咨询师之家｜仇剑崟、童俊：精神分析剖析施受虐动力及临床对策

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本文为两位精神分析导师的督导内容，结合案例剖析边缘性人格障碍来访者的施受虐内在动力与关系活现模式。文章提出，对此类个案需联合精神科医师协作治疗，提前建立规范治疗框架，明确长程目标，逐步改善自伤、情绪失控等问题。王虓是英国精神分析协会（BPAS）认证的精神分析心理治疗师，专长英国客体关系与塔维斯托克模式取向的精神分析工作。童俊是国际精神分析协会（IPA）认证的精神分析师，国内注册督导师，武汉市精神卫生中心教授、主任医师，长期深耕精神分析的临床、教学与科研工作。咨询师之家是壹心理旗下专注于心理咨询师专业成长的平台，自2020年起提供系统化课程与督导服务，覆盖从入门到执业的全链路发展需求，汇聚百位权威专家，结合AI工具与实操训练，助力50余万心理咨询从业者提升胜任力。透过施受虐的重现看到问题的本质边缘性人格障碍的病人，会表现出应激、抑郁、焦虑、兴奋甚至是躁狂的各种症状。临床上的症状表现需要非常仔细地去观察和检索，症状的整个发展的历史和轨迹，例如情绪的波动变化特点，情绪与行为的关系等等。很多带有抑郁症状的病人，通常是不愿意让别人知道自己的问题，症状十分隐秘。但是有的病人，就如我们今天督导的这个案例，却不惜或者有意让别人知道。在此，我们需要学习和实践动力学的工作方式，即我们要回到病人的生命现场，无限逼近其体验，去了解、去发现。然后我们要回答这样的问题：病人为什么要这样？? 关于受虐现实的关系，很多时候是由内在客体关系所决定的，也就是与内在的客体关系相对应。这个病人在现实关系中，经常会把自己放到受害者的位置，并有很多严重的自伤行为。现实中，病人无意中会制造出早年的创伤性情景，也就是所谓的“活现”，将治疗师卷入其中，令治疗师去体验其曾经经历过的淹没性、摧毁性恐惧、无助、下坠、孤立无援的感觉。TA似乎在说：“你看，这是多么的恐惧，我有多么的孤立无援，你看我多么可怜，我是一个受害者”。? 关于施虐在治疗过程中，治疗师需要像一个分析性的雷达，去接受到这些本质性的内在客体关系图式。治疗中，病人的内在客体关系会反转，你看到病人在受虐，但有时病人会角色反转而进入施虐。就如这个病人，当她把自己放在受虐的位置，实施剧烈的自伤行为时，旁观者或者治疗师体验到的是强烈的恐惧、那种束手无策。此刻病人会获得一种快感，也就是她在受虐的同时，快速反转而获得施虐性的快感：“你看，你们跟我一样的恐惧，你们跟我一样的束手无策。你终于体会到我的那种感觉了，我不再孤独了。”所以病人一次一次的又制造施受虐的场景，把周围人和治疗师卷入进来。如何与边缘性人格障碍的病人一起工作首先要对病人进行评估，并基于评估制定临床治疗策略。在线的咨询师都知道，与这类病人工作，最初制定治疗框架、签订治疗协议是保障治疗进行的前提。1、与精神科医生协作治疗对于这类病人的治疗，尤其是中重度病人，一定是协作性治疗，治疗不能由心理治疗师一个人来完成，要和精神科医生合作。这样的病人必须同时在精神科医生那边就诊，如果治疗师又独自处理，从伦理上来讲是有问题的。而且要和精神科医生要保持沟通，不仅是这类病人，很多时候我们要和精神科医生协同工作。所以我建议每个咨询师要在你所生活的城市结识几位比较值得信赖的精神科医师，好处是可以及时沟通精神科问诊和心理咨询中的信息，形成优势互补的协作关系。2、与病人协商，建立治疗框架和边缘性人格障碍病人在治疗开始前，建立治疗框架是很重要的：跟病人签订自杀自伤的协议。我们不是只是签一个自杀协议，而是和病人讨论治疗目标，共同去达到一个目标，将自杀行为的控制放在总体目标当中。同理，要求病人必须同时看精神科医生，并告知病人为什么要这样做。对于比较严重的病人，在治疗协议的协商中，对治疗动机的强调和最初治疗目标的具体化尤为重要。就像这个病人，治疗目标很不明确、很模糊，也看不出有足够的治疗动机。治疗师可以和病人讨论：“你到这里来，你希望我帮助你什么？”如果病人说：“我想了解我自己。”这个目标太笼统了，治疗师可以说：“我觉得你也许首先要了解，你为什么屡次自杀自伤，你想不想了解你这个行为背后的原因？”临床中，我们的病人有时用一个很含糊的目标去掩盖自己的治疗动机不足。以这个病人为例，你可以很真诚地告诉病人：“我知道你从童年开始就不是一个开心的孩子，我也可以想象你在中学的时候为什么会伤害自己？不是每个孩子会去这样做的，一定是非常绝望、无助，非常痛苦的时候，才会这样去做。而且那个时候没人能帮助你，你只能用这种方法来自救，用这种旁人都不能理解，旁人都非常恐惧的方式来解救你自己。你知道吗？你的问题其实从中学的时候就开始了，然后看上去这个问题现在变得越来越严重，虽然你从一个很好的学校毕业，你也有出色的工作能力。 但如果你总是处在这样的情感困扰中，困在人际纷争当中，这会影响你的工作，影响你的学业事业的发展。 也许终有一天，你可能都不能很好的去工作，你越来越不能控制你的情绪和行为。