咨询师之家｜张海音：精神分析视角，解析青少年自伤个案

咨询师之家｜张海音：精神分析视角，解析青少年自伤个案

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本文为咨询师之家张海音精神分析督导内容，以有自伤行为的 16 岁少女为案例，借 “蜗牛壳公主” 意象解读边缘自恋人格，区分自伤背后不同心理议题，提出咨询师可借助疲惫反移情共情来访，在守护自尊的基础上温和面质，引导来访走出悲情幻想、直面现实。张海音：医学博士、中国心理卫生协会精神分析专委会顾问、上海市精神卫生中心主任医师、临床心理科和心理咨询中心顾问、海音心理创始人咨询师之家是壹心理旗下专注于心理咨询师专业成长的平台，自2020年起提供系统化课程与督导服务，覆盖从入门到执业的全链路发展需求，汇聚百位权威专家，结合AI工具与实操训练，助力50余万心理咨询从业者提升胜任力。 一、从“非自杀性自伤”走进一个蜗牛壳（一）当我们说起青少年的自伤我们现在经常会讨论一个主题，青少年NSSI，被称为非自杀性自残行为。大家在临床上会发现，一个相同的结果——自伤、自残、被送进医院——不同的个案背景完全不一样，最后呈现出来的味道也完全不一样。我一直在提醒大家的，就是同样是非自杀性自伤行为，背后的议题不一样，我们回应的原则是不一样的。有的人更多是分离议题，有的人更多是自恋与自尊议题，有的人是内疚，有的人是依赖。我们不能只盯着“伤口”，要去看：他的痛点到底在哪里。在这个案子，是一个16岁的高中女生，因为抑郁发作、自残、自杀企图，被家属强制送到医院。她的状态是典型的：外强中干，一方面有很强势的宣战，“你要是让我继续住院，我就死给你看”；另一方面其实已经撑不住了，要崩溃，很脆弱。所以我一开始也在提示大家：我们不要太当真他表面上那个强势、破罐子破摔的样子，那往往是一个很强的自我保护。我们回应的，还是他背后的需要。（二）初次相遇：蜗牛壳里的公主这个个案有一个非常打动人的地方，就是她在EMDR稳定化技术里，自发地找到了一个“平静之地”的意象——蜗牛壳。我请她在内心里去寻找一个能让她感觉到安全、平静的地方。别人可能会想象一间房子、一片海边，她当时想象的是：她在一个蜗牛的壳里。这个壳是一个什么样的状态呢？她说：很小，很窄，而且那种很脆弱，很岌岌可危。壳里面还挂着很多照片，我问她照片里有什么，她跟我说：很模糊，我看不清。我又问她：“那你是躲在这个壳里呢，还是背着这个壳要走呢？”她想了想说：“我既躲在这个壳里，但同时我又背着这个壳。”这是她给自己找到的“平静之地”。当我听到这个意象的时候，我的第一个感受是：非常脆弱，非常无助。同时，我心里其实也产生了另一个意象——“公主”。我会觉得，她身上有一种公主的味道：一方面要保持那种傲慢、骄傲，有一点浪漫、美好、天真、单纯；另一方面，她内在又是非常脆弱的，好像一碰就碎。所以我给她起了一个心里的名字：“住在蜗牛壳里的公主”。外面是一个很小、很窄、很脆弱的壳，里面住着一个对自尊异常敏感的公主。（三）治疗师的疲惫与“卑微感”大家如果有青少年工作经验，会知道这种来访很容易让治疗师又心疼又疲惫。在这个案子里，我从治疗师的汇报当中感受到：每次会谈，她都会用大量信息淹没你；思维跳跃特别快，你要不断确认、不断还原，过程非常消耗人。治疗师的反应是：每次见她之前，都要先把自己清空一下，不然感觉没有足够的精力和力量听得下去。另外，在第一阶段，她的自伤、自杀风险很高：她在家里不允许妈妈陪，赶妈妈出去；妈妈把刀具都收走了，在她房间装摄像头，她就用吞药的方式，在妈妈眼皮底下自杀尝试。这种状态下，妈妈很绝望，治疗师也压力特别大。治疗师也说，那时候甚至会感觉到：好像这个咨询是她说了算，她说想停就停，说结束就结束，我被放在一个有点卑微的位置。我特别强调这点：明明是内心很需要渴望帮助的，但是往往会把帮助他的人放到很绝望的位置，让你没有办法帮助他，而是别人更需要帮助了。这样的话，他更有主导权一样。这就是我说的：我们身不由己地被他拉进了他的人际剧本里面。而这种反移情体验，对我们理解这个来访非常重要。