咨询师之家 | 张沛超：抑郁症的动力学理解

咨询师之家 | 张沛超：抑郁症的动力学理解

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本文是咨询师之家张沛超精神分析专题内容，梳理弗洛伊德、克莱因、温尼科特等学者对抑郁的动力学解读，划分三类抑郁亚型，阐释丧失认同、向内攻击、整合不足等核心成因，结合中西医、躯体疗法，分享贴合来访内在节奏的长程稳定疗愈思路。张沛超是精神分析取向的注册督导师，哲学博士，武汉大学现代心理学研究中心特约研究员，聚焦精神分析领域的临床与教学工作。咨询师之家是壹心理旗下专注于心理咨询师专业成长的平台，自2020年起提供系统化课程与督导服务，覆盖从入门到执业的全链路发展需求，汇聚百位权威专家，结合AI工具与实操训练，助力50余万心理咨询从业者提升胜任力。作者：张沛超整理：张晓玲/杨醉文/段涤非整理抑郁症现在是热门， 现在是无人不知，无人不晓，幼儿园的小孩都知道这个病种，山沟里的大爷也都知道。官方的数据，我就不在这里重述了，基本上大家隔三差五就能在手机上看到。一般来说，我看抑郁症会分轻重缓急。有一些看一眼就知道很重了，这个时候就安排去康宁，（我在深圳）该住院的住院。有一类不轻不重的，这个时候到门诊该吃药，先吃上抗抑郁剂，然后安排做心理治疗。其实我觉得，就抑郁症的心理治疗而言，看不出哪一种疗法在原则上高于、优于其他的疗法，重要的还是看人。我自己的一个体会，有一类抑郁症，做心理治疗没有效果。我很难跟各位描述对心理治疗反应不好的这一类，而且甚至有一类对药物治疗的效果也不行，我就会看到他的病历上，药调来调去，调来调去，看着脸还是那样子。你很头疼的这种难治性抑郁，我都怀疑，更多的是一种神经学上的一些问题。这一类我们心理治疗我看也派不上多大用场。心理学能派得上用场的呢，有一类抑郁，他的人格背景“不干净”，也就是在病前人格“不干净”。比方说，他本来的人格有自尊和人际方面的问题，他的抑郁发作是由于关系断裂所导致的。这一类来访，心理治疗的效果甚至优于药物治疗的。当然还是得看人，不是每个人都是这样的。按照传统精神分析的一个分型，抑郁症大致上分为精神病性和神经症性，我觉得还是有帮助。神经症性的这种抑郁，以内在的冲突为主。这种冲突，会逐渐消耗他的能量，然后就把他直接拖下来了。在抑郁发作之前，通常他有焦虑期，不同的人对焦虑的感受不一样。干我们这行的比较容易知道自己是焦虑的，某些别的行当不一定。一些销售什么相关的，这些可能他的焦虑水平很高，但是持续在高位，自己不知道。所以打个比方来说，焦虑的时候这个人还在水面上扑腾，但扑腾得没有力气的时候，他就会沉下去，这个时候就抑郁了。抑郁从进化上来说，在我看来的是一种节省能量的一个模式。抑郁症的一些症状是什么呢？比方说兴趣减退、社交退缩、思维迟缓，大家从这上面看一看，这些是不是都是节省能量的？所以，有可能他的身体启动了一种节省能量的模式。当然给人的主观体验是不好的，但是可能有利于长远。如果他持续在一个比较躁狂，其实也非常消耗的位置，可能最后会猝死什么的，如果他呈现出抑郁之后就可以把他拖下来，之后就可以休息一下。在我看来，抑郁症也是一个“三分治、七分养”的疾病。这就跟那个胃病有点像。急急忙忙治好，赶紧又回到既有的轨道，那复发的可能性也很大，养病也是很重要的。所以，我们从这个意义上来说，不要认为这个抑郁症是一个全然没有半点好处的事，但凡老天爷给的东西，肯定多多少少有点用处。一个人如果“及早的”抑郁了，有可能会错过某个投资的机会，后来事实揭示，这个投资必败无疑。可能他无意识的某一部分预料到了一个未来的时代，所以，及时的硬踩刹车刹下来了。这些是从一个进化心理学的角度对这个抑郁的看法。当然从进化心理学的角度，每一种精神症状都有它在进化上可能的积极意义，焦虑的积极意义自不必说。我们现在减压，如果减的压力为0，基本上就是废柴了。所以，我们只不过是要把“压”，减到一个可控制的一个区间。另外，抑郁症发作的时候，对于某一部分人他会有一个获益。比如说，一个人本身没有什么人际关系，但他一旦抑郁症发作后，可能会得到周围人的关注。原来他妈妈觉得他什么都好，完全不需要关心他，他是一个门儿清的、特别有能力的这种人，当他一发病之后，很有可能把原来没有得到的这种关爱，整个儿得到。这时候，他的这个抑郁症，往外释放的是“我没有攻击性，我很弱，所以你关心我吧”。这也是为什么这种继发性的获益，变成他的配重体系的一部分之后，某些意义正是千年难遇的。把你放进去想一想，你也觉得没法好，因为周围的一切都已经适应了，你就是这种状态，现在什么事也都不指望你了，一旦好起来怎么办？所以，这种继发性的获益，又带来一个慢性化。还有一种更深层次的进化上的意义，我个人从我的临床当中，有这样的一种不成熟的观察，我觉得抑郁症的人看到了世界的真相——（我们敢不敢多想？）其中意味着我们正常人其实都是轻躁狂的，抑郁症的那种对世界无常的深切感知，你仔细想一想，颇有道理。我们同抑郁症病人工作的时候，有一种反移情的"怕"。