强迫思维会转化为实际行动吗｜暴力、性有关的强迫思维
在所有令人痛苦的OCD类型中，病态强迫思维最让人厌恶和排斥，通常称之为“伤害OCD”（Harm OCD），是强迫症的一种亚型，这类强迫思维的主题往往和暴力有关，比如杀害，伤害自己或他人、违反伦理的性行为等，本文主要围绕与暴力，性，乱伦，恋童癖，恐同等相关的强迫思维展开叙述。
01
关于暴力的强迫思维
1、暴力相关的强迫思维
关于暴力的强迫思维可以是心理意象（mental images）和行为冲动（impulses to act），包括：
个体脑海中可能会浮现自己殴打、捅刺、勒死、肢解或用其他方式伤害家人、孩子、陌生人甚至自己的画面；
想象自己将刀、叉、剪刀、铅笔、钢笔、碎酒瓶、冰锥、电动工具等尖锐物品或钝器实施暴力；
体验到将自己或他人推、扔下阳台、窗户、火车轨道、从楼顶或其他高处跳下来的冲动；
想象自己袭击、在高速上撞毁护栏或调头撞向迎面而来的车流；
担心自己在公众场合发狂和伤人、打开飞机的紧急逃生舱门等。
2、父母产生伤害孩子的想法
任何正常的父母都会对自己的子女产生非常强烈的保护欲。当孩子还小时，父母担心他们生活的方方面面；即便孩子成年了，也会为他们的健康和幸福着急。然而当这样处处为孩子着想的父母突然开始产生伤害、性骚扰甚至谋杀子女的想法时，其内心最深处的恐惧就会被瞬时点燃。
常见的侵入性思维包括：主动刺伤、勒死、溺死、闷死、殴打、性骚扰或强奸自己孩子的想法，以及认为自己过去可能存在以上行为的想法。当个体的强迫思维主题是伤害孩子时，其焦虑和抑郁水平往往非常高。
你可以想象一下，如果这种让人让人厌恶的画面在你脑海中持续播放并且挥之不去是怎样的体验？试想你不断地问自己为什么会有这样的想法，这种想法说明你有怎样的动机和意图？
而受这种强迫思维折磨的患者常会问治疗师：“为什么我明明没有做过也不想去做任何伤害自己孩子的事，却会产生这样的想法？”Penzel根据年龄将伤害自己孩子的强迫思维进一步细分。
仅针对婴幼儿的想法：
溺死、闷死、掐死或憋死孩子
粗暴地摇晃或打孩子
将孩子从窗子、阳台、桥上或其他高处扔下去，或把孩子头朝下扔掉
用利器捅刺孩子
给孩子下毒
猥亵或强奸孩子
仅针对大龄儿童或青少年的想法：
用刀捅、拳打或拿物品砸孩子
给孩子下毒
性骚扰
强奸
在孩子睡觉时将其闷死或掐死
3、与性有关的强迫思维
违背伦理的与性有关的想法是OCD临床表现中最为常见却又令患者极度羞耻和恐惧的一种。强迫思维包括个体对恋童癖、性取向、乱伦、人兽性交以及恋爱关系的恐惧。以恋童癖为例，患者可能会有这样的想法：“如果我被同性别儿童吸引，那不就说明我是同性恋、不应该结婚吗？”如若症状不加以控制，其影响将泛滥到个体生活的各方面。
例如，患者路过小学操场时偶然瞥了一眼正在玩耍的孩子们，紧接着脑海里突然闪过一个念头：“我刚刚是在用色眯眯的眼神看那些小孩吗？”于是立刻开始怀疑和分析刚才的眼神究竟猥不猥琐，心里一阵发毛：“我为什么要盯着孩子们看？”“别人也会这样吗？”“我看上里面哪个小孩了吗？”“我是不是有毛病？”“我不会做了什么出格的事吧？”“我因为这些小孩性兴奋了吗？”“我有恋童癖吗？”“我不会要变成恋童癖了吧？”“我为什么会在想这种事？”
OCD会导致个体对自身记忆（无论是真实记忆还是想象的）产生怀疑或质疑，诱发个体对“性冲动”进行监控，以此收集证据。此类患者对“性吸引”格外敏感，患者的大脑会不断地将注意力放在身体性兴奋上。
例如，意识到个体在公共场合勃起/阴道湿润等任何细微的身体变化，患者就会将其误认为是对儿童的性兴奋。总的来说，患者的强迫性思维、意象和冲动都会导致患者坚信自己是个性变态。
患者容易陷入强迫性穷思竭虑，常见的思维反刍如下：
对过往的穷思竭虑：
“我小时候发生过不当性行为吗？”
“我最近有过不当性行为吗？”
“我对青少年或者儿童性着迷过吗？”
