壹心理咨询师之家 | 青少年厌学议题的CBT咨询方案（案例拆解）

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本文郭召良结合 11 岁厌学男孩案例，介绍 CBT 三阶段咨询流程，讲解评估会谈要点，运用控辩方等技术调整认知，按优先级排序问题，搭配多种行为策略开展针对性干预。11岁的小A近期频繁拒绝上学，总说“上学没意思”、“作业太难了”。学习成绩已经从班级前10下滑至倒数。早上起床拖延、哭闹，说头疼肚子疼又查不出原因，上课走神、沉迷手机游戏，还经常和父母争吵摔东西。类似这样的厌学问题在青少年群体中越来越普遍，有的学生甚至因为厌学或其他心理问题而导致休学。近年来，在精神科医院青少年学生成为主要患者群体，焦虑症、抑郁症、强迫症、双相障碍等问题非常普遍，老师和家长也越来越重视。学生心理咨询已经成为“刚需”。01 CBT特别适合给孩子做心理咨询给学生做心理咨询，常见的形式有沙盘、绘画、催眠等不用语言沟通的疗法，但这类咨询方式更多的是引导学生分享，陪伴学生成长，可能做了很多次效果都不怎么理想。如果家长的要求比较迫切，艺术治疗这种形式就显得很困难。CBT心理咨询最大的特点就是标准、规范、结构化，更重要的是，CBT对不同的问题，比如强迫症、焦虑症、抑郁症等都有标准的方案。而且，在各种心理疗法中，认知行为疗法是最容易学最容易操作的，它有对应的方法技术工具可以给你当抓手，拿来就用，很容易上手。除了年龄特别低，因为语言理解能力有限，不能用认知行为疗法以外，CBT特别适合学生，即使是对小学生，如果咨询师能够用孩子能懂的语言进行交流，CBT咨询效果非常好。而且在孩子眼里，咨询师就是老师，给他布置作业是非常好的方式，也就是说CBT的咨询关系特别适合师生，这也是为什么CBT适合给学生做咨询的一个原因。02 CBT心理咨询过程：结构化技巧心理咨询不是你问我答，而是一个协助求助者解决问题的过程，既然是解决问题，就要既能“知道”又能“做到”。所以这是一个比较长的过程，8次、10次、20次都是挺正常的。CBT心理咨询过程包括三个阶段：1、评估性会谈：通常1-3次，判断求助者存在问题和制定咨询方案2、咨询性会谈：主体部分，持续时间长，应用CBT理论技术逐步解决问题3、巩固性会谈：每3-6个月安排一次，大约1-3次，巩固咨询效果预防复发我们每一次的会谈也是有结构的，CBT的会谈通常比较有效率。CBT咨询会谈结构包括：1、开始环节：获取最新信息、心情评估、议程设置、回顾家庭作业2、中间环节：议程处理（概念化、心理教育、CBT干预）3、结束环节：回顾总结、会谈反馈、布置家庭作业03 青少年厌学的CBT评估性会谈一般我们会用一次会谈时间来完成评估性会谈。评估性会谈主要了解求助者的主诉问题（临床表现、严重程度、病程、社会功能影响），以及是否存在其他方面问题（如躯体疾病），个人成长史等。在了解相关信息基础上，结合求助者诉求或对咨询的期望，明确咨询目标与计划、咨询频率和时间安排等。下面看青少年厌学问题怎么进行评估性会谈。会谈对象：学生和家长（会谈顺序和方式可由孩子来定）会谈内容：主诉问题（具体化：临床表现、严重程度、持续时间、带来的影响）问题拓展（是否存在其他方面问题，围绕学习、人际关系、学校和家庭等方面了解）情绪状态（是否存在焦虑、抑郁、恐惧，可用心理测试问卷评估）个人成长史（成长过程中的重要事件及其认知解读）亲子关系和家庭教养（了解家长与孩子关系如何，养育孩子的方式）会谈反馈：了解学生和家长诉求明确咨询目标（有时需要调整家长预期，特别是家长希望问题马上得到解决的情况下）明确咨询计划和频率安排（如果孩子不上学，需要制定阶段性方案：在家与在校）04 厌学的CBT认知干预认知疗法的关键点在于：认知是引发情绪和行为的内在原因，它的两个核心干预点就是改变认知和改变行为。