二、人格、防御与“被霸凌”的公主（一）自恋、自尊与分裂的世界从整个材料和治疗师的反映来看，我会把她的心理发展水平放在一个偏边缘、自恋色彩比较明显的水平上。她有几个很突出的特点：分裂与理想化/贬低对那个所谓的“绿茶”同学，她会把对方看成非常坏、非常做作的人；对自己，则容易放在一种“白莲花”“受害者”的位置。但当我们一点点去还原情节，会发现：“按她的观点来说，那女生是绿茶，但是好像她也没比她强到哪去。”投射与解离她总觉得“全班都在关注自己、在背后议论自己”；即便大家谁都不说话，她也会控制不住地感觉某个眼神在看她；一旦触及核心问题，她会突然“断片”，眼神茫然，诉说头疼、不舒服，甚至要中断咨询。白日梦与“凄美受害者”自体她把自己的白日梦称为“臆想”，主题是：自己永远是多么无辜、多么悲惨，有一点“琼瑶式女主”的味道：凄美、悲情，但又站在道德的制高点。所以，她的人格核心是：外表有一点公主般的骄傲与浪漫，内在是一个极度脆弱、极度怕被羞辱的自恋自体。我们在工作中就会发现：你要是太直接地说一句“你也没好到哪去”，那基本上关系就断了；她那部分自尊是“碰一下就碎”的。（二）“我被霸凌了”：谁在霸凌谁？这个案子有一个大家很感兴趣的点，就是她一直强调自己“被霸凌”。她的叙述是这样的：初中时有一个女同学，原来是好朋友，后来她觉得对方是“绿茶”，在背后说对方不是；同学之间传来传去，那个女生并不直接出面，而是通过其他同学表达不满；再加上同学们都在夸那女生“人美心善”，她非常不以为然；后来有同学甚至跟她说，她应该去向对方道歉。于是，她把这一系列经历统称为：“我被霸凌了。”但我在听的过程当中，会有一种很矛盾的感受：一方面，她的感受很真切，确实是被羞辱、被排斥；另一方面，从情节还原来看，并不一定达到我们传统意义上的校园霸凌程度。我也会请大家留意：有的个案说“被霸凌”，你一听就会发现——根本没有人敢霸凌他，只有别人被他霸凌的份，但他的感受依然是真切的“被霸凌”。在这个女孩身上，我更看到的是：先是嫉妒：“为什么大家都夸她人美心善？”在背后贬低对方；对方通过一些方式反击、贬低她；她这一回合里感觉到被羞辱、被比下去。她讲这个经历的时候，是义愤填膺，非常有正义感，站在一个道德高度去谴责别人。她会传递出这样的信息：我是一个应该被很好理解、很好尊重的人，居然受到如此糟糕的对待。这背后，还是一个自恋与自尊的议题：我这么特别，这么该被好好对待，世界怎么可以这样对我？所以当我们面对“霸凌”这个主题时，我会提醒大家：要认真听她的主观感受，这部分是真实的；也要一点点还原现实情境，帮助她从“道德高地的受害者”回到人与人之间更复杂的互动里。（三）“恋爱崩溃”的三种痛点为了帮助大家理解不同议题的差别，我在督导时举过一个例子——同样是恋爱结束，非常痛苦、甚至崩溃，背后可以是完全不同的主题：1、分离—个体化议题痛点在于：我习惯了每天有一个熟悉的人在，我不能承受他不在了。这种情况下，核心是分离困难、个体化和依恋的冲突。2、自恋—自尊议题痛点在于：居然是他先分手，我比他优秀多了，我还没甩他呢，就被他甩了，我脸面何在？这里，重点是自尊受损、面子问题。3、内疚—责任议题痛点在于：他对我那么好，我却要为了自己选择分手，我愧对他。这里，核心是内疚与责任感的冲突。所以我们在面对类似自伤、自残、情绪崩溃的时候，一定要分清楚：这是分离议题，还是自恋自尊议题，还是内疚议题，还是依赖议题。同样的结果：自伤，背后的动力不一样，我们的回应原则就会完全不同。三、白日梦、悲情主角与“没有共情能力”的误解（一）永远无辜、永远悲惨的女主角前面我们提到，她的白日梦、臆想里有一个主旋律：自己永远是多么无辜、多么悲惨。她会把自己放在一个凄美的女主角位置上，永远在受伤、被误解、被辜负。这和她在现实中的人际剧本是高度一致的：在同学那里，她是被误解、被要求道歉的那个；在妈妈那里，她是带病上岗还要被催促、被指责的那个；在亲戚婚礼现场，她甚至在迎亲队伍中“病发”，让所有人看到她的崩溃。她跟治疗师讲起参加亲戚婚礼的事：现实情境其实很简单，大家忙活婚礼，亲戚让她帮忙端东西、招待客人，有人语气急一点，催促几句。