我知道你想帮助你自己，我觉得这是一个漫长的过程，所以我想如果你愿意让我帮助你，你确实想治疗，我一定会努力去帮你治疗。但是如果你还在犹豫的话，或你对治疗投入不够的话，就像你目前只想做20次治疗，我觉得要达到明显的治疗目标几乎是不可能的。当然20次我们也可以做一些事情，但是对你的问题来说，20次远远不够，你可能要有一个3年到4年的治疗。虽然很困难，但是我们可以一点一点的去帮助自己，而且在这个过程当中，我们可以先局部性地去改善你的一些迫切问题。比如我觉得你现在首先要做的可能要减少你这种自伤、自杀行为，减少爆发性的、剧烈的情绪波动，这有时候会把你卷入到非常危险境地，你愿意吗？ 你愿意的话，我们一起来努力。但是如果你不愿意，我这边即使很想帮你，但会很难。当然你也可以花一些时间想一想，想清楚了，那么我们一起来努力工作！”推荐阅读《生与死的战斗：与施受虐的对抗》主编：哈利特·巴塞基；保拉·艾尔曼；南希·古德曼译者：李光芸 蓝薇 童俊节选自本书推荐序，作者童俊“施受虐”在文学经典中经久不衰地展现着自己的魅力。"SM"---甚至成了某些时尚人士的行为艺术。萨德侯爵（Marquis de Sade）因在狱中写下许多色情的施受虐场景，而让“虐待狂”和“受虐者”这两个词直接由他的名字派生而来。自伟大的弗洛伊德执笔理性地阐述这种行为的心理学脉络以来，“施受虐”这一主题一直在挑战和困扰着一代又一代的弗氏信徒们。我们被告知，我们就是为了追求快乐而来，既然人类的首先调节原则是快乐原则，那么人们为何往往做出显然是自毁和导致痛苦的举动？近年来，美国首都华盛顿的一群精神分析师们不屈不挠地走上了对这种人类“变态”现象的探索之路。他/她们发现“施受虐”的核心问题是“施受虐”者们内心的渴望、憎恨、蔑视、恐怖，以及成瘾般的本能刺激，以及他/她们那贬低别人的自我和被贬低的自我。我概括为“施受虐”者们内心激烈地交织着爱和恨的矛盾情感，对本能刺激的强迫性重复，以及由此构建的贬低的自我和客体印象。这拓展了我们对施受虐这一范式的理解：创伤——刺激的过渡和不足、自恋性脆弱的碎片、性与攻击性、欲望及其冲突、构建了一幅“生死力量之战”的内在图景。所谓生死力量之战，老套地说就是弗洛伊德认为的人类具有的“生本能和死本能”。生本能即试图保存生命的力量，死本能则相反。在“施受虐”者身上，你会发现强烈的渴望联结、依恋、唤起和被唤起的欲望，但同时，又希望摧毁这种和他人的联结。“施受虐”因而被本书的作者们理解为：或许是他们能找到的最好的与客体联结的方式，而不至于回退到一种自恋的封闭境地，不至于融合进另一个具有强大吞噬性的生命中。为此，你可以理解“施受虐”为一曲存在的悲歌。弗洛伊德写道：“我们的工作是从生死本能的大对立中开始的。我们看到，当这些本能处于争斗的时候，力比多就会固着下来，客体会以激烈的方式被贯注，裹挟在主动或被动的欲望力量中：占有和被占有、吞噬和被吞噬、战胜或屈从，甚至摧毁或被摧毁。受虐者和施虐者彼此嵌套，既渴望又反抗共生式的融合。这些相对立的力量使我们需要去考虑自体的存活、他者的存活和分析过程的存活。”精神分析师治愈或研究人类这些特别而又常见现象的工具，是对移情与反移情的觉察和分析。而在这些移情和反移情中，我们相信再现(enacting)了那些早年被固着的本能欲望和胶着的客体关系。《生与死的战斗：与施受虐的对抗》这本书的作者们正是了利用这个工作。在我们日常任何的人际关系中，如果你感到窒息、困住、巨大的焦虑拖着你下沉，继而麻木、无助、内疚、被锁死在这种人际的漩涡里，不知如何解脱，你要想到这个紧箍咒可能是“施受虐”。顺着这个思路，抽丝剥茧，我们发现“施受虐”背后是强大的分离障碍，它阻碍了人类心理的发展。当个体身处恐惧，相信任何生命活力都会招致象征着威权的超我的报复，就会再度经历早期的自恋伤害和婴儿期创伤。这个时候，施受虐或许就是个体唯一可以保持内心完整的方式。文章作者：直播文字稿，节选自第58场督导示范教学，主讲人仇剑崟，由咨询师之家整理编辑。推荐阅读《生与死的战斗：与施受虐的对抗》 主编：哈利特·巴塞基；保拉·艾尔曼；南希·古德曼，译者：李光芸、蓝薇、童俊。图片来源：来自unsplash，版权归作者所有。咨询师之家，是壹心理旗下专注于心理咨询师成长与督导的专业平台，自2020年起深耕行业，致力于效力于心理咨询专业技能培训。平台课程与服务体系紧紧围绕心理从业者的成长路径，提供大咖督导示范、咨询案例观摩、朝阳计划系统成长、流派进阶课程、资深专业督导、AI辅助工具、社区交流等多元课程与服务，全方位助力心理咨询学习者与从业者提升咨询胜任力。咨询师之家服务对象包括心理咨询师、精神科医师、医护、教师、社工等心理行业人士，无论是想入行心理咨询的爱好者，还是起步阶段的新手咨询师，或是进阶发展的专业人士，都能在这里找到适合自己的专业成长支持。截至2025年，已有超50万名心理咨询师加入咨询师之家。我们正成为中国心理咨询师持续学习与专业发展的核心阵地，为行业培育更多兼具专业素养与实践能力的心理工作者。