“疑病”疾病焦虑障碍的治疗难点：先占观念｜治疗经验分享
结合我在爱尔兰st vencent university hospital疼痛科工作经历，以及与国内躯体症状相关障碍的来访治疗经验，简要的谈一谈处理疾病焦虑的工作经验和思路。
遗憾的是，绝大多数的躯体症状障碍的患者，历经十多年的反复求医问药，频繁的更换医生，反复的医学检查，甚至不必要的可能带来二次伤害的手术，在经历这些无效或暂时有效，再无效的尝试之后，才“心不甘情不愿”的求助心理学家的帮助……
我从以下5个方面来解释：
1.诊断的演变
2.循证治疗
3.疑病的先占观念
4.担忧的认知与情绪回避
5.有效干预
01
诊断的演变
首先界定概念，“疑病”hypochondriasis这一概念在DSM-5诊断体系中改称为illness anxiety disorder疾病焦虑障碍，见下图，有关躯体形式障碍的诊断演变
“疑病症”被用来描述个体对罹患严重疾病的持续性担忧。尽管该术语在 DSM-5 中已被取消作为独立诊断类别，但其核心特征与DSM-5中的 “躯体症状障碍somatic symptom disorder”和“疾病焦虑障碍illness anxiety disorder”重合。
这两类障碍均表现为因健康问题而诱发显著痛苦体验以及个体的心理资源因健康问题被过度牵扯。DSM-IV 中的多个相关诊断类别（如躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症及疼痛障碍）均被整合进躯体症状障碍与疾病焦虑障碍。
两者的主要差异：在躯体症状障碍中，个体的痛苦围绕已存在的躯体症状产生持续的过度思虑与情绪困扰；而在疾病焦虑障碍中，个体则在缺乏或仅存在轻微躯体症状的情况下，持续担忧可能罹患严重疾病。
此外，DSM-5 的一项核心变化在于，诊断不再以症状是否“医学上无法解释”为前提，而是转向关注个体对躯体症状的过度且非适应性的认知、情绪及行为反应，无论该症状是否具有明确的医学基础。
常见躯体症状障碍包括，肠易激综合征、纤维肌痛、慢性疲劳综合征、非溃疡性消化不良以及慢性疼痛。
换句话说，尽管有些患者躯体化症状存在医学上的解释，但是该患者因躯体症状产生不成比例的过度的心理困扰，影响个体社会功能，都可以考虑躯体症状障碍的诊断。
02
循证基础研究
一项最新的2025年的元分析研究比较了认知行为治疗（CBT）以及接纳与正念为基础的治疗（AMBT）针对躯体症状障碍的干预有效性研究，结果表明：
见上图，在与等待组相比时，心理治疗整体均具有一定疗效，其中CBT与接纳/正念类治疗（AMBT）在降低躯体症状方面效果相当且为中等效应，而AMBT在改善抑郁和焦虑方面表现更优，且这一优势在随访中在焦虑症状改善上仍然持续；联合治疗（CBT+AMBT）在躯体症状改善上呈现更优的治疗效果。
总体而言，结果表明CBT可作为基础干预，而AMBT在情绪改善方面具有额外优势。
03
躯体症状CBT模型
基于当前的认知行为模型，关于躯体症状障碍的核心四个关键点：
1.生理与心理相互影响
2.对躯体感觉的过度关注
3.对这些躯体感觉的灾难化思维
4.安全/回避行为
见上图，该模型表明，躯体症状及相关障碍由生理变化与情绪唤起相互作用。
躯体症状与心理痛苦相互影响 → 个体对身体感觉的过度关注（attention to body）放大躯体感觉 → 归因偏差（Attribution）正常躯体化的感觉被解释为异常；
灾难化思维（这个感觉 = 严重的疾病）进而引发疾病担忧 → 并通过求医、反复寻求确认、反复检查或回避（不运动，不工作以及回避身体感觉）等行为得到维持，形成恶性循环。
相应地，心理治疗需要针对这一多层机制进行干预，具体的干预步骤：包括降低生理与情绪唤起、减少对躯体化的过度关注、修正认知偏差（再归因与行为实验）、以及通过暴露和反应预防治疗思路改变维持症状的行为模式，从而打破这一循环（躯体症状、疼痛及相关障碍循证治疗丨疗效研究与经验分享）。
04
先占观念
然而，疑病患者治疗的难点--患者的先占观念preoccupation
结合我之前在爱尔兰st vencent university hospital疼痛科工作经历，基于我在门诊的观察，1/10的慢性疼痛患者符合躯体症状的诊断标准。
