壹心理咨询师之家 | 完美主义来访者的CBT个案概念化（咨询观摩笔记）
“我不够好”、“我必须完美”、“我不能被拒绝”、“我不能出错”……
来访者是一位心理咨询师，同时也深度参与社工服务。咨询中，来访者围绕自身的工作压力、完美主义倾向以及情绪调节能力展开讨论。
咨询师通过认知行为疗法，帮助来访者识别其非理性信念与自动化思维，并引导其通过现实证据进行思维验证和调整，重点探索其不合理的中间信念来源及其影响。
此外，咨询师对于来访者在咨询中出现的不耐烦、愤怒、想要逃离等行为表现，进行了敏感而深刻的回应，认为这些并不只是“阻抗”，而可能代表了来访者一种新的表达和转变的起点。
这个案例来自咨询师之家「心理咨询观摩计划」认知行为疗法（CBT）现场咨询。本文整理自咨询结束后的案例分析与答疑精华，由杨发辉和季靖两位老师共同探讨。
谢谢老师的问题，这个部分确实非常有意思。
他说母亲没有什么特别的要求，然后他自己却有很高的自我要求。那我们该怎么理解？
其实我们在做CBT的时候，如果来访者谈到成长经历，我们也会问他：“你怎么看？母亲没要求你，你为什么要对自己这么高的要求？你从什么时候开始有这样的信念或机制？”
我猜这里面一定还是有一些动力的。我觉得提问的老师其实蛮敏锐的，无论从动力学角度还是家庭系统的角度来看，这些敏感度都是有价值的。
不过，如果我们在做的是一个短程CBT的工作，那还是会聚焦在来访者当下的主要困难，我们优先解决“症状层面”的问题。
CBT的理念就是：先处理自动化思维，再慢慢触及中间信念、应对策略，最后可能进入核心信念。
如果来访者此刻并没有准备好要探索更深的部分，那我们就先搜集信息，对他进行纵向的个案概念化，就已经很有价值了。
当然，我也和提问的老师一样有好奇心。如果后续我们还有机会，在时机合适的时候，也许会再打开这些部分。
其实自己对自己要求太完美，这个现象就像是一个认知的壳，它是用中间信念的方式在保护我们自己。
那它保护的是什么呢？其实就是保护我们内在的核心信念。而核心信念呢，往往是以“脆弱感”的方式呈现出来的。
所以你会发现，这种“自我高要求”的背后，隐藏着的是他害怕被否定、被抛弃，或者觉得自己不够好等等，而这些，其实跟原生家庭、早年的关系创伤是密切相关的。
所以当CBT走到核心信念的层面，我们就会不知不觉地和家庭治疗、精神动力学接轨了。
家庭系统、早年创伤、依恋、情结……大家有没有发现？原来CBT不是排斥这些，而是殊途同归、融会贯通。
贝克老师当年其实也是有精神分析的背景的，他还整合了人本主义。你看他在1979年就讲过罗杰斯的东西——共情、真诚、无条件积极关注——这些都适用于CBT。
1988年他跟杰弗里.杨一起做CBT质量评估的标准，其中前五条好多都是人本主义的精神。所以CBT不排斥这些，它是把不同的流派的优点在概念化的基础上整合了进来。
你看我们理解“自我要求高”这一点，从精神分析的角度可以说是某种“情结”，从家庭治疗说是结构性问题，从依恋理论讲是“不安全依恋”，从荣格的角度讲可以说是母亲的阴影。
但不管你站在哪个角度，其实我们看到的是同一个东西。
你在这边看是一个杯子，我在这边看也是杯子，站在上面看也是杯子。只是不同视角而已，终究我们看的是同一个来访者、同一个故事。
所以，认知行为治疗之所以有力量，是因为它并不排斥别的流派，也不盲目整合技术，而是在深度理解的基础上，把这些融会贯通。
现实的因素的确是有的。我们做咨询的时候，其实不完全是放在一个纯认知行为的角度，也要放在一个宏观的社会文化背景下去理解。
所以在心理咨询中，很多时候“理解”是很重要的。我记得有人举过一个例子：就像一勺盐放在一个碗里会很咸，但你把它放进一条河里，甚至放进大海，就没什么味道了。
人的痛苦也是这样——如果你只是放在一个人自己的某段经历里，那就特别痛苦，但放在一个大的社会背景去理解，就不一样了。
比如你刚刚说的社工和咨询伦理的冲突，专业要求高，这其实是一个客观事实。不是说进度就一定被打垮了，而是你要重新评估它到底是怎么引起的。
社工这个行业有一些特色，比如他们可以进门、可以去指导、可以主动联系一些弱势人群，提供资源支持。
而心理咨询就不一样，边界更清晰，也不能做这些。这是两个职业系统的边界差异。我自己2008年到2013年，也进入过社工系统一段时间，也面临过这种冲突。
所以，我们需要的是重新看待来访者的需要，不是为了改变信念而改变信念。不要僵化地“一定要改变信念”，而是要灵活。
有些时候，是需要从文化角度入手。如果来访者的核心信念是符合现实的，比如说他说“这次肯定考不好”，我们评估发现他确实没好好准备，那这就是事实。
这时候我们做的不是改变这个信念，而是帮助他去接纳这个事实。
这就进入了CBT第三浪潮，比如接纳承诺疗法（ACT），辩证行为疗法（DBT）。
CBT第三浪潮讲的是“改变能改变的，接纳不能改变的”。你不能总是改变一切，那就要学会接纳。
其实除了你提到的阻抗和防御模式，还有一种可能性——也许这是来访者以前从来没有这样表达过的一种新尝试。
他一直都是那个“可怜的小孩”，都是“承担”的那个人，但这次他敢表达了，说：“我不耐烦了，我想离开了”，这其实是一种重要的转变。
所以，这到底是哪一种？不一定要急着分析。
有些咨询师喜欢分析，想知道这是不是阻抗、是不是防御、是不是什么动力系统的反应。但我想说的是：不管你怎么分析，都是我们自己的建构。
哪怕分析得再准确、再专业、再有经验，其实也只是我们认知框架下的建构而已。
所以，最好的方式是什么？就是不分析，继续陪着他走下去。你走着走着，路就清晰了。
咨询就像一种活着的过程。比如走在一条路上，看见一朵花、听到鸟叫，不需要去分析花的品种、鸟的频率。你看到了，就是看到了。你体验到了，就是体验到了。
太多的设想，反而是一种执念。它会让我们卡在自己的建构世界里。
补充特别重要的一点——就是与来访者“同在”的状态。
不是用专业术语和理论标签去贴他们——啪，贴一个阻抗，贴一个防御。
尤其是面对意象，我们更不能太快去贴标签。我的老师申荷永教授就曾专门对我说过：“意象是有生命的。”
这句话我一直记得，意象不是拿来“定义”的，而是要我们去“待在其中”。
包括我们之前说的“那个可怜的小孩”的意象，重点不是我们怎么“改变他”、怎么“治疗他”——那些是术的层面。
意象工作的本质是与那个孩子“多待一会儿”。
这个空间是安全的，是被接纳的，不评判、不急于改变、不要求。
杨发辉博士领衔认知行为疗法CBT
两年系统项目培训
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原作者名: 杨发辉&季靖
转载来源: 咨询师之家App公众号
转载原标题: 完美主义来访者的CBT个案概念化（咨询观摩笔记）
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