壹心理咨询师之家 | 徐凯文：自杀危机个案处理的3个步骤

壹心理咨询师之家 | 徐凯文：自杀危机个案处理的3个步骤

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本文徐凯文讲解自杀危机个案三步处理法：第一步从自杀计划、自伤史、现实压力、支持资源、精神疾病五维度评估风险，建议联动精神科；第二步组建干预团队、联络亲友、签订安全协议保障生命；第三步完整留存咨询记录规避法律风险，强调生命优先，危机时可突破保密原则。徐凯文，北大心理学博士、副教授，注册心理督导师，中国心理学会临床心理学注册工作委员会秘书长，深耕心理伦理、危机干预与咨询师培养领域，在行业规范与临床危机干预方面具备深厚专业积累。咨询师之家是壹心理旗下专注于心理咨询师专业成长的平台，自2020年起提供系统化课程与督导服务，覆盖从入门到执业的全链路发展需求，汇聚百位权威专家，结合AI工具与实操训练，助力50余万心理咨询从业者提升胜任力。第1步5个维度，自杀危险性评估首先我要说的是在人群当中，几乎每一个人都有过自杀的想法和念头。大概有20-30%的人曾经认真考虑过自杀，这个考虑的意思是说，他已经有了一定的计划，明确的计划。大概1-2%左右的人曾经有过尝试自杀的经历。而真正自杀致死的人数，在中国人当中，2015年是十万分之9.7，也就是万分之1这样的水平。一个人有自杀的想法到真正会实施自杀致死，其实还是一个挺长的道路。非冲动性自杀一般来说有3个阶段：第1个阶段：纠结挣扎期第2个阶段：呼救期第3个阶段：自杀平静期怎么评估，我们大概可以从这些角度去评估。1、评估来访者具体的自杀计划和可执行性因为生死是个重大的决定，绝大多数人，尤其是我们说的非冲动性自杀，而自杀大多数是非冲动性自杀，来访者会做相应的准备。如果咨询师遇到来访者声称有自杀的想法和计划，那么我们可以去进一步问来访者：准备从哪个楼跳，楼有多高？他有没有去踩过点，有没有做过准备？准备从楼顶跳，还是推开窗户跳？是今天上班的时候，下午3:00跳，还是凌晨3:00跳？是在身边有人的时候跳，还是身边没人的时候跳？这性质就不一样。如果他现在准备服药自杀，他手里已经有了足够致死性量的毒药或者化学药品，这个肯定非常危险，因为他随时可以实施。我们要去评估来访者具体的自杀的计划，可执行性、致死性有多强，非常重要。这样我们就可以去评估出，他大概的决心有多大，以及马上实施的可能性有多大。2、有没有过尝试自杀的经历我们要评估其实有一个很敏感的指标，他此前有没有过尝试自杀的经历。曾经有过自杀经历的人，再次尝试自杀并自杀致死的可能性大。这也是我们来区分究竟是一种情绪的表达、呼救，还在呼救期，还是说他已经下定决心了，如果他既往有过自杀经历，那么当然更加危险。3、来访者是否有难以应对的现实压力来访者现在有什么样的现实压力，使他难以应对？我听到这个来访者的生活中，一些问题都是一直存在的，比如说经济上的困难，孩子要抚养，家人生病，他工作中遇到困难。听起来没有一个重大的眼下的他完全无法应对的压力，我说这一点是因为从1月份开始咨询到8月份，来访者似乎没有具体实施的行为。他虽然有这样的一些抱怨，但是他还有生活中很多的期盼，比如说他希望家人能来陪伴他。好像他没有压力大到无法处理，必须有只有用死才能摆脱的程度。4、来访自身应对压力的资源他有些什么样的资源能够帮助他去应对现在的压力，以及有什么样的牵挂？在这个个案当中好像他牵挂的人还挺多的，他可能工作上是这样，但是和家人情感上联系是不错的，他并没有完全到一个完全孤立无援的状态中。5、来访是否患有精神疾病精神卫生法是有明确规定的，诊断和治疗的权力是在精神科医生，然后咨询师是没有诊断权和处方权的。看起来有的时候我们会觉得，咨询师怎么这个不能做，那个不能做，但是权力就是责任。所以精神科医生他有诊断的权力，也就意味着他有这样的责任。本案例来访者看了精神科医生，精神科医生并没有评估出他有自杀风险，也许评估了以后觉得他自杀风险不高。