印象尤其深刻的一位40多岁的患者，从青春期起病，20多岁左右被诊断chronic pain慢性疼痛，尝试过几乎一切临床上用于管理和治疗慢性疼痛的医疗手段，以及精神科药物包括(氯胺酮)效果依然不理想，该患者的每天日常生活，不是在去医院的路上就是在从医院回家的路上……
绝大多数的躯体症状障碍的患者，历经十多年的反复求医问药，频繁的更换医生，反复的医学检查，甚至不必要的可能带来二次伤害的手术，在经历这些无效或暂时有效，再无效的尝试之后，才“心不甘情不愿”的求助心理学家的帮助……
核心的原因在于，此类患者存在普遍性的认知偏差，对躯体症状的preoccupied idea先占观念。
见上图，有关疾病焦虑的诊断标准，“preoccupation”是在诊断标准中频繁出现的核心关键词，指一种难以摆脱、反复占据个体注意力的与健康相关的担忧。
患者持续沉浸于自己可能罹患或将发展出严重疾病的想法之中，该认知过程具有持续性、侵入性及难以摆脱的特点。在这一认知基础上，诱发一系列高频的寻医问药，反复检查与回避行为。
那么理解这一点之后，我们来看一项元分析的研究
上述的结果表明：躯体症状障碍与疾病焦虑障碍患者并不比一般人更准确地感知身体变化；相反，在面对不确定或模糊的身体感觉时，他们更容易做出偏向疾病的解释。
具体而言，患者头脑中往往存在关于自身可能罹患严重疾病的先占观念（长期被“可能患有或发展出严重疾病”的想法所占据）。这种先入性的健康相关预期使得个体在体验到中性或轻微的身体感觉时，更倾向于将其解释为严重疾病的迹象。
因此，驱动认知偏差（如灾难化思维）的，并非感觉本身，而是这种自上而下的持续且根深蒂固的先占观念（preoccupation）。
通俗的解释，患者先有一个“我可能有病”的先入性偏见，之后的认知与解释风格被这个偏见主导，行为上会不自觉地去注意、选择和放大那些“看起来像有问题”的身体感觉，从而不断强化这个偏见。
这就可以解释为什么反复的医学检查结果是阴性，却依然难以动摇患者的疑病信念。
从行为治疗的角度而言，医学检查类似行为实验，按理说，如果结果是阴性或医生告知没有问题，应该帮助患者动摇头脑里的信念，但在实际工作经验中，这种“实验”往往失效或暂时有效，因为患者并不是以开放的心态检验信念，而是带着既有偏见（我已经默认我有问题，欲加之罪何患无词）去解释结果。
这种先占观念驱动个体对“医学证据”的再解释：例如认为“早期疾病无法筛查”；“医生经验和专业知识不足”；“医疗设备不够先进或存在误差”。患者的认知加工过程受到先占观念的自上而下系统性偏差所主导。
了解了这一点之后，可以理解在实际心理治疗中的工作重点与难点在于如何针对疾病焦虑患者先占观念的认知矫正，而这不是一件容易的事。
核心是要建立良好的治疗关系，避免让患者感到当前的躯体化症状或慢性疼痛来自于臆想出的心理问题，这容易强化患者的病耻感以及愤怒，从而破坏治疗关系。
05
担忧的回避功能
识别担忧的认知与情感回避功能
从情绪体验的角度而言，基于疾病焦虑障碍（IAD）的诊断，个体会对自己是否患有或将发展出严重疾病产生过度的担忧（预期性焦虑），因此担忧是疾病焦虑患者的最常体验的情绪。
担忧（预期性焦虑）是一种大脑中重复的消极自我对话，内容聚焦于未来可能发生的消极事件引发的灾难性后果，但这一认知过程主要以头脑里的言语形式而非生动形象的意象进行，因此并不真正激活强烈的情绪体验。
Borkovec 的理论认为，担忧是一种“认知性回避反应”；其功能在于通过偏向语言化、抽象化的思维，减少更具情绪冲击性的意象和生理唤醒，从而在短期内缓解情绪痛苦，但长期阻断情绪加工并维持焦虑。
一项研究表明，健康焦虑个体在面对疾病相关心理意象时，会表现出显著增强的情绪反应，包括更高的焦虑水平、更强的不愉快体验、更高的情绪唤醒以及更明显的回避倾向。
这种情绪反应的增强与健康焦虑水平呈正相关，即健康焦虑越高，个体在疾病相关意象中的情绪反应越强。
疾病相关意象本身具有强烈情绪冲击，而疾病焦虑的患者会通过反复分析（思维反刍）、担忧、过度搜索、寻求确认求等方式，试图避免直接接触这些意象及其情绪冲击。
在一项综述研究中，死亡恐惧与疑病症及医学上无法解释的躯体症状之间存在稳定的正相关关系。在这一框架下，死亡恐惧可能是疑病症和躯体症状障碍发生、发展及维持的基础性恐惧。
疾病焦虑和躯体症状障碍的患者所体验到的死亡恐惧，具体表现为对身体功能衰竭、疼痛、分离、死亡痛苦的过程以及失去控制的恐惧，而这可能是患者担忧以下的，另患者回避的情绪痛苦和意象。