因为我们知道他的感觉是有道理的，我们一旦与他深入互动、共情下去，会害怕被拖下去——这个世界真如我们正常人所以为的一样，明天太阳一定会升起吗？我们有一个“良好世界假说”。这假说,其实是我们这些所谓的正常人的信仰而已，或者说是我们很多人共同维持的一种幻觉。我们靠这种幻觉，然后看起来正常、甚至是有活力的生活着，那抑郁症以为看到了这个世界的某种真相：——你爸你妈也不是真正对你好，你这么努力也没有什么好的后果，生命本身没有什么意义，这些声色犬马都是空的。我们真的要与人辩驳的话，未必我们说得过他，好在人家也不跟我们辩驳。所以，来访一旦进入抑郁的模式，会有两种可能性：1、抑郁发作2、没有抑郁发作也就是说，来访进入了抑郁模式，不代表他严重程度、病程标准，达到了抑郁发作。（这个人很有可能进入一种深刻思考的模式）这时候，我们可能要想清楚一点：他为什么思维迟缓？为什么兴趣减退呢？可能他的确是要把精力从社交、从一些游玩当中逐渐撤出来。所以那些抑郁症的人，智力还不错，你会发现他的那种思想很深刻。你知道他看得很透，可能你也觉得没办法，因为你跟他在一起的话，你很担心你也被他也看透了。像我们这种人，哪怕是有抑郁心境，我们都可以靠火锅啊、烧烤啊，KTV啊……我们很快就能够通过自我用药，可能几十分钟就能够纠正我们的这种心境，这些self-medication在那一类人那里就没有用处了。因为精神分析总的背景，仍然是进化心理学、进化论的。达尔文深深的启发了我，这是精神分析的一个很重要的总的理论背景。弗洛伊德是怎么看待抑郁现象的呢？在他那个时代，可以说没有一种抗抑郁药。第一个抗抑郁药是氯米帕明。那是什么时候的事儿了？这是一个老药，弄不好都是四五十年代的事了。弗洛伊德那个时候，可以说整个精神科，以及弗洛伊德所开创的精神分析时代，可以说就是靠精神分析起来的。弗洛伊德的几大案例，我们回头来看有没有典型的抑郁发作呢？弗洛伊德本人好像没有处理今天这种典型的抑郁发作，他处理的有一些放在今天来看的话，有一些转换障碍，一些边缘性人格障碍，半精神病症状的，处理了一些强迫症，但是他好像没有处理抑郁发作，也没有处理躁郁症。但是弗洛伊德开创了精神分析对这个意义的理解。他有一篇文章叫做《哀伤与抑郁》，这是一个名篇，还是整个客体关系理论的起点。这个名篇在国内有两个翻译版本，甚至不止两个了，一个是从德文译出的，一个是从英文译出的，弗洛伊德是怎么来解释这个现象的呢？“自我是扬弃了客体投注之沉淀”，这个说法是有点拗口的。尽管拗口，其中有一个词，我们中国人比较熟悉的“扬弃”，就是既放弃又保留。我们的自我是从哪里来的呢？如果客体与我们永远不分离，我们的自我是不可能形成的，如果我们同客体没有足够多的参与，我们的自我也不能形成。所以说，客体既必须要在，又必须要退场。正是在它退场这个过程当中，我们的自我为了克服分离而保留了他的一些特质。典型的过程，比方说“长大后我就成了你”。或者是他爹当飞行员死了，然后下一代继续当，以这样的方式，他其实保留了已经丧失客体的连接，他使自己的一部分成为了他，这样的话那不就克服分离了吗？这是一个正常情形，正常情形就真的是“扬弃”，又保留又放弃。如果这个过程受到了影响，很有可能导致他不能够去充分的再认同已丧失的客体的好的特质，他的goodness，这个客体的goodness，他的“好”性不能够被保留下来，但是客体仍然无法挽回的丧失了。这样的话，对于这个自我而言，他想要存活下来，他就需要去认同那个已经丧失了的客体。举个例子，在临床治疗的经验中，我发现一个现象：下一代的病跟长辈得的病一样。这不一定是基因的因素，一个人如果得了某种疑病症，他爹是得了心脏病去世的，然后他天天都在查他的心电图，查他的心彩超，他觉得他也会得心脏病死，他的死法要与他爹一样。这些其实都是与死者认同，他跟他爹之间一定有某些东西还没有理清楚，所以他以一种症状的方式维持与他已经死去的爹的一个认同。所以，抑郁症从弗洛伊德的眼里看来，他其实就是与死者认同的一种形式。抑郁症所呈现出的种种表现：没有活力，思维迟缓，甚至极端情况下的木僵，这些都是仿佛他在扮演着一个死人一样，他完全丧失了活力。在一个正常的社会当中，可能古代的先人已经知道一个人死了之后，他的后代容易与死者认同，可能会有一个居丧反应，所以他就发展出了仪式来让你好好的进行“扬弃”。孔子列的规矩是要看着坟，看三年，这可以给你时间慢慢的扬弃，直到最后他的goodness被你全部吸收，这个时候你就可以放掉那个已经丧失的客体了。他死他的，你活你的，但是你带着他的好。以这样的方式，他仿佛在人间持续活着一样。还有一些地方比较有意思的仪式，是这个爹死了，长子进去要试一试棺材。这其实也很有意思，那就是我在这个位置上，替爹躺一躺，这样的话其实能够有效的使他的这个“扬弃“过程比较正常的开展，他有一个哀悼的立场。而且某些地方的仪式还更有意思，要把他生前用的那个碗，“咣”一下摔碎了，那就意味着：“好，以后你不用吃这碗阳间的饭了”。所以，在文化上设计了相对而言比较长的守孝仪式，让你没事了怀念怀念，非常合法的怀念。