但我今天要讲的是CBT咨询到底怎么走下来。
一个咨询师如果只盯着细节，全局就不清楚。全局就是你要聊哪些话题，这是规定动作。
比如休学孩子在家时，就围绕抑郁情绪、亲子冲突、看书看不进去、不想跟同学聊天这些问题去聊。
你可以讨论“怎么从一天看两个小时变成看更多时间”，但这属于细节。细节不能代替全局。你要知道主旋律是什么。
（二）焦虑干预有两条路径
对于焦虑，认知行为疗法有两个路径。
第一个路径，改变行为的方式；第二个路径，改变认知的方式。
改变认知有一个前提，就是要做概念化，要知道引发焦虑的事情是什么。比如一想到考试就担心，那么可以改变关于考试预期的认知，认知改变了，焦虑就会改变。
如果来访者在焦虑时，你并不清楚他是因为什么事引起的，这时候需要通过改变行为、通过放松的方式来处理。
如果他一天中大部分时间都很焦虑，也优先采取放松技术。
改变认知，一般针对有特定情境引发的焦虑。
经典认知行为疗法强调改变认知、改变情绪、改变行为。DBT、正念接纳一类的方法更强调接纳。
这些年我们做的工作，是把改变和接纳整合起来：有改变，也有接纳，共同把问题解决。
在能改变的地方，我们改变认知和行为；焦虑已经明显降低但不能归零时，我们学习接纳，带着症状去完成任务、去生活。
六、结语：
有计划地陪来访者走下去
CBT咨询，都是从问题到目标、从此岸到彼岸的过程。心理咨询师要规划这个过程。
只要来访者一来，你大概就知道目标是什么，大概要经历哪些阶段，需要做哪些工作。就等于是陪着来访者一起走完这个过程。
为什么我们经常讲，心理咨询做到最高境界，做到最后就是两个字：陪伴。
因为你知道这条路是怎么走的，就是这么走过去而已。你只需要陪伴。
CBT咨询是有计划、有阶段地执行。你得分阶段，阶段有目标，会谈有议程。问题的解决，是通过议程来落实的。
本文出自咨询师之家App公开课《如何设计CBT咨询方案》，主讲老师：郭召良，由咨询师之家整理编辑。
郭召良：心理咨询与心理测评博士，认知行为疗法学者，有35+年心理咨询实践经验，出版一系列CBT教科书。
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原作者名: 郭召良
转载来源: 咨询师之家App公众号
转载原标题: 三步制定CBT咨询方案 | 休学&焦虑案例示范
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