“我猥亵过别人吗？”
“暧昧的动作可以解释为性行为吗？”
“我有没有不小心点进儿童色情片？”
“我以前认识的人知道我有恋童癖吗？”
对当下的思维反刍：
“我被面前这个10岁的小孩吸引了吗？”
“我刚才是在打量这个13岁的女孩吗？”
“有人看到我做这些奇怪的事吗？”
“我应该离这个6岁小男孩远一点，以免我对他动手动脚。”
“我是对电视里的小女孩性兴奋了吗？”
对未来的担忧：
“我怎么知道以后会不会猥亵儿童？”
“如果有一天我真的恋童怎么办？”
“怎么样抱孩子才是正确的？”
“如果我被逮捕入狱怎么办？”
“等我有孩子的时候会不会做这些可怕的事？”
02
强迫思维的分类
上述的强迫思维还可分为二大类[4]：
1、严重怀疑自己现在或过去可能实施以上行为
OCD个体无法停止也不会轻易搁置自身的怀疑。其中一个复杂的原因在于，他们并不认为强迫思维只是无实际意义的想法和大脑不良生化反应的产物，而倾向于错误地相信这是具有重要意义的真实想法，必须予以关注，这种对强迫思维的看法造成患者持续的“穷思竭虑”。
2、产生实施这些行为的冲动
患者脑海中出现“拿刀捅他！”类似的强迫性冲动，甚至好像感觉到自己在做以下行为：
不易察觉的手部动作，好像要打孩子或带有猥亵意味地抚摸孩子；
用下体靠近孩子或擦过孩子的性器官、将孩子抱坐膝上并模仿性交动作；
强迫性冲动触摸陌生女子的乳房
这似乎不仅仅是个体的想法，还有看似特别真实存在的躯体感觉，更强化了患者对强迫性冲动的恐惧。
大多数存在暴力，伤害或性有关的强迫思维的个体在开始接受治疗时，存在强烈的羞耻和恐惧感。
患者会不断地质问自己：“我到底是个什么样的人？怎么会有这种想法？如果我真的不想这么做的话怎么会这么想呢？我肯定是疯了，我是个变态。”，越是与自我价值相违背的强迫性思维，越容易令个体感到痛苦[5]
越是与自我的核心自我价值观念违背的侵入性思维，越容易被个体评估为不能接受，令其痛苦的强迫思维，这些侵入性思维越容易令个体产生自我怀疑、自我恐惧、自我否定与自我矛盾。
在我的治疗经验里，有些OCD患者接受了“不正规”的精神分析治疗，认为强迫思维代表的是内心深处被压抑的愤怒，自己潜意识里希望去执行强迫思维，实际上这种分析不仅没有解决问题，反而加剧了他们的症状。但遗憾的是，这样的治疗在很多地方依然存在。
03
强迫思维会转化为行为吗
最令患者恐惧的是，自己真的会失控，控制不住地执行脑海里的想法，那么强迫思维真的会转化成实际行为吗？
一篇元分析纳入了50项研究，探讨产后母亲关于伤害婴儿的想法，结果显示：无论是有心理障碍还是无心理障碍的新生儿母亲都可能产生伤害孩子的想法，但关于伤害婴儿的侵入性想法并不会增加伤害孩子的风险，母亲因为对强迫思维的恐惧而实施强迫行为的现象反而很普遍。
Fairbrother等人从2014-2017年开展的一项纵向研究也支持这一观点，在388名提供数据的产后妇女中，没有任何证据能表明关于故意伤害婴儿的侵入性思维与实际伤害婴儿行为有关。
实际情况是Obsession fear of losing control≠impulsive，令人恐惧不安的强迫思维从来不是也不等于冲动行为
区分强迫性冲动≠冲动行为，害怕自己控制不住执行强迫性的冲动是强迫思维中的一种，这与临床当中定义的冲动行为是截然不同的两个概念
而基础的研究表明，越是恐惧脑海中的侵入性思维，越是害怕自己会对这些邪恶的想法失控，越是会造成恐惧和焦虑以及强迫症状的持续
强迫思维只是念头、想法，并不会直接引起焦虑，对强迫思维的想法诱发焦虑，对脑海中强迫性思维功能不良的认知和应对方式是造成症状持续发展的诱因。
OCD患者常有这样的想法“如果我产生了这种想法，那它一定是真的。”
但这些患者往往没有暴力的过往，也未曾将暴力的想法或冲动付诸行动。尽管他们会产生这些极端和怪诞的想法，但问题真正的核心并不在于这些强迫思维或焦虑情绪，而在于个体应对侵入性思维的方式。个体试图缓解或中和焦虑实施强迫行为才引发了OCD。