这个遗像什么都有，有时候逢年过节筷子还摆在这儿，这个时候大家再谈谈他的好，大家又吸收一点他的好，然后大家其实又活跃过来，这个时候其实谁是生的，谁是死的，就随着这些仪式慢慢的弄的井水不犯河水，对不对？但越是在仪式上摆上筷子，“你也吃吧“这个虚的礼数，所有人就更加明白这个是死人了，所以活人的自体不需要追随这个死人而去了，活人是以活人的身份，做好饭邀请他来吃。这说明古代中国人哪怕完全没听说过弗洛伊德这篇文献，但是他知道一个足够长的居丧反应，有助于使“扬弃”过程非常到位的发生。非常到位的发生之后，活着的人的人格变得更加丰富，他不贫瘠，因为他认同了死者的goodness。这反倒不会因为认同了一个死去的人，他感到怀疑。这几天听说一件事情，这些都是我自己的朋友的事情。一个潮州人突然生了疾病，然后在ICU里砸了15天，然后最终家人商量，还是让他拔管死了算了。这个时候根本不让女方还有孩子知道，这边的长兄操持着，把尸体拉回来，然后弄到佛堂念上一天经，然后烧了就完了，然后家里就把这个男人生前的被褥、床全都给扔掉了。我当时一听，说他怎么跟孩子解释呢？孩子一个7岁，一个3岁，他就给孩子说那个你爸爸出去打工去了，然后那个7岁的孩子就问他，打工为什么要把床扔掉？为什么把被褥扔掉？这时候，这孩子以后的抑郁的根有可能就埋在这里：如果他以后活得很好，谁来纪念他冤死的爹？所以他必须使自己是死的，他才能够连接着他那个没有被哀悼过的爹。也就是说，与死者认同没有充分的哀悼，就是抑郁症在弗洛伊德看起来的病根。当然，弗洛伊德不是就这一点发挥来谈抑郁症的，他本身好像没看过真正的抑郁症。他主要是来讲我们的自我是怎么形成的——我们从客体互动，接下来我们部分认同于客体，接下来客体丧失，我们扬弃，我们从扬弃的客体A当中得到goodness A，从客体B当中得到goodness B，然后我们的内在世界逐渐变得丰富起来。弗洛伊德有个弟子叫做卡尔·亚伯拉罕（Karl Abraham,1877-1925）。亚伯拉罕这个人承上启下，他是克莱因的分析师，也是卡伦霍尼的分析师（光这两只耙一耙，你知道他是什么位置了）这个人死得早，但是他是同躁郁症工作的，他为什么会同躁郁症工作呢？这个人在认识弗洛伊德之前，他是荣格的手下，在瑞士那个医院里。大家一定要注意，弗洛伊德是神经内科的医生，不是精神科的，荣格是精神科的。弗洛伊德见的癔症居多，他作为神内的医生会发现这个人肢体麻痹的部位跟他真正的神经学对不上，这对于神内的医生比较敏感，该麻痹的地方不麻痹，不麻痹的地方瞎麻痹，但是麻痹的很有意义。这个亚伯拉罕显然比弗洛伊德更早的见精神病人，他同躁郁症工作。亚伯拉罕非常大的贡献，就是他丰富了精神分析对于口欲期动力学的理解。亚伯拉罕以他自己的临床的经验归纳出：口欲期分为early oral phase和late oral phase。口欲前期，口欲后期。他们之间的标志是什么？就是从长牙开始。在座当妈妈的你们有没有体会过，小孩咬你的经历,有时断奶比较晚的，恨不恨？牙是婴儿的一个“大规模杀伤性的武器”。原来他嘴不能怎样，现在嘴里有块硬的，他不舒服的时候要咬你了。所以，在长牙之前，他对你只有依赖，但长牙之后他可以施虐于你，对不对？我们讲这个爪牙、爪牙，但长牙之后的孩子会有施虐，但依赖期的时候他只是从这个乳房，从母亲那里得到goodness。他长牙之后，他可以了把自己的badness投射到母亲那里去，要使母亲感觉糟糕。亚伯拉罕就发现口欲期在这个时候呈现出了早期意义：内射为特质，在能够施虐的能力之后，以投射为主要的机制。但其实，投射和内射，可以说是不断发生的。亚伯拉罕这个分型，他仍然是沿着弗洛伊德的一个线性模式，好像口欲前期就是口欲前期，口欲后期就是口欲后期。而到克莱因那里，她不认为这真的就是两个phase。她认为是position，“位”，偏执分裂位。偏执分裂位当中，投射和内射是密集发生的，而不是某个阶段只有内射，某个阶段只有投射。在这个时候，亚伯拉罕发现了攻击性有可能与抑郁特质有关，与躁郁的特质有关。弗洛伊德不是这么想的，弗洛伊德更多的是看作对死者的认同。现在共认抑郁症、躁郁症的病人，可能他在攻击性上有问题。很有可能在他自我跟他人不分的阶段，他内在的攻击性过剩，而他的母亲又不能够回应，所以他这个攻击性会返回到自己那里。所以在这里已有了抑郁症的第二个病理学：攻击。过度的攻击，或者没有被驯服的攻击，指向了自身。这个其实也是对抑郁的一个动力学的常识了。像###，他特别抑郁那一会儿，偶尔上一下媒体，也是一个典型的抑郁症面容，到现在我看他也没痊愈，我每当给人家讲什么叫抑郁症面容的时候，那些年的小#就是这种脸上的肉都皮笑肉不笑的，都耷拉着。你有没有发现后来崔永元攻击性很好？逮谁怼谁，欸，抑郁症就好了。他的攻击性不再往内倒，还是往外怼的时候，那个病就好了。总之就这么点儿攻击性，与其怼自己不如怼别人。所以如果你的抑郁症病人做着做着开始怼你了，谢天谢地！