心理咨询的几个临床探讨
前言：笔者是心理动力、精神分析流派的心理咨询师，在多年的学习和临床中，对心理咨询有一些思考。我们期待可以把这部分思考和大家分享。因为个人局限，有些地方可能阐述得不全面，或是深度不够，也肯请各位同行加以斧正。
本文中所有的心理咨询，都特指心理动力、精神分析流派下的心理咨询。
01
关于评估
评估在心理咨询前期非常重要。通过评估，咨询师判断哪些来访可以接，哪些来访超出咨询师的能力，不能接。评估需要咨询师有一个非常清晰的认识：这类来访能通过心理咨询获得帮助吗？咨询师现在的能力可以真正帮助到来访吗？
以下是我们总结的几个评估内容：
1、我们不能与精神病发病期的来访工作。精神病发病期的来访，无法分辨现实和幻想，无法仅靠谈话的方式和咨询师工作。
所以，当我们和来访工作时，怀疑来访有精神病的可能，就需要让来访去正规精神病院做个诊断，根据精神科医生的建议，看看能否继续与该来访工作。
2、戒酒、戒毒等来访，这类成瘾物质会让病人产生极大生理心理依赖，戒断对身体有很大伤害，需要有专门的医生参与，确保这类病人的生命安全，同时也需要有家人参与支持甚至采用强制手段。戒赌的病人也很少主动就医，通常是在法院判决需要负担巨额负债后，才会开始寻求帮助。
与其他物质依赖一样，对赌博成瘾的来访，肯定也有因为想要逃避内心的创伤，通过赌博这种高刺激的方式，转移焦虑，或者理想化“逆天改命的好运”小概率事件，现实检验功能不足。咨询师很难单打独斗和此类来访工作，如果需要工作也要在与精神科医生的专业合作，在社会支持下开展。
3、当咨询师与来访者处于同类困境议题，咨询师需要在接受督导的状态下工作，也需要见自己的咨询师讨论个人议题对工作的影响。在与督导评估后，如果难以胜任此阶段的工作，需要转介其他咨询师。
举个例子，假设咨询师现在正遭受重要家人丧失的痛苦，而来访寻求帮助的原因也是处理重要亲人丧失的痛苦，如果咨询师还没有修通这种丧失，他就没有能力去触碰来访的这部分伤痛，他就不能真正帮助到此类来访。
4、有些来访，咨询师和他工作，会本能地觉得危险害怕。一些低功能边缘，甚至带有精神病性（没有被诊断为精神病）的来访，可能有非常严重的被迫害妄想，为了防止被幻想中的迫害攻击，这类来访有可能通过主动攻击的方式对待咨询师，咨询师要重视自己的直觉。
通常越困难的来访者越需要在稳定的治疗框架下工作，有时候一部分依靠咨询师专业受训中的评估来看自己是否合适和这个来访者工作，另外，也需要留意自己的内心感受——和这个来访者工作的时候能否安住在当下的治疗空间中，还是有比较强的恐慌感想要逃跑。
学会相信自己的内心是心理咨询师成熟的关键之一。咨询师和来访者在工作中处在同一个场域，哪怕是新手，也会有比局外人对来访者更贴切的感受。当咨询师感受到某种危险时，需要见督导讨论接下来能否继续工作，如果无法继续工作，转介困难个案。
5、有些来访对咨询师出现色情性移情，咨询师对来访所有的倾听、理解、共情甚至面质等工作，都会被来访强行转移到爱和性上。色情移情通常是咨询工作中难以回避的议题。
在咨询工作开始的早期，如果来访有比较强烈的色情移情，并且在工作中难以进入到色情移情的象征层面进行讨论，需要考虑此阶段是否合适开展工作。
在咨询工作的中后期，常常难以避免会进入到色情移情的治疗环节，这部分通常和来访者渴望和咨询师融合有关，咨询师需要理解到来访者渴望与咨询师深度链接，并与这部分工作。一个人会在心灵最深处，身体最深处渴望与另一个人交融，如同最原初时候婴儿对母亲的渴望。
6、有些来访收入很低，要求咨询师提供低费咨询。对来访者的收费既要看来访者的收入情况，也要咨询师诚实的面对自己的内心：我愿意给这个来访者提供低费吗，我有能力提供几个低费名额？