04
强迫思维引发的强迫行为
很多饱受强迫思维折磨的个体（例如无法控制地持续产生关于恋童癖的想法），往往很难或观察不到他们的强迫行为。过去我们常把个体的内在体验视为强迫思维，外在体验视为强迫行为。
因此这种观察不到外显行为、仅存在内部强迫行为的情况有时也叫“只有强迫思维的强迫症”（Purely Obsessional OCD或Pure-O）。然而现在我们已然认识到，强迫行为与强迫思维的区别在于：强迫思维（obsession）引发焦虑且不受个体控制，强迫行为（compulsion）则旨在缓解焦虑。
那些看似只受侵入性思维困扰的OCD个体，仍然会在脑海中反复地检查（checking）、中和（neutralizing）、反刍（ruminating）、祷告并试图对抗，消除，压抑这些想法，而这些精神上活动实际上都属于强迫行为。
总体而言，可以分为以下三类：
1. OCD个体经常会询问朋友或爱人，试图通过寻求确认（reassurance seeking）避免犯错；会为了缓解焦虑花费数小时思维反刍；为了确保没有伤害他人而检查周围环境；还会从网上和论坛上寻找答案，把一的罪犯和自己进行对比，或者查阅法律法规以防自己犯法。总之，患者寄希望于从任何人或任何地方找到哪怕一丁点讯息来消除潜在的威胁。
2. OCD个体会实施大量的检查行为。例如娈童癖的OCD孩子在与大人、小孩共处时，会感到自己被强迫性地去比较和两者在一起的想法、情绪、行为以及性兴奋水平，试图以此来自我检验究竟有没有恋童癖。然而前面也提到了，这种行为难免会产生大量误导性结果，从而导致个体进一步实施仪式行为。尽管这些仪式行为会短暂地减轻焦虑，但最终还是会加重OCD病情。
3. 强迫性回忆，哪怕孩子已经十几岁了，OCD父母仍然会回忆起以往的事，试图搞清楚自己以前有没有在抱孩子、给孩子穿衣服洗澡或陪孩子玩耍的时候实施过猥亵行为。他们往往会花上几个小时不断地回想和重温这些事件，试图找到遗漏的细节或弥补记忆中的模糊点，这种强迫性回忆也是一种典型的思维形式上的强迫行为。
4. 回避行为维持症状。OCD个体会不惜一切地确保担忧不会变成现实。逃避和回避行为只会导致OCD患者的焦虑延续和加剧。例如伤害OCD可能会避免与人接触，与性有关的OCD个体可能会因为对冲动性（impulsivity）的恐惧而尽可能站在离未成年人远的地方，或者直接避开这种场合。回避公园、博物馆或附近学校里的儿童，以此确保强迫性想法、意象和情绪不会出现。有些个体还会为了降低自己对儿童构成的威胁而选择不生育。
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污名化与病耻感
与性有关的强迫思维带来的污名化、愧疚感、自我厌恶和病耻感可能是众多OCD类型中最多的一种。虽然不同类型OCD在症状发展、延续和治疗理念没有很明显的区别。
与性有关的患者更倾向于认为自己真的有恋童癖，认为自己是令人厌恶、卑鄙和可怕的人。伴随着这种耻辱感，OCD个体在面对心理治疗师时几乎总是对自己的遭遇难以启齿（前提是个体认识到自己的问题属于OCD并接受治疗）。而这种病耻感往往使得患者羞于启齿，不敢及时就医。
最开始接受治疗时，甚至连“恋童癖”、“猥亵”这类词汇都只敢含糊不清地说。在描述自身症状时，总要先向治疗师提一些保密协议或OCD治疗经验之类的问题，又或者先要“温馨提示”治疗师一番：“在我开始叙述我的情况之前你可能会在心里批判我，觉得我是个大逆不道的人……”
总结
在我实际的治疗经验里，找到正确的方式OCD可以得到非常有效的干预，克服对疾病的污名化与羞耻感，及时寻求专业的帮助，避免症状的迁延。
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