一、首访脱落的决定因素——结构化
我先讲两个我身边真实发生的事情。
我有两个亲友，都做过心理咨询。
其中一个在结束咨询后跟我说：“我觉得心理咨询没什么用，最后问题还是靠我自己解决的。”
另一个则告诉我：“我觉得那个咨询师很过分，他让我看见了一些我不愿意面对、也不愿意相信的真相。”
当我接到这两个反馈的时候，我其实一直在反思一件事：到底心理咨询这个解决方案，要如何才能获得真正的信任？
我们到底要怎么做，才能让来访者明白——心理咨询是什么？它是怎么工作的？它为什么可能对你有帮助？
所以今天这一次分享，我选择从一个很小、但非常关键的切入点开始——结构化。
很多新手咨询师都会遇到一个共同的问题：第一次会谈结束后，来访不再来了。
有的人会把原因归结为：来访抗拒、来访动机不足、来访不适合心理咨询。
但在我的临床经验里，首访脱落，很多时候不是来访的问题，而是我们没有把“专业服务”讲清楚。
来访在首访时，其实一直在心里问三个问题：
1.为什么心理咨询是有效的？
2.它和我跟亲人、朋友聊天的本质区别在哪里？
3.为什么你要给我这个方案，而不是别的？
如果这三个问题在首访中没有被回应清楚，脱落，几乎是必然的。
（一）专业，来自“把原理和路径讲清楚”
我不知道大家有没有健身的经历。如果一个健身教练跟我说：“你多锻炼就好了，锻炼对你有好处。”对我来说，这就是一句废话。
因为我不知道——我要做什么锻炼？做多久？是有氧还是无氧？先做什么，后做什么？
很多医生也会说：“你多运动。”但问题是，人拿到这个建议之后，根本无法执行。
如果一个健身房最后要让我买单，他一定要满足我一个心理需求：
他要把“为什么健身能帮到我”讲清楚。
包括：原理是什么；先做什么，后做什么；每一步分别解决什么问题。
如果我一会儿跑步 5 分钟，一会儿俯卧撑 5 分钟，一会儿练腿 5 分钟，我会觉得这在浪费时间。
一个好的健身教练，最后的目标是：让我自己也能成为自己的健身教练。
而这，恰恰就是认知行为治疗的核心理念。
（二）CBT的一个核心理念：助人自助
认知行为治疗，是目前循证证据最多的心理治疗方法之一。
它有一个非常重要的理念，叫做：助人自助。
我们教给来访的是：基于心理科学的、被验证有效的方法，帮助他理解自己的问题，训练他使用这些方法。
最终的目标，并不是“长期依赖咨询师”，而是——来访可以自己帮助自己。
（三）结构，不只是给咨询师用的
很多人误以为：结构化，是给咨询师自己用的。
但在我看来，结构化同样是给来访用的。
来访有权利知道：
当来访理解了结构，他才会真正参与进来。
结构化本身就是 CBT 成功的一个关键。很多研究都会告诉我们，结构化本身就是认知行为治疗成功的一个非常重要的因素（Dobson,2017）。你会发现，无论是暴露疗法、认知重构，还是行为激活，它们在技术层面的差异，有时候并没有我们想象得那么大。很多时候，你布置的认知重构，和贝克布置的认知重构，在本质上不会有太大的差别。真正拉开效果差距的，往往不是用了哪一个技术，而是结构化有没有做到位。同样的技术，为什么贝克在用的时候来访者更容易理解、更容易吸收？很重要的原因在于，他的结构化更加成熟。在他的治疗过程中，结构是“润物细无声”的，来访不会觉得自己被强行推进某个流程，但整个会谈始终在一个清晰、稳定的结构体系中展开。研究也发现，在抑郁症的有效疗法中，相比单纯的人际互动，结构化要素更能解释临床结果的差异（Shaw,1999）。当来访在首访中能够清楚地感受到这种结构时，他会更安心，也更容易信任治疗，这正是结构化能够有效降低首访脱落率的重要原因。换句话说： 有结构的疗法，比没有结构的疗法效果更好。但在临床中我的经验是：大多数来访不仅不排斥结构，反而会觉得你很专业。就像人类的骨架是相似的，但每个人长得完全不同。