在别人眼里，可能就是一个“小孩不够懂事、不够利索”；但在她这里，就升级成了一个“大型悲情现场”，最后在迎亲过程中“病发”。当她向治疗师讲述时，重点永远是：我有多么痛苦，多么难受，多么不被理解。我当时翻译过她的体验：“你是想告诉我，你当时状态本来就不好，但你还是带病上岗去帮忙；可大家一点都没看到你的辛苦，反而当你是一个正常人来使唤。这让你非常难受，你一直在硬撑，最后那个亲戚对你的态度成了压死你的最后一根稻草，是吗？”她会很认同：“对。”这类来访常常让我们看到一个特点：自己状态已经很不好了，自顾不暇，已经没有能力去共情理解别人。所以如果我们只是站在旁观者角度，说一句：你怎么一点共情能力都没有啊？别人也很辛苦啊。那只会被她体验成谴责和贬低。（二）如何让他看见自己的“没有表达”我会比较偏中立地去帮她看到自己的特点，而不是直接批评。比如我会说：“你希望别人能够理解到，你已经很不容易克服很大的痛苦，还在坚持帮忙。但是如果你不说，你显得还一切都蛮好的样子，人家也猜不到你的心思。你有没有表达过，其实你当时蛮需要别人怎么看待你、怎么来理解你呢？”或者我会问：“假如你不说，人家怎么会猜得到你内心有这个需求呢？你看上去一切都那么美好，很想帮助别人，别人不会想到你其实很苦。”用这样的语言，她以后可能会慢慢觉察到：原来我内心的感受，如果我不说，人家真蛮难猜到的。我会把这当成是教一个孩子如何恰当地表达自己需求，不是否定他的痛苦，而是让他知道，在成人世界里，仅仅在心里期待“你们都应该懂”，往往会不合算。（三）“没有共情能力”背后，是被痛苦笼罩所以在这一类个案身上，我们看到的不是“天生没有共情能力”，而是——“被自己的内在痛苦完全笼罩，自顾无暇，无暇顾及别人。”这类个案：容易把自己放在一个凄美、悲情、无辜受害者的位置上；又会觉得：“不用说，你们都应该懂。”当别人没懂、没配合，就体验成“再次受伤”“再次被背叛”。我们在这里就可以看到：她的白日梦、“蜗牛壳”、悲情主角、自伤行为，其实都是同一个自体组织方式的不同表现。四、反移情：疲惫，是通往共情的入口（一）治疗师为什么这么累？治疗师在督导中反复提到两个词：累、疲惫。每次要提前把自己清空，否则听不下去；会被她大量的信息淹没，跟不上她的思维跳跃；想澄清、还原一个情节，要花很多很多次会谈；有时候好不容易理解成 A，再确认又变成 B、C，最后绕一圈又回到 A+、A–。我会说：“你这么累、这么消耗、这么疲惫，本身就是一个非常有价值的线索。”一方面，它帮助我们评估：是什么人格特点的人，会让跟他相处的人产生什么样的感受？从你的反应性里，我们可以反过来推他是什么样的人格特征、用什么防御机制。另一方面，它帮助我们更深地共情：他从小在怎样的氛围里长大？比如，我会这样类比：你在他身上这种疲惫感，很可能就是他从小面对妈妈时的感受的翻版——妈妈无形的高标准，让他好累、好疲惫。他必须不断努力到精疲力尽，才能勉强不被责备，甚至只是勉强不让妈妈失望。所以，当你觉察到自己的疲惫，某种程度上就是在跟他内心的感受同频。你不是站在岸上看，而是下水尝了同样的味道。（二）自恋、自尊与“你不许失望”我也提醒大家注意：对这一类来访来说，有时候“被当场骂一顿”反而没那么难受，最难受的是：你心里已经对我不满意了，很失望了，还显得很有民主，很照顾我的感受，怕我受不了，就不说。但我已经看出你对我失望了——这是我最受不了的。所以我们在关系里，也会被拉进这个位置：不能太直接说；不能让她看见我们对她失望；一旦透露出一点点“你不过如此”的味道，很快就会关系破裂，或者自伤升级。在这样的关系里，治疗师身不由己被放在一个非常费力的位置：既要跟得上她的情绪和叙述，又要小心不去戳破她那层脆弱的自尊。而这恰恰是我们理解她“住在蜗牛壳里的公主”这个意象的关键。五、从理想壳到现实世界：技术上的几个抓手（一）聚焦议题：不能永远待在壳里这个案子的第二个督导诉求，是非常典型的：“他几乎整个高一都没怎么回到教室，家长现在有点放弃，觉得算了吧，就在家待着也行。但我们总有点不甘心——现实再不如意，也总要去面对，不可能永远待在一个壳里。”