因此，对疑病焦虑障碍的患者而言，担忧（预期性焦虑）不仅仅是一种次级情绪，也是一种认知和情感的回避，回避令患者更难以接受的死亡恐惧以及疾病相关心理意象，从而维持焦虑。（思考不是情绪痛苦的出口 | 担忧与反刍的回避机制）
06
直面核心情绪痛苦
治疗的核心：直面核心情绪痛苦
如果认知的矫正仅仅停留在处理患者的担忧层面“我会不会发展成恶性肿瘤”；“我会不会患上胰腺癌”；“万一这是绝症，万一我会因此痛苦的死掉…”
如果认知的矫正是帮助患者相信担忧发生概率比较低，或是治疗的重心放在寻找证据“证实患者没有病”，这些做法事实上在强化患者安全行为“反复地寻求确认”以及不确定感的低容忍度。
焦虑只是暂时的缓解，新的有关健康的强迫性怀疑会引发新一轮的焦虑，形成反复的焦虑—确认—缓解—再焦虑的过程。
治疗的重心从来不是围绕“会不会发生”进行反复的认知辩论，是要通过暴露，帮助患者直面疾病、恶化和死亡的相关意象与过程；
帮助患者直面生命的不确定性，帮助患者直面孤独，无助与脆弱；
帮助患者直面其担忧以下的核心恐惧，令患者最痛苦，最恐惧，最无法接受和面对的可能性结果。
治疗的重心是将患者的有关疾病的先占观念，从担忧的想法转换成具体的实实在在会发生的“事实”。
而这一过程中的反应预防必不可少，避免追求确定感，反复寻求确认，反复就医，反复检查，反复搜寻信息，这些安全与回避行为只是在短期缓解焦虑长期维持症状。
同时，需要澄清一个常见误解：治疗并不是要求患者完全停止所有身体检查，关键在于区分行为的动机。
如果检查是基于现实医疗需要，则是合理行为；如果检查是由担忧与恐惧驱动、旨在获得确定感和缓解焦虑，则在功能上属于安全行为，需要被识别和减少。
在暴露治疗的过程中，焦虑的下降并不是判断成功的标准，也不是恐惧的结果不会按照担忧的假设发生，而是情绪的转化--从回避转向接纳。
印象深刻的是一位患者在完成系统性想象暴露之后，说“生命是一个不得不去面对，又不得不接受结果的过程”……
作者：WYPSY
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责任编辑：日月银
参考文献：
Maas genannt Bermpohl, F., & Martin, A. (2025). Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy and Acceptance-and Mindfulness-Based Treatments in Adults with Bodily Distress: A Network Meta-Analysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 94(3), 207-224.
Wolters, C., Gerlach, A. L., & Pohl, A. (2022). Interoceptive accuracy and bias in somatic symptom disorder, illness anxiety disorder, and functional syndromes: A systematic review and meta-analysis. Plos one, 17(8), e0271717.
Benke, C., Wallenfels, L. M., Bleichhardt, G. M., & Melzig, C. A. (2024). Health anxiety amplifies fearful responses to illness-related imagery. Scientific Reports, 14(1), 4345.
Birgit, M., Tak, L. M., Rosmalen, J. G., & Oude Voshaar, R. C. (2018). Death anxiety and its association with hypochondriasis and medically unexplained symptoms: A systematic review. Journal of psychosomatic research, 115, 58-65.
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