在第一次见面的时候，我通常会非常明确地把结构讲给来访听。我一般不会跟他说六七个议程，因为来访其实记不住那么多内容。三是一个相对比较好记住的数字，他只需要知道，接下来这一小时大概会经历什么，而不是掌握所有专业的流程细节。我也会在一开始就问他一句：“这三个部分你会不会有疑问？”如果他说没有疑问，我会再补充一句：“在接下来的讨论过程中，任何时候你都可以打断我。如果你觉得我的提问让你不舒服，或者你觉得有更重要的内容想先谈，我们都可以随时讨论。没问题的话我们先进入第一个部分，让我更了解你一点。”这样做的目的，是让来访一开始就知道，我们接下来会怎么走，而不是在不确定中被动地跟着谈话往前推。结构不是用来限制他的，而是用来帮助我们更好地合作。“今天是第一次见面，我会邀请你说得多一点。在这个过程中，我可能会提一些问题，是为了更好地理解你的情况，而不是审问你。任何时候，如果你觉得我问的问题不合适，或者你想换一个话题，都可以直接告诉我。”我会让来访知道，他是自己问题的专家，而我只是心理学方面的专家。我们是两个专家在合作，而不是我在“评判”他。当来访感受到这种被尊重、被允许表达的状态时，他通常会更愿意把真实的困扰带进来，而不是只讲一些表面的内容。“你花时间、花钱来到这里，肯定不只是让我听你说。在这一部分，我说得会多一点，但我说的内容，并不是个人经验，而是从心理科学的角度，重新去理解你正在面临的问题。”我会强调，这是朋友、亲人很难提供的部分。因为他们更多是站在情感立场给你建议，而我在这里，是借助心理科学已经验证过的一些研究和模型，帮你换一个新的视角来看待老问题。新的视角，才有可能带来新的突破，否则我们只是反复在原来的逻辑里打转。如果时间允许，在最后一个部分，我通常会教来访一个被验证有效的小方法。我会特别强调，这不是“家庭作业”。因为“家庭作业”这个词，会让很多人一下子紧张起来。相反，我更愿意把它称为一个心理实验。我会告诉他，实验意味着什么？意味着这个实验可以成功，也可以失败，失败同样是有价值的。我们只是想看看，当你用一种新的方式去面对老问题时，会发生什么变化。这样一来，来访就不需要背负“我一定要把它做好”的压力，也更愿意在下一次会谈中，把真实的体验带回来继续讨论。我会先做一个澄清：“你提到最近四个月状态很差，能不能具体说说，这种‘差’，最影响你的是什么？”随着他的描述，逐渐聚焦到两个核心问题——工作出错和失眠。于是我进一步追问：“工作出错和失眠这两件事里，哪一件会让你更难承受？”当他开始谈到工作中的错误，以及由此带来的自我否定时，我会顺着他的叙述，帮助他把模糊的感受变得更清楚。在谈话推进的过程中，他提到了一句“活着没什么意义”。在这个时刻，我会选择直接打断他说：“当你说‘活着没什么意义’的时候，我需要打断你一下，这是我必须重点评估的内容。”接下来，我会进一步了解这种想法出现的频率，以及是否伴随伤害自己的念头，以确保安全。当来访开始用“我是不是太矫情了”来评价自己时，我会明确指出：“矫情不是一个科学的解释，更符合现实的解释是，抑郁放大了自我否定。”我会告诉他，从心理科学的角度来看，这并不是意志力的问题，而是抑郁对认知加工方式产生了影响。在这个基础上，我通常会引入心理学研究作为支撑：“我们做过一些心理学实验，专门研究注意偏差，你有兴趣听听吗？”通过实验的例子，帮助来访理解，为什么他会反复盯着自己的错误，而忽略其他同样真实的中性甚至积极的信息。这样，来访不仅被理解，也开始从一个新的视角看待自己的状态，为后续的治疗合作打下基础。