开始找你麻烦，看你不顺眼，那真是天大的好事，往外匀是一件天大的好事，可惜有些重症抑郁似乎他的爪牙都被拔掉了一样，他们不会往外攻击了。在临床上，抑郁症好像是分成三个亚型（这个不考虑精神动力学，纯粹考虑症状）这个文献我读是读过，但是因为我毕竟不是精神科医生，也不负责诊断这一部分，所以可能印象不深。第一个亚型，以疲劳为主，就是他很没有力气，啥也做不成。这个阶段一般来说他自杀的风险也不高，因为自杀也得费点力气。所以有可能转好的时候，他有气力自杀反倒很危险，出院后自杀。最抑郁的时候，他躺在那一天都不动的那种。第一个是以疲劳为主征的，好像临床实证上探明，那个时候不光是五羟色胺体系，去甲肾上腺素体系、多巴胺体系都紊乱了。第二种亚型，以自罪自责观念为主的。有些人顶多是没什么气力，但他不是说我有多不好。第二种亚型就是我这儿不好、那儿不好，这个没希望，那个也不行，这个没有意义，那个没有用。他们是以负性的思维占据了他脑子当中的一大部分。跟这种人做治疗，一般做精神分析性治疗，做会儿做会儿，你就想给他做认知治疗了（笑）。你就想检验证据了，然后要驳斥他的不合理信念了。如果你本身做认知治疗，你就好好做认知治疗，如果本身做动力的，只能说你的反移情也很差，你不是一个好的动力性治疗师，你做不了动力性治疗了，就是你吸收了那个负性的，我刚刚给你的都没有用。通常而言的话，换CBT一样没用。由于他们已经充分吸收了投射性认同，他也觉得自己很没有价值。第三个亚型，好像是身体疼痛，躯体转换为主。他抑郁心境未必很突出，可是他这儿疼那痒的。他是以躯体化为主的。好多人都去别的科的医生那儿，常年吃黛力新，治他的这种这儿疼那儿痒，身体疼痛这些。你看第一个严重缺乏活力的，他可能更像是认同了死人？现在你们还能够见到木僵状态的那种抑郁没有了？当年我听说总院有一个，我们赶紧去看了（书上写的，年轻医生们都没见过，为了把这个知识点补上，我们去看木僵去了）当时，老医生们都说不用看，那些年我们见的多，告诉你都是由于营养不良，现在人都很有力气不会木僵，捆都捆不住，当年可能是给饿的。第二种以自罪自责观念为主的，一直觉得自己不好，没有用，没有希望，不想做治疗了。我们就跟人谈：你觉得我们谈的这一块感觉怎么样？我们下下周见好吗？（笑）这个人叹一口气，头往两腿间一夹，就傻眼了，那就属于那种很多的负性思维，那个不是一种神经症的负性思维，感觉整个人都泡到里头的那种。我真不知道做认知治疗同行是怎么处理这种病人的（笑）。（扮演医生问病人）你觉得你对自己相信的程度有多少？（病人说）100%！这怎么办？你连一个缝儿都没有。第三种躯体疼痛为主的，不明原因的身体不舒服，三天两头，有些可能心脏上症状多一点，一些可能消化系统的症状，所以就是说你看这些人常年逛医院，为了什么？就是获得关注嘛。一些老年抑郁，他抑郁心境也不突出，但是他就有这一类，他一吆喝小孩就得围着他转了。所以那个老年抑郁可能第三种比较多。我个人最有办法的其实是第二种。我们不怕100%，因为我们没有要改变他，没有要把这个视为不合理的信念。反之我觉得合理死了。重点是，他是怎么合理的，当事人都忘了。为了让他想起来，我们慢慢地回溯他的童年啊，他的梦啊，最后他发现还真的想起来了。让他知道他的来处之后，就有办法了。接下来就是从亚伯拉罕讲到克莱因了，克莱因其实整合了弗洛伊德和亚伯拉罕的想法，提出来偏执分裂位和抑郁位。这个抑郁位尽管名字叫抑郁位，但其实你能够到抑郁位，就能够预防你不得抑郁症，所以不要被这个名字所误导。那稍稍解释一下，克莱因认为在精神生命的早期，我们处于一种非常焦虑失控的状态。在这个焦虑的失控的状态里，我们如何管理焦虑呢？会动用分裂的防御机制。比方说你这屋里就是收拾不干净，你可以采用把脏东西都堆到一个角落，然后中间放一个屏风，你至少腾出来一块利索地儿是吧？对于婴儿而言，他就采用这样的方式，把这个全好和全坏区分开来。把他们区分开来，可是他们仍然离得很近，仍然有脏东西一不小心就溜到好东西这边的嫌疑，怎么办呢？他在想象当中把这个脏东西投射到另外一个人在那里去，但是这个阶段，他难点在于：婴儿事实上并不完整地知道外在世界的存在。克莱因的这些想法像玄学一样，不能证明也不能证伪。因为谁知道自己的婴儿那时候究竟是怎么想的呢？只能说把故事讲一讲，就这么回事儿，所以这个婴儿就把坏的这一部分要投射出去，他想当然的认为保持了一个距离，可是当他投射出去之后，这个焦虑就由他内在会被坏的力量所瓦解的焦虑，变成了被害焦虑，对不对？我刚把一个地雷、手榴弹扔过去，对方马上有可能给我扔回来，对不对？所以这个好像降低了点焦虑，但是也不行，因为他并没有认识到，事实上也没有认识到外在世界里有他人能够帮助他处理这些焦虑，所以这些焦虑仍然是处于未处理的状态。好的也会扔出去，坏的也会扔出去，防止好的被坏的所影响，当婴儿处于这样的状态的时候，这样的状态会经常的发生回转。他刚认为他已经成功的把某些坏扔出去了，他马上就进入了被害的一种心态，这个东西就又回来了，这个东西回来之后，这个东西又能够从内在毁掉他的世界，所以他进一步又得不断投射。所以当他不断的投射这个坏的时候，逐渐使他内在的分裂进一步的加剧。