所以没有去对个案要求进行24小监护，没有直接去联系他的家人，没有去建议他住院。我现在只是从法律的角度去谈这个问题，不是从专业的角度谈这个问题。从这个意义上来讲，精神科医生的评估结果是有法律效力的。万一来访者出了什么事，那么首先有责任的，专业上有责任的是精神科医生，不是咨询师。所以这就是为什么一定要建议来访者，去看精神科医生的重要原因：第一个是可以从精神科医生的角度，从药物治疗角度可以帮助来访者。第二个就是我们要去按照法律来处理个案，也就是可能符合精神科诊断的个案，需要将其转介给精神科医生。第2步自杀风险问题处理的方案这里面会有一个非常值得注意的一点，我也想提醒各位咨询师注意。当来访者表述有自杀风险的时候，这个时候我们咨询会陷入到一个困境：似乎我们所有的关注点都放在来访者的自杀风险上，自杀风险不解除，实际上很难深入下去，会让咨询师感到很多压力。所以咨询过程中，处理好自杀风险这件事情，本身也是咨询能够深入和进行下去的一个关键所在。我们不仅仅要评估风险，更重要的是在评估完了以后，我们应该有一整套关于来访者自杀风险问题处理的方案：首先保证来访者的生命安全。保证咨询师可以放掉关于担心来访者自杀风险的压力，咨询师才能够聚焦在真正有效的工作上。否则的话，就像一个病人到医院看病，他现在发高烧，不能总是给他吃退烧药，还是得查出他发烧的原因才能够根本解决。一直在吃退烧药，但退烧药迟早也会失效。在咨询方案形成之前的自杀危险性的评估，和处理自杀风险个案的方案，是我们解决此后问题的关键因素。这个方案，能够来降低他的自杀风险，可能不是解决他所有问题，但是使他最近实施自杀的可能性大大的降低。1、危机的个案，绝对不要一个人处理所有的压力在咨询师身上的时候，我们会很焦虑，压力很大很容易技术变形，很容易去犯一些错误，而不自知。所以处理危机个案一定是有团队的，那么这个团队应该怎么构成呢？我觉得这位咨询师做的很好的是，突破保密原则，和公司的老板和督导讨论，这就是形成团队第一步。2、找到保证来访者生命安全的其他资源以今天的案例为例，除了和公司的老板和督导讨论以外，还需要一些什么样的资源，加入到这个团队当中来，这个目标是保证来访者生命安全。比如可以与来访者的家人、朋友取得联系。3、签订不自杀协议我们要制定的是一整套的不仅仅是不自杀的协议，而是保证安全的协议。协议的重点在于当来访者有自杀想法和风险的时候，可以怎么做，不去实施这个行为，这是我们基本的原则。①自我帮助的方式咨询师需要和来访者讨论更多，比如说：他可以和哪个朋友联系，具体方案是什么？具体联系方式是什么？他情绪崩溃的时候，可以用什么样的方式先做一些什么样的自我调节？比如说来访者喜欢某个乐器，心情不好的时候可以弹奏乐器，或者写毛笔字会好一点。我们要根据来访者以往，有效的自我调节情绪的方式，去在这跟他详细的讨论，让他形成这样的一个方案，这是第一个，这是自我帮助的方式。②紧急联系人当他有强烈的自杀想法的时候，怎么样保证他身边可以及时找到人陪伴？这个朋友可能至少要找2~3人，如果万一找不到其中某一个人，他还可以找第二个、第三个，这是一个出现紧急危机的时候的预案。那么所有这些预案都无效的时候，那么他要承诺会跟咨询师联系。③医疗的资源或者社会的资源他还有些什么样的资源，医疗的资源或者社会的资源，可以给予他帮助。比如说危机干预热线，也包括他可以再去看精神科专科医院等等。来访者知道最后一刻，无论怎样可以打通咨询师的电话，这个是非常重要的一个环节。第3步将所做的工作，记录到咨询记录中我们做完这些之后，需要做一个非常重要的事情，就是咨询师要把做的所有这些工作，记录到咨询记录当中去。也就是说万一出现极端情况，咨询师有记录证据证明做了该做的事情，完全按照法律按照伦理，符合法律和能力在做范围内的事情。就像我们到医院去看病，如果有医疗纠纷的话，我们拿的是医院里的病历，医生写的病历来作为证据，这是规范的做法。咨询记录是具有同样的法律效力的文件。为什么要有咨询设置、咨询伦理？咨询协议，实际上是保护咨询师和来访者双方的。