对新手来说，最大的一个挑战，其实不是技术，而是不知道自己该怎么做。刚上手的时候，担忧会很多，很容易在会谈中出现一种失控的感觉。结构化在这个时候，就像一个脚手架一样。当你有一个清晰的会谈流程时，你就不需要临场去“发挥”，也不需要每一步都靠感觉往前走。这个结构首先是对咨询师自己的保护。在经验还不够的时候，它可以避免我们在不确定中加入一些有风险的因素。同时，对来访来说也是一种稳定。他知道这个会谈是有方向、有边界的，而不是随意展开的聊天。当咨询师不再慌乱，来访也会更安心。CBT 一个非常大的优势在于，它是一个强循证基础的疗法。今天我们在用的这些技术，不管是认知重构、行为激活，还是暴露疗法，都经历了大量实验研究的验证。我们并不是在“自己发明方法”，而是在使用已经被证明有效的工具。不论是在国内还是国外，每年都会出现一些听起来很神奇的新疗法，但你问它是怎么起作用的，对方自己也讲不清楚。这种“有效但不知道为什么有效”的方法，本身就是危险的。循证的意义就在于，它让我们知道为什么用这个方法，而不用另一个方法，也让我们对可能的风险心里有数。CBT 是一个非常强调目标导向的疗法。你一开始就知道自己要往哪里走，也可以在过程中不断评估现在走到哪一步了。你能清楚地看到来访是怎么一步一步发生改变的，而不是只停留在“感觉好像有点不一样了”。认知行为治疗之所以让人安心，很重要的一点就在于：谜底就在谜面上。来访的认知发生了改变，行为发生了改变，情绪自然会跟着变化。这个过程是可以被看见、被回顾、被评估的，这对新手咨询师来说，会大大增强专业信心。CBT 非常强调“此时此地”。这并不是否认过去的重要性，而是承认一个现实：不是所有问题都能一次解决。当我们把注意力放在当下最影响来访生活的部分时，复杂度自然会降低。很多时候，当此时此地的一些问题得到改善之后，来访本身就会获得力量，去面对更深层的内容。先解决当下，改变就会发生。这种工作方式，对新手来说是更可承受的，也更不容易在复杂的个案中迷失方向。CBT 从一开始就不是一个让来访依赖咨询师的疗法。它是一种基于教育的治疗模式，目标是教会来访识别、评估和应对自己的问题。也就是说，我们不是要一直“替他想、替他扛”，而是逐步让他学会自己来做。这对新手咨询师来说非常重要。因为当你不再把自己放在“拯救者”的位置上，你的负担会明显减轻。你不是来拯救他的，你更像是一个教练，陪他训练、示范方法、提供反馈。最终，他可以成为自己的心理师，这也是 CBT 一直强调的“助人自助”。
在临床中，我经常会遇到来访提出这样的担心：“你这么年轻，真的能够帮助到我吗？”在我刚开始从业的时候，这样的问题其实出现得更多。但往往在第一次会谈结束之后，他们就不再纠结这个问题了。因为他们慢慢意识到，并不是我这个人本身在帮助他们。我通常会跟来访讲得很清楚：“你在这里接受的，并不是我个人有限的经验，而是一整代心理科学工作者前赴后继积累下来的成果。我只是站在这些心理科学研究的基础上，把已经被验证有效的方法，用你能理解的方式翻译给你的人。真正起作用的，是心理科学发展到今天这个程度，而不是我个人多厉害、多有经验。”当来访意识到这一点的时候，他面对的就不再是“这个咨询师够不够老练”，而是“心理科学已经走到了哪里”。他是在接受心理科学的帮助，而不是单纯依赖某一个人的判断。也正是在这个过程中，来访对治疗本身的信任会明显提升，而这种信任，往往比个人魅力更能支持治疗继续往前走。如果你刚开始做咨询，紧张、犹豫、不确定，都是正常的。结构不是限制你，而是在你经验还不够的时候，托住你。当你不知道下一步该做什么时，结构会告诉你：“你还在专业的轨道上。”当你害怕来访脱落时，结构会帮你把“你在提供什么样的专业服务”讲清楚。在你成为一个有个人风格的咨询师之前，先成为一个站得住的咨询师。本文出自咨询师之家App公开课《CBT入门：如何通过结构化降低首访脱落率》，主讲老师汪瞻，由咨询师之家整理编辑。
相似内容
相关主题