所以，技术上我们要做的，是一步步把他从理想的壳里，拉回到现实世界里来：不能只跟着他在臆想里飞，要适时把他拉回“现实本质”。要跟他一起面对一个核心问题：“为什么你现在还是没法去上学？有没有可能再多迈一步？”这就意味着，我们在会谈中要做很多“对焦”的工作：从海量的抱怨、感受、臆想中，拉回一个具体的议题。而这个拉回的过程，本身就是对他“逃避现实、防御现实”的一种温柔面质。（二）温柔面质：在保护自尊的前提下说真话对这类自恋脆弱型来访，面质不能太直接，也不能完全不说。如果你什么都不说，只顺着他一起谴责世界、谴责所有人，那他短期会很舒服，但长期对现实适应并不有利。如果你太直接说：“其实你也没比那个绿茶好到哪里去”，关系就断了。所以，我们需要的是一种中立而带有共情的面质，比如：帮她看到：你在背后贬低她，她也在背后贬低你，你们在一个回合里互相羞辱对方。帮她翻译：你很在意在别人心目中的形象，所以当你觉得被误解、被贬低时，会觉得受不了。帮她意识到：如果你只在内心期待别人懂，而不去表达，现实中就会一再重演“没人懂我”的悲情剧本。所有这些面质，都要放在一个前提之下：我是在帮你，更好地被世界理解，而不是在站到世界那一边来批评你。（三）保护自尊，又不被“公主病”牵着走“公主”这个词本身就很矛盾：一端是“公主命”，让人羡慕、欣赏；一端是“公主病”，让人头疼、苦恼。在这个案子里，我们既要呵护她那一点点珍贵的自尊，又不能把她的“公主病”当成圣旨。具体来说，就是：外表的强势、破罐子破摔，不要太当真；但也不能完全顺着去配合、强化她的道德高地；要反复回到：你内在那个又想被好好看见、又觉得世界太糟糕的部分，到底想要什么？技术上，就是在“共情—澄清—面质—再共情”的循环里，一点点帮她从“绝对受害者”走向“有选择的主体”。六、督导小结：和“住在蜗牛壳里的公主”工作时，这几点要注意最后，我想用几点来总结一下这次督导中我特别在意的部分，也分享给正在和类似青少年个案工作的同行们：（一）不要被外表的强势吓到，也不要被悲情剧本带走看见她外强中干的一面：又宣战、又脆弱；不要太当真她的“破罐子破摔”，那是自我保护；同时也不要完全被她的“悲情女主角”剧本牵着跑，要能站在第三个位置上看。（二）分清非自杀性自伤背后的不同议题同样是自伤、自残、被送进医院，背后可能是分离、依恋、自恋、自尊、内疚、依赖等不同主题；不同痛点，对应不同的治疗重点和回应原则；这个案子里，自恋、自尊、被羞辱的感受，是一个非常核心的线索。（三）善用反移情：累，不是坏事你越累、越疲惫，越要停下来问一句：这是不是他从小在重要关系里一直体验到的味道？反移情不是障碍，它是通往共情的入口；只要你能觉察到自己的感受，就已经和他内心某个地方同频了。（四）在保护自尊的前提下，温柔而坚定地面质现实面质不是指责，而是帮他看到：如果你不表达，别人很难猜到你的需要。如果你永远站在道德高地，现实世界会让你一次次更脆弱。保护他那一点点“碰一下就碎”的自尊，同时引导他从理想化壳里，慢慢迈向真实世界。（五）记住：她不是没有共情能力，而是自顾不暇她被自己的痛苦完全笼罩，很难再顾及别人的需求；与其说“你怎么一点共情能力都没有”，不如说：“你现在的痛苦已经大到，让你没有多余的力量去理解别人了。”和这样一个“住在蜗牛壳里的公主”工作，你会很累，也会很纠结，但只要你愿意在关系里多停一停，觉察自己的感受、反刍一下来访的议题，你就会发现：她并不是不要帮助，而是她只愿意在一个既不太近、又不太远、足够安全的距离里，慢慢允许你走进她的壳。而我们能做的，就是尽量在这个距离上，陪着她一点点，从臆想的王国，走向可以被真实生活承载的自己。本文节选自咨询师之家App《2025年大咖督导教学-案例20》，督导老师：张海音，由咨询师之家整理编辑。咨询师之家——构建心理咨询师的全链路成长体系咨询师之家的培训体系，为心理咨询师提供从入行到执业、从新手到成熟的全链路、系统化的成长路径。 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