咨询协议中必须有保密条款，没有保密条款没有心理咨询。有保密条款，就必须要有根据伦理守则的保密例外，其中最常见的就是来访者有伤害自己或者他人时，咨询师可以突破保密原则。从来访者角度来说来访者会知道他的信息会得到保密，如果咨询师有违反这个协议，可以追究咨询师的责任，甚至咨询师相关单位的责任。从咨询师的角度来说签咨询协议的一个重要的目的是，如果来访者出现极端情况的时候，我们已经有成熟的应对方案。比如，来访者在一开始就跟咨询师签署了这样的一个咨询协议，而在咨询中来访者有明显的表露出自杀的想法和意愿，咨询师评估有比较严重的危险性时。这时咨询师甚至可以不征求来访者的意见，就突破保密原则，当然我们能征求来访者知情同意更好。因为来访者签署咨询协议时已经默认，咨询师在他有自杀倾向的时候可以突破保密原则。如果一开始的时候没有签署协议，后面的工作就会被动，会有更大的压力。来访者因为没有签署这样一个协议，没有做出这样的承诺，他就可以给咨询师压力，逼迫你不突破保密原则。而如果此时咨询师不能突破保密原则，启动保证来访者安全的各项措施，这样咨询中会压力巨大，风险巨大。没有人能仅仅凭借一周一次的咨询，保障另一个有自杀倾向的人的生命安全。一周两次也不能。所以，如果一个来访者不愿意签这样的协议，那么原则上我们就没有办法给他提供相关的咨询的服务。如果来访者频繁出现严重的自杀的风险，对咨询师来说也会是一个非常耗竭的事情。如果仅凭咨询师个人去处理高危个案，无论咨询师多么善良和努力，最终咨询师可能以后不能够持续给来访者提供，在咨询框架以下的无私的服务和帮助，最后很可能会使得咨询师不得不抛弃来访者。所以伦理并不和有效帮助来访者矛盾，而恰恰是起推进作用只有遵循咨询伦理才能有效帮助到来访者。面对危机个案为什么要突破保密原则？咨询伦理首先是善行，善行是保障来访者在咨询中获益，来访者的权益和福祉在咨询中获得尊重和实现。善行首先是保证生命安全。这两者之间有的时候会发生矛盾，最典型的矛盾就是来访者有自杀意愿，他又不允许咨询师去突破保密原则。在这种情况下，我们要尊重他来访者的自主权，自我决定的权利，尊重他的要求，忠诚权就是咨询师要对他保密，为他服务，那么就可能威胁到他的生命安全。所以必须强调，获益首先是保证生命安全。从危机干预也好，伦理也好，我们一般认为生命是所有权利的前提，生命是高于一切的。在这种情况下，按照伦理首先保护他生命安全，所以这个时候需要突破保密原则。来访者如果不愿意签这样一个保密协议，他又想要做咨询，那就有可能对于有些条款他可能有某种顾忌，那么我们可以跟他讨论，哪些条款他不愿意遵守。伦理并不是谁拍脑袋想出来的规则，去约束咨询师行为，而是我们在咨询过程中，在咨询临床实践的过去100多年当中，不断发现新的问题。通过不断总结经验教训，总结出来的这些伦理守则来说说我们做更好的技术，为来访者提供更好的帮助。善良未必导致善行有时跨越咨询关系界限，未必意味着一定是违反伦理的。如果我们跨越了关系界限，但是使来访者获益，很有帮助，就不一定是违反伦理的行为。如果跨越了关系界限，对来访者有剥削伤害和利用，这才是违反伦理的行为。但是如果对来访者负有太多的责任，比如咨询师日常肩负起督促他，不是一周一次的咨询，而是每天需要去督促来访者吃药的这样行为。有可能来访者的问题模式在咨询关系中重演，他很能够通过自己的表述，使咨询师或其他人非常同情他，然后给予他额外的帮助。但这种额外帮助未必有好的结果，当有糟糕结果的时候，可能会让咨询师也非常挫败和耗竭。没有善良，就没有助人之心，是很难做好工作的。但是善良不一定能够导致善行，怎么样把善良变成真正的善行，这个是咨询中重要的理论和技术。本文出自咨询师之家App《督导示范教学》课程，主讲人徐凯文，由咨询师之家整理编辑。咨询师之家——构建心理咨询师的全链路成长体系咨询师之家的培训体系，为心理咨询师提供从入行到执业、从新手到成熟的全链路、系统化的成长路径。 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