接下来我们用一个厌学案例来做个示范，看下如何进行CBT认知干预。小A，11岁，五年级男生，近期频繁拒绝上学，称“没意思”“作业太难”。成绩从班级前10名下滑至倒数，常因小事与同学冲突。具体表现：早晨拖延起床，哭闹称头痛、肚子痛（医院检查无生理问题）；上课走神，拒绝完成课堂练习；课后沉迷手机游戏，与父母争吵时摔东西。家庭情况：父母半年前离婚，小A随母亲生活。母亲工作繁忙，常加班至深夜；父亲再婚后探视频率降低，曾承诺“考进前3名就带他去旅游”但未兑现；母亲采用“激将法”：“你这样对得起我吗？你爸不要我们了！”案例里的小A觉得“上学没意思”“作业太难”，这两句话就是他不想上学的两个关键认知，如果我们改变了他这两个认知，比如上学有意思他是不是就去了，或者他觉得作业不太难，是不是就去上学了，这个问题就解决了。针对“上学没意思”我们可以应用控辩方技术，让他讲讲有什么经验和证据让你觉得上学没意思。比如说成天坐在教室里边也不能跟同学聊天，或者老师的课也听不懂。这就是“没有意思”的部分。控辩方的意思就是我们还要去思考，相反的想法，就是“有意思”的证据。孩子可能会分享，能跟好朋友聊天，有好玩的体育运动，有好吃的午餐等等，让他看到“上学有有意思的地方”，这样新想法就提到了原来觉得“没意思”的旧想法，实现认知重构。对于他感到没意思的部分，比如“作业太多怎么办”，可以用“接纳”或“挑战”策略处理。针对“作业太难”，同样应用控辩方技术讨论，难的证据是什么，不难的证据是什么。这样下来，可以得到“有些作业难，有些作业不太难”的认知重构，还可以用调整预期的方式处理，不期望全部作对，把自己会的做出来就可以了。这样的认知调整就能帮他解决对应的问题。05 厌学干预的CBT行为策略CBT认为，改变认知只能改善情绪，可能带来行为的改变。通常很多CBT咨询师工作时重点只放在改变认知上，但他没有讨论行为的改变，导致问题始终得不到改善。只有有效行为改变，才能最终解决问题。CBT咨询会谈应当针对问题情境讨论行为策略。对于厌学的干预来说，行为策略就非常重要。讨论行为要针对问题情景来讨论，比如，如果只是跟他说要跟妈妈好好聊，好好沟通，就跟没说是一样的，我们要引导他针对哪件事、从哪个方面进行沟通，问题才能得到解决。还是用五年级孩子小A来举例，前面我们讨论了“没意思”、“作业太难”，除了这个，还有许多问题情境，我们可以针对这些情境进行认知干预和相应行为改变干预。按照字面信息可以罗列6个问题表现：1.与同学冲突2.早晨拖延起床，哭闹称头痛、肚子痛3.上课走神4.拒绝完成课堂练习5.课后沉迷手机游戏6.与父母争吵时摔东西我们把6个问题都解决了，他的问题就解决了。类似西医的“治标”，比如有咳嗽发烧等症状，对症下药把每个症状都治好了病就好了。至于每一个议题，我们找出他的概念化情境、想法、情绪行为，再来改变认知改变行为，就逐个把问题解决了。还有一点，这么多问题我们通常会排一下干预顺序，也就是要循序渐进。首先看“跟父母争吵”、“沉迷手机”，因为他是父母带来的，这两个问题在父母的配合下比较容易解决，就可以把这两项优先解决。接下来第3个，我建议放“与同学冲突”，如果把同学之间的矛盾解决了，关系得到改善，他上学会开心一点，能够给他多一个“上学有意思”的理由。第4个可以处理早上起床拖延的问题，上课写作业的事情最后再考虑。当然实际执行过程中，求助者可能会觉得想要先聊哪个问题，顺序也可以做相应调整。