这将毁坏他的自我感，正在形成的自我感，将使他的现实检验的能力进一步降低，最后他就会进入一种崩溃的状态。这一段谁能听懂？谢天谢地，听不懂这段话的代表你们病得比较轻（笑）。因为这一部分已经被封装的遥远的档案柜里去了，你只有在同边缘型人格障碍的互动当中，或者在婴儿观察当中才依稀可见这个阶段。比方说一个病人进来之后，TA看见我，TA坐在这儿直勾勾地瞪了我三分钟，接下来立马把脸捂上。我啥也没做，我也不知道发生了什么。然后过一会儿看TA的状态好一点之后，我就问：刚刚你发生了什么？TA说，啊？我不敢说。我说你至少说一部分。TA说，我一进来就发现你穿这个衬衣很帅，我刚一想，马上就想，你会不会觉得我很贱？然后我刚在想你会不会觉得我很贱的时候，你会不会让我马上滚出去，后来我看你没让我滚出去，但是我觉得你即将准备好让我赶紧滚出去。你看我啥也没做，TA那边的投射已经好几轮了（笑）。这些都算是功能还不错的，事后还能跟你讲讲，更贴近于精神病边缘的，那就想不起来了。他的自我功能、记忆都一团糟了。但这个小孩逐渐的随着他的神经系统逐渐发育，他的整合能力在发展。另外，如果他的妈妈还不错的话，就会不断的吸收这些投射出来的badness，并且 contain-容纳和转化它，不是所有的妈妈在任何时候情况下都能够这样做，有些小孩一闹他妈妈就崩溃了，这个时候妈妈的这些也投射出来了。所以为什么我们的抑郁症病人老觉得自己坏呢？这说来话长了，就刚刚这个反应胜过千言万语，你一定是坏的！所以这个是他的人格的核心的部分，你光在皮层这给人较真不合理信念没有用，对不对？他都能进行概念判断思维的时候，那都几岁了？他人格的核心：I am bad，我是坏的，I need to be punished. 我应该被惩罚，这些都已经是浑然天成了，不证自明了。这也是为什么这种由于人格的基础所导致的抑郁，迁延难愈，非常容易复发。即使人家做认知治疗的，也不得不承认，按我们这套规矩走下来，我们也的确见效，可是也的确复杂。对于抑郁症患者，我们精神分析，虽然没啥像样的招数，但我们不离不弃的（笑），拿着热脸贴凉屁股，贴了好多遍，贴了好几年，把他的内核 I'm bad，活活给贴温了。贴了三年过去了，终于贴成：Sometimes, when I with Patrick（张英文名）, I'mnot so bad.有时候我跟张沛超在一起的时候没那么坏，badness要好一点。我职业生涯早期我也给人做CBT，因为精神分析学起来太漫长了，也不知道怎么上手，CBT还好，好歹还可以按指南来。一旦他说我很坏，我问你相信程度有多高？100%！我就傻眼了（笑）。93%的还有点办法，在你的生活里发生了什么，让你觉得你至少7%没那么坏的，还有点办法。一般这个外在的母亲还不错，他的神经系统又逐渐的发展，某一天他竟然认识到，被他所依恋的那个好乳房，和被他丢垃圾的那个坏乳房。是一个乳房。这个过程显然要他的岁数够，他的这个自我的统整功能到一定程度。另外他外在的妈还真的比较稳定，别好的时候好死，坏的时候坏死，这部分肯定不会整合的。请注意我现在是用妈代表了TA的抚养者，也不一定是TA的妈，也有可能是外婆什么的，很有可能。但他逐渐认识到，他曾经如此残忍的攻击过一个对他好的母亲的时候，他将产生抑郁情绪。注意这种情绪。不是How bad,不是我多坏，而是由于他内在有足够好的经验，他现在产生的是 I did something wrong.做过一些不该做的事情，我伤害过我所爱的也爱我的人，现在他很有可能由于我如此强的攻击，被伤害到了，接下来我应该怎么办？我应该去修复它。所以正是在抑郁位的这种焦虑的情况下，他开始发展出对客体的关切。一般来说比较重的抑郁，他才不关切你，当然边缘也不关切你，关心你也是假的。一般来说发展出关切能力的单位是以年计的，某一天你的来访者突然意识到，你不是他脑子里那个形象，极好极坏的形象，你还真的是一个人。这就迈出了很重要的一步，就像人类意识到你不是世界的中心一样，不是都围着地球转，居然是围绕着太阳转。可是在这种状态下，某些客体有可能顶不住抑郁位的焦虑，他就会返回到偏执分裂位。我不想认为我自己做过一些什么样坏的事情，所以他接下来又进行分类：不，是你不好，那就可以回到原来的状态。如果你同这个病人做长程治疗，你会发现这种打摆子可能会摆上好几道，但最终他的振幅会逐渐越震越轻。所以如果你能够修通到抑郁位，你就被这个世界的好和坏，他们不是黑和白，而是灰的关系所免疫。你们有没有留意到，在抑郁症的精神世界内，存在着非常久的分裂。要么是以前是好死的，现在是坏死的，要么是现在是坏死的，我自杀了就好死了。那些人为什么自杀呢？是因为他觉得通过自杀的方式，我离开了一个 very bad. 非常坏的一个世界，坏得没有一个好人，没有半点希望，但是他去了一个很好的世界。所以如果一个人他被修通到抑郁位，这相当于他对抑郁被免疫了。在抑郁症的内在世界里存在着隐蔽的分裂，他不像是边缘一样，这个分裂40分钟之内呈现的像川剧变脸一样，而是他内在非常深沉的分裂。