心理咨询是一份与灵魂触碰的工作，咨询师需要处在自己的现实生活比较稳定的状态，才能提供高质量的咨询。所以对低价来访，咨询师要自我权衡，如果只谈爱心，不顾及自我现实需求，容易心生委屈，导致对来访的无意识伤害。
02
咨询目标
大部分来访前来咨询，都会带来一个或一些特定的困难：职场交际退缩、亲密关系不良、亲子关系紧张、考试紧张……
心理咨询，并不能帮来访改变历史经历或外在现实，所以，很多时候，我们需要帮来访重新设定更加贴合他的咨询目标。
假设有一个来访，他总是在关系中退缩，无法建立亲密关系。这个时候，我们就需要询问具体发生了什么事情，让这位来访总是在亲密关系上受挫。
或许这位来访小时候被严重忽视，没有人言传身教教他如何和另一个人相处，所以他不知道和他人相处的边界，这让他在与他人相处中不知所措；
或许这位来访一直很自卑，很难平等地和他人相处，更别提亲密关系了；
或许这个人一直讨好他人，通过忍让、压榨自己的需要和他人建立关系，但是心怀委屈，等这种不舒服的情绪积累到一定程度，再以摧毁关系的方式爆发；
再或许这位来访是一名阿兹伯格患者，本身就有神经方面的缺陷，所以和他人交流也会有一些困难……
当然，来访的困难一般是由多种因素造成的。我们的咨询目标可以和来访一起协商调整为：
在咨询师的陪伴下，来访成长得更加自信，有力量维护自己的边界；
来访不再那么情感隔离，越来越理解自己的感受，因此有能力共情到其他人的感受，为和他人沟通搭建情感桥梁；
如果来访有身体器质性的问题，配合吃药和康复训练，咨询师陪伴着来访更加理解社会规则，适应社会，学习一些必要的社交礼仪……
心理咨询的目标既需要与来访者当下的现实困难相连，也需要与来访者的内在困难相连。不过，来访者看见自己的内在困难通常是需要一些时间，但是咨询师需要提早一点看见。
在支持性治疗工作中，需要更多地让出空间允许来访谈论当下困难中的焦虑和痛苦。慢慢地，帮助来访发展出更深层次的治疗目标，帮助个体忍受不确定性。
探索来访者内在世界与外在现实之间的互动，这是分析性咨询的核心内容，它让来访者更大程度上认识到投射过程中产生的歪曲的影响，最终的目的是有一个更整合的自我，这个自我不需要依赖过度的分裂和投射来维持内心的平静。
03
关于设置
很多人对心理咨询有一个误区，咨询师像妈妈一样理解来访，抱持和涵容来访。其实这仅仅是心理咨询的一部分。心理咨询不仅仅是让人感受到温暖，心理咨询一定会让来访触碰到冲突——内在对完美妈妈的需要，以及咨询师没有办法真正成为完美妈妈的矛盾冲突。
如果说咨询师对来访的理解、专注等，是让来访感受到爱，给来访建立一个支持性的环境，来访在这种环境中感到安全，获得成长，那么咨询设置恰恰就是给到来访一个现实的部分——咨询无法满足来访所有要求，来访内在巨婴的部分可以被理解，被看到，但是也需要面对现实，需要长大。
比如按时付费，而不是无偿咨询。收费在治疗中是非常重要的组成部分，咨询师在感情方面照顾来访者，来访者在财务方面照顾咨询师。
当咨询师收取了一定数量的费用时，就意味着这些钱将被视为对咨询师专业服务的平等交换。咨询师收取的费用需要覆盖自己的生活开支，来访者付出的费用不应该影响自己的日常生活。
咨询时间的设置，不同流派有不同的要求，但是都有一个现实的内容：来访不能随心所欲，想来就来，想什么时候来就什么时候来。如果真有一个咨询师这样满足来访，那么这个咨询师就在和来访共谋，给来访创造一个理想的虚拟空间，而不是让来访去触碰真实的现实，这是在满足甚至纵容来访的需要，而不是在帮助来访成长。
“冷酷”设置是一个爱的容器，咨询师需要给来访提供一个稳定安全的治疗环境，咨询才能起效。
04
心理咨询是如何起效的？
精神分析流派的心理咨询，永远是和来访的无意识（情绪）工作。分析式治疗需要来访者能够自由交谈而咨询师能接纳式倾听，无论是自由交谈还是接纳式倾听都不容易做到。