小A议程处理顺序：1.与父母争吵时摔东西2.课后沉迷手机游戏3.与同学冲突4.早晨拖延起床，哭闹称头痛、肚子痛5.拒绝完成课堂练习6.上课走神总之，CBT咨询是聚焦问题的。接着我们看下这些问题大概要怎么处理，也就是用什么行为策略。第1个“跟父母争吵”时感到愤怒，有情绪要宣泄，但吵起来摔东西肯定是不合适的，这个时候可以引导他离开现场，到别的地方去，我们把它叫“替代”。当然可能摔东西的问题解决了，但是争吵并没有解决，可以再采取相应的认知方式解决。后面的“与同学冲突”，可以互相倾听、沟通协商，聊清楚各自的想法，达成一致来解决问题。CBT非常强调用不同的方法来解决问题，因为行为改变了，行为的结果就不一样了，这个问题就不存在了。通过沟通协商，就没有了争吵和冲突，问题就没有了。接着看“课后沉迷手机游戏”，我们可以通过减少玩手机的时间来逐步解决，比如从6个小时到5个小时，最后4个小时，这是“降低策略”。那怎么来降低，其实也比较容易，比如可以协商一个目标，玩手机时间少了，就给到一个激励。下面是“早晨拖延起床，哭闹称头痛、肚子痛”，去医院检查没有生理问题，他其实是想用生病来回避上学，我们可以用“接纳策略”，就是说痛也要去学校，第2节第3节课去都可以，不论如何都会鼓励他去学校，带着症状去生活。“拒绝完成课堂练习”，可以让他能做多少就做多少，这是“合作策略”。“上课走神”可以通过做笔记等方式来管理他的注意力。总结一下就是：如上，针对每个问题情境，CBT都会有相应的策略来处理。我们今天只是简单介绍了CBT的咨询方案，实际工作中，针对学生的咨询还会有各种各样的情况，比如学生不来怎么办等等，后续有机会我们再一起探讨。本文出自郭召良老师在咨询师之家APP的公开课《青少年厌学议题——CBT咨询方案》，由咨询师之家整理编辑。郭召良：认知行为疗法资深学者、30+年心理咨询实战经验、北京师范大学心理咨询与心理测评博士、著名认知行为疗法专家从0-1掌握CBT理论与实操技术提升临床咨询能力200学时流派系统长程培训满足平台流派入驻要求超70%直播示范教学+AI练习+助教点评手把手带你成为CBT咨询师壹心理×咨询师之家CBT长程培养项目：新手直通，成为CBT咨询师。专为想从CBT起步、走向独立执业的人设计的。师资阵容决定你的起点高度。项目由杨发辉博士（应用心理学博士，注册系统督导师，从业22年，个案超8000小时）担任顾问，汇聚郭召良（35年CBT经验，培训学员8000余人）、张本圣（40余年CBT经验）、黄政昌（29年经验，个案超19000小时）、宋文哲（21年经验，个案超15000小时）等10余位实战派导师。每一位都是在咨询室里积累了上万小时经验的一线专家——你学到的不是教科书上的理论，而是真正在咨询室里管用的临床智慧。督导配置决定你的成长速度。项目包含12次由注册系统督导师带领的团体督导（薛云珍4000+小时、杨晓桦注册系统督导师、王平注册系统督导师18000+小时），助教老师全程陪伴。在督导中，你可以提交自己的咨询逐字稿，接受专业反馈，发展临床决策能力——这是从“会理论”到“能执业”的关键跨越。AI练习室决定你的练习密度。课程独有CBT专属AI练习室，提供30个CBT专区案例和海量模拟场景，系统给出五维专业反馈。对于新手来说，AI练习室最大的价值在于：你可以在正式接案之前，先在零风险的环境中把技术练熟。犯错的代价是零，但收获的经验是真实的。双认证为你的执业提供专业背书。完成全部课程并通过考核后，获得壹心理×咨询师之家200学时CBT培训证明+督导时长证明。在学习路径越来越受重视的今天，这份认证是你执业的重要资质支撑。