从这个意义上来说，他比边缘要更难治。边缘代表这个病，并没有进到脏腑里，所以他的正气仍然可以驱这个邪外出，他仍然在抓什么，明白吗？但他抓人的时候就有可能吸口人气。但是抑郁他完全有可能呈现出每天他跟人也都接触，看起来也都微笑，但他不太吸引人气了。他可能表现得非常的得体，但不跟人接触，他强烈地感觉到自己与周围这些人处于一个不一样的世界。边缘一定要很生猛的“老子要参与你的世界，老子要打烂你的世界，老子要把你拉进我的世界”。抑郁有可能他已经深深的认为这个世界无可救药。所以他的思维其实存在着一种在思维层面的妄想。他未必有幻觉支撑，但是本质是一种妄想。这也是为什么某一类的（抑郁病人）也得用抗精神病药，甚至量加到跟治精神病差不多，尤其那种恶性自杀观念的，只好当妄想者。温尼科特会怎么看待抑郁呢？当外在的客体忽视了主体对他的需求，一个正常的需求，假设这是一个外在世界，这是一个婴儿的主体，但这个婴儿的主体他本身是活的，所以他就会有一些探索外界的一些自发性的举动。这只是一个比方而已。然后这个时候作为外界的母亲应该与之怎么互动？假设互动一，是外面没动静。从行为主义的角度而言，这个人的自发性有没有被正强化？没有。那些有产后抑郁的人，他们的孩子遭遇了这种情况，孩子可能他是正常的，他会有自发的连接到母亲。新生儿出生之后大概2个小时内就能够从一大堆声音当中鉴别出来妈妈的声音。估计这个时候检测手段还不够先进，更先进的话我觉得在胚胎阶段就能够弄明白，在这个胎儿阶段就能够知道谁是妈妈，谁不是他妈妈。他就会发展出朝向母亲的行为。比方说当他母亲的声音在他的头的一侧被播放的时候，就会发现他往某一侧转的那个频率就高于他的基本频率了。如果母亲像死了的一样的话，他可能会试一下，好，在这个地方试一下，没有什么作用，然后这个地方又试一下，又没什么作用。那他会怎样呢？这可能就属于一种自闭样的状态。因为外在环境没有响应他。理想情况下，当小孩往外的时候，母亲怎样？哦，小孩就会知道不光我是活的，世界也是活的。小孩在这块儿又试试，母亲在这块又回应一下，这只是一个比方，当小孩凝视母亲的时候，妈妈就把手机放一边，专心致志的看着，这就是接触。但这个小孩过一会疲惫的时候，母亲应该怎么办？母亲就恢复静息状态，对不对？这是正常情况。非正常情况呢，可能这个妈妈这会儿特想逗他玩，小孩处于静息态，母亲直接怼进来，小孩肯定要顺应他对不对，由于顺应产生新的临时结构，如果这个过程被不断的发生会怎样？他就可以发展出稳定的组织来，防止母亲的侵入了。比方说母亲需要的活力状态很高，对不对？但他可能有一部分咯咯咯咯咯，需要有效的回应母亲的，但是真实自我是被藏起来，变成阴影，因为他就那点能量了。我们见过很多人在社交场合的话，像个轻躁狂，一出社交场合就抑郁了，因为他就这点能量。如果这个母亲并不仅仅是要逗他玩儿，是母亲要把自己的badness不断的投注给他，不断地投注。在座各位肯定至少都是相当不错的妈妈，可是有些是没有底线的。我光临床上都听过很多，为了玩给小孩喂安眠药，亲妈！就是这种事情都有的。这个小孩他最终会吸收母亲的badness，当他处于一种被攻击的、反复攻击的时候，他会形成怎样的世界信念呢？——要么是我是坏的，要么是妈妈的坏的。你觉得小孩会采用哪种策略？我是坏的，而对方仍然是好的，这仍然是分裂。（只有希望在对方那里的时候，某一天妈妈有可能对我好）所以他从这样的人际关系里，就会不断的寻找世界当中的好妈妈。注意他寻找的对象不一定是女性，还甚至更有可能是男性。因为他一开始接受的世界信念是女性是不可信赖的，分类的结果男性可能好点。所以这一类来访者会把某种“好”，在人群当中某一个妈妈的替代者那儿存着。他会想，你还我啊！对不对？对方会想：我干嘛要还你？所以他们的关系可能亲密到一定程度，通常桥段就是，这个人会迅速的就消失了。对他而言，现在他收获了什么？第一，我果然是坏的。你看，当年我妈坏，对不对？如果只我妈坏，我还有希望。现在当我在世界当中做实验的时候，多次重复之后发现，都是我坏。所以第一，I am,Iwas,I will be bad。问你相信的程度有多高，你说呢？第二，希望是有毒的。我当年糟糕，那就算“命”吧，后来我居然胆敢有希望，是不是？那个“希望”将我再次拖入这样的深渊，所以希望是有毒的。这两个合起来解释了我刚刚说的第二种亚型，你看起来使了老大劲儿，人家对你就是没有希望。你会觉得希望是好的，对他而言希望是有毒的。他敢对你希望，那就会预示着某一天你会消失，他再进一步验证，他比原来得到的结论还坏。我比较擅长治疗这一类抑郁症，是因为我比较有耐心（笑），也不会突然换成认知治疗，就靠着慢慢的给他暖热了。同这一类来访者的治疗，你同他的工作前期要像是一个死去的母亲一般。比较容易出现的技术陷阱，是你这边太热乎了，带着你的满腔热忱和助人的勇气，你可能会过度关注，这个人将会进一步回缩，并且建立防御层，如果成功的话直接脱落。所以同这一类来访者工作，我一般是也半死不活，你爱聊则聊，你不好转了，我也没什么建议，我不像有些（人）一来就问：这一周过得怎么样？