在咨询师的倾听中，咨询师有机会识别来访者的痛苦，焦虑，而在这些一次又一次的识别中，才能有机会深入来访者的无意识，有机会处理来访者的内在困境。
根据经典的弗洛伊德理论，工作起效的真正时刻是来访能够触碰到引发他焦虑的原初焦虑情境。为了便于理解，我用“一朝被蛇咬，十年怕井绳”这个举例。
假设来访十年前被一条蛇咬了，所以他每次看到井绳就会联想到蛇，特别害怕。随着时间的流逝，他慢慢忘记了被蛇咬的初始事件，但是却一直保留着害怕井绳的畸形感受。
对于来访怪异行为的理解，来访害怕触碰井绳，是因为井绳会让来访再次体验到被蛇咬的痛苦感受（虽然他已经忘记了被蛇咬这件事情本身），所以为了避免痛苦体验，来访不得不回避井绳。
心理咨询的目的，是通过咨询师和来访的工作，来访慢慢能够回忆起最初被蛇咬的场景，再次体验到那种害怕、无助、痛苦，再哀悼这些痛苦，在咨询师的帮助下，有勇气有能力感受这些负性情绪，只有这样，他才有力量去体验井绳的无害——历史就不再歪曲地影响现实了。
温尼科特中间学派的理论，在一个促进性的环境里，人是有自己成长的能力的。所以这个流派的咨询师，更重要的是让来访感受到咨询空间是安全的，来访可以放心依赖咨询师，重新回到健康的母婴支持环境。通过这种方式，来访能够慢慢重新“成长”出更具有适应性的自我。
比昂走得更加深入，他的“O”符号，是咨询师不断地抵达来访内在无法言语的，未知的世界。这是咨询师和来访的内在同在，用遐思、共同做梦的方式在一起。
05
关于心理咨询的结束
精神分析探究的是来访的无意识，一个人的无意识是那么地深远庞大，终其一生都无法穷尽。那心理咨询如何结束呢，要到一个怎样的程度，我们就可以结束咨询呢？
这没有具体的标准。
但是对一般的人来说，只要他有能力适应社会，不再那么痛苦（或者更能耐受现实的局限和挫折），能够为自己负责，不伤害他人。这种情况下，来访就可以和咨询师讨论结束咨询了。
当来访本身是一位咨询师（精神分析流派的咨询师必须接受心理咨询），那么他就需要更深入探索他内在更加原始的、最本能的核心部位。
因为咨询师需要和各类来访工作，他需要有能力去看到来访内在最原始的部位，只有咨询师能感受到他自己内在最深处，才能看到来访的这部分。咨询师能在无意识层面走多深远，才能引领来访走多深远。
所以，一段心灵的治疗旅程在什么时候停下来，除了需要评估来访者的现实功能，也需要评估咨询师在当下的工作阶段自己是否还有能力帮助到这个来访。
当咨询快要结束的时候，来访会有很多“信号”让双方感受到咨询可以结束了。比如来访会觉得似乎没有什么话题了（不是因为阻抗造成的）；来访会有一些提示咨询可以结束的梦境，比如自己变得更加从容、咨询师内化成了自己的一部分等。
当然，当双方都达成了结束的意见，咨询也并不是马上就结束。一般来讲，咨询的结束需要半年以上的时间来谈论分离——这是咨询非常重要的一环。当咨询师和来访工作的时间越久，处理结束（分离）的时间就需要越长。
06
心理咨询的局限
不是所有的来访（非精神病）都是可以被心理咨询治疗的。当来访的创伤属于前语言期的（不会说话前体验到的创伤），这类创伤让来访缺少内在自我建立的基石。他们内心荒芜，被迫害的感觉太强烈，这种来访很难对他人建立信任感，没有办法让任何人帮助到他们，非常难以工作。
还有些来访，他们的心理问题，可以通过外在的方式消除。比如残暴的商纣王，我们可以推测他肯定有很多心理问题，但是他可以通过杀戮、对性、酒成瘾的方式去缓解消除内在的痛苦和焦虑不安。这类来访也很难工作。当然，他们也不会找咨询师工作。
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