那时候我就是一副你是死的我也不活，两副棺材，各放一边。有很多人在这一点出现技术性的问题，赶紧就把人家的棺材撬开，然后要把人从抑郁当中赶紧捞出来，一捞就脱落了。当你也躺尸一段时间之后，他可能会出现那种被温尼科特称之为：the spontaneous gesture的一些自发性的与你接触。这个时候出现的第二个技术难题就是我们一看活了，终于抑郁有所好转了，捞出来，那时聊两句，我们仍然一副比僵尸强一点的状态。但这个来访者持续的这样是，相信他身边这个不是死人，他自己也没有完全死过来的时候，接下来开始进入复杂的这个阶段，很多人扛不住，叫农夫与蛇的故事。如果你没有过得了这一关，你很有可能会无意识地控制你的来访者在一个很低能的状态。因为你知道他怀有巨大的攻击能力，能够把自己搞半死的攻击能力，一定把你们（不是装死的吗）搞死。所以我会留意有一类所谓的长程治疗，大概放在稳定的他们的状态里，然后他就当个守棺人。当然这个农夫把蛇暖过来之后，蛇第一个咬的人，那肯定不是路人甲。这个时候我们的抑郁症病人开始释放他的凶狠性，这对我而言是喜不自胜啊，这蛇终于暖过来了。接下来考验我们就是：你他妈敢咬我，我咬你两口。我们有可能在当他不断的要投射过来的时候，我们把他的7寸给掐死。不要以为这事我们办不了，只不过我们办了自己都不知道自己办过，不知不觉的。所以当一个抑郁症病人开始要咬你，接下来你得疼，但是你不能反咬，也不能赶紧把他扔出去。你得让他喝你的血，因为像重成这样的抑郁，他的恢复是需要血肉有情之品，类似于什么虫草和车丸，什么鹿茸大造丸，你光弄点什么黄芪，这种草是不行的，他一定要吸人血，才会真正活过来。你们看后面的，皱着个眉头。我们我们这碗饭可不是好吃的。抑郁症病人一定是需要用血来当药引子，他一定会让你感觉到很痛苦。当年他妈没痛苦的，现在你得痛苦。死去，活来，死去，活来。然后他就逐渐的外在的世界里开始建立一个抑郁位了。他将获得一个本来出生就应该打，到现在才终于打上了的疫苗。他开始体认到自己内在的确有攻击性，他开始体验到他内心并不接纳自己有攻击性，所以，这个攻击性，在无意识地倒向了他的自体，是他的自体处于死尸般的状态。同时另一部分投向了世界，让他觉得这个世界是无望的。而现在在你的辛苦努力下，这两部分开始弥合，这个时候他开始拥有攻击性，而不是被攻击性所拥有，他不再被自己的攻击性所吓到。你知道吗？抑郁症人之所以不攻击你，是因为他深信他不动手则已，一动手这个世界就毁灭了。一些抑郁症觉得自己罪孽深重，不得不死。就是因为在想象当中他有一种全能的毁灭世界的妄想。这个不是精神症状学上的妄想，而是精神动力学当中的妄想。所以，我们的来访者有时会觉得他迟到了一次，我们已经死了，我们已经被他的攻击性给灭掉了。但只有我们又没死，能给他心血，这个时候他将在我们这里重新开始一个正常人类的心理发育过程。这样的抑郁症治疗周期有多长？3年5年。的确是这样。我是不便吹牛的，但是跟各位透露一下，这一套过来之后他不会复发的。不光不会复发，他不光是没有了抑郁症状，当然这不代表他没有抑郁体验。抑郁体验是我们人正常的体验，就像今天的天（气）一样，总有天（气）是这样的，还能释放出他生命的活力。他不光是病好了，你不能把人治的病好了，人也差不多死了。我们这个纯生物医学的流派只关注症状现象，所以你这个人还能不能实现你的潜能，这不是医学管得了的。但是我们的精神动力学派，由于比较自恋，看得比较长远，我们就来访者更长的人生，做一些工作。我自己按照这种做法治疗好的呢，但是我倒也没有天天问他们，给我汇报病情啥的，有时候就是有时候就一个圈里的人，可能原来也是，可能原来不是后来是，你就能看到他的生活样子，看到了这个人现在生活的好。现在他也知道sometimes I can do something bad，but I am good。有些时候我可能会做一点没那么好的事情，但我还是好的，世界也是可靠的，所以这样一来，病本身不是他的负担，那个世界就向他敞开了。对于这儿疼那儿痒型的抑郁，我个人比较推崇 body-centered therapy. 聚焦于身体的。所以我会大幅调整我的工作方式，由于这个时候他并不能把坏投射到外在，但是他也没有办法把他吸收的自体，承认自己的确有一部分坏，所以这些地方就变成了在他的体系内部，但是被视为是不属于他的的。天天找人给他看淋巴，是不是又有结节？这些都是认为他认为这一部分应该被清除掉。所以我会经常使用混合聚焦和完型的做法。让他充分体验自己的身体体验：你觉得有一部分疼，可不可以多体会一下？今天是怎样的疼呢？你觉得这种疼还在表达一些什么？你可以多说说吗？这个的时候，还要辅以一些表达性的，我让他画出来。一些来访者老觉得自己的肩膀很僵硬，然后我会鼓励他多调整一下，接下来他开始抖起来了。他整个人跟着他的右手，然后过了一会之后，我问他的右手是怎么想的，他说我就想把这差交了，我不想干了。这些不属于常规的精神分析，我觉得是属于经验性的，所以你得把镜头推到他那个身体疼里。如果他老说身体，我们就代表着他传递出一种：请多关注一下我的身体。但是对于那种疲劳型的，我也没什么好的招数，看着他们的管床医生，给他开药，但是激活程度有限。还有一些把当年那些老药，反正有各种各样奇怪的药方都有，反正这个不行，就试试这种组合内容那种组合，还是一种尸体般的状态。我觉得可能生物源性比较多了。我不认为目前的这个神经递质假说是真理的全部，没准有时候需要考虑一下炎症假说，甚至考虑一下肠道假说。可能我们盯着这一个靶点狂轰滥炸，实际上不是那么回事。你们有没有留意到，第一种躺尸型的，对于中药有效（笑）。中药有时候从气虚阳虚的角度，从瘀的角度入手，我看有些人吃了40副药，自己从床上滚起来了。我这里有一个来访者很有意思，她是属于这种躺尸型的，但是她好歹的把自己给扶过来。唉呀，她每次来看着都像个麻袋一样，就趴在那个......说话也是(形声词),一次治疗说不了几个字，看我就是这样（表情很困顿），然后她又很冷，前面那个又怕热。前面那个胖子刚一走，我就赶紧关空调，开窗户，后来我实在忍不住了，给她介绍了个中医（笑）。这个中医是火神派的传人，善用附子。他们这一块都是超药典用药，咣：50g。然后她吃了很多附子，然后面色开始红润起来了。她已经停经很久了，有时候一次是在我这里，非常不好意思的说，月经来了。然后我出去找我们的那个前台给她借了个卫生巾，让她去卫生间里换了换，然后又过来擦了半天，非常不好意思。所以，你看人家的这种，可能真的是要交给中医，这种极其的疲乏、疲惫，睁不开眼。她也不是说很强的抑郁心境，她对抗抑郁药几乎是零反应，吃了跟没吃的一样。可能中医那边给他补阳之后，一把火烧起来，那个晦气给烧走了。总体而言，我认为抑郁症别看今天叫一个名字，它是一个异质性很强的疾病。从动力学上来说，它也可以分成分离型和内射型。分离型呢，其实对前边的这些综述，因为他丧失了所爱的客体，然后他就与这个死者认同了。内射型呢，就是他有一个非常残忍的超我。这个超我不断的惩罚他，挑他的毛病，攻击他、否认他，他就被整抑郁了。这其实刚刚我都已经说过了，只不过是后人综述了前人的抑郁理论。一个理想的抑郁症的疗程应该是中西医跟这个心理治疗合上。贵院有没有中医科？中西医结合抑郁门诊。谢天谢地，那都应该往这送。你们附子的质量怎么样？（笑）我把他转介过去的是李可的徒孙，他们这一支同门，人家的附子都是自己的，从原产地开始，因为是君药，所以非常重视质量。有时候我也要了两片回来煮煮，那劲儿是大。应该包含中西医+森田疗法（森田疗法，是指森林和田野疗法）我觉得，重体力劳动有可能够改善抑郁。尤其伴有失眠的，从地上干一天。总体而言现代人运动太少，而且现在的运动都是在不见太阳，吹着空调的健身房。其实这个不如下田，吸收了很多阳气。你像那个北欧一样，他们就是抑郁高发，就是因为晒太阳晒的少，可能真的得弄一个森田疗法（笑）。干干活，出出汗。我自己在临床当中发展出另外一套疗法，它不是针对我来访者的，而是针对我的朋友们，我们朋友又不给我钱，我才懒得陪他走这个全程，而且还冒着被当成坏人的风险，这我不敢。首先打发他就吃药，没效果看中医。中医没效果，我让他每天做早晚课，朗读《岳阳楼记》。《岳阳楼记》首先他是一个很好的一个意向引导，对不对？那抑郁的人，到最后他就变得鼠目寸光，肯定的，就剩下自己心里的那点自动思维了。剩下啥都没有了，我们至少这时候强制性的接管他，对不对？那个衔远山，吞长江，浩浩汤汤，横无际涯，朝晖夕阴，气象万千。此则岳阳楼之大观也，登斯楼也，则有去国怀乡，忧谗畏讥，感极而悲者矣。至若春和景明，波澜不惊，上下天光，一碧万顷，沙鸥翔集，锦鳞游泳，岸芷汀兰，郁郁青青。你看这个各个感官都被他打开了。抑郁症，为什么他能把自动思维能够做的那么精致，是因为他的感官都没有打开，所以就在这个死老鼠在这个角落里头就臭。接下来他还有一个向过去的圣贤认同，予尝求古仁人之心，或异二者之为，何哉？不以物喜，不以己悲；这是认知疗法。居庙堂之高则忧其民；处江湖之远则忧其君。同样是抑郁，你看人家抑郁的啥？你忧了君了没有，忧了民了没有？进亦忧，退亦忧。然则何时而乐耶？其必曰“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”，噫，他突然被阳性赋义，我之所以得抑郁症，是由于替天下操了心。我就给我哥们儿说，你信我不信？我可不是当年的张沛超了，我是张大大。不要因为我当年抄过你的卷子，我现在就对你这病就拿不下。他说那行吧，打卡，读。然后后来越读声音越大，因为他是光棍儿无所谓。范仲淹做梦也想不到（笑），留下了千古名方！我自己没事也读读。好的，今天我们就到这儿。>>本文内容来源：2020年10月15日讲于湖南省脑科医院，张晓玲/杨醉文/段涤非整理，有删节图片来源：来自unsplash.com，版权归作者所有。咨询师之家——构建心理咨询师的全链路成长体系咨询师之家的培训体系，为心理咨询师提供从入行到执业、从新手到成熟的全链路、系统化的成长路径。 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