咨询师之家 | 一篇讲清楚：如何判断来访者需要去「精神科」？

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本文是张凤琴在咨询师之家的公开课内容，讲解需转诊精神科的来访特征，重点介绍抽象、整合、现实检验、自我保护四大评估维度，分析来访抗拒就诊的心理动因，科普四类精神药物，区分咨询与精神科分工，强调及时转介是专业保护。张凤琴：注册系统督导师（D-21-228）、心理治疗师、咨询师之家认证督导师、中美班第1期学员。咨询师之家是壹心理旗下咨询师成长督导平台，2025年督导升级为鲸鱼督导，涵盖个体、团体督导。个体督导师资雄厚，服务超五万人次；团体督导小组丰富，云集多位业内名师。同时开设星辰、领航两大计划，兼顾新手扶持与全阶段咨询师进阶成长。大家好，感谢咨询师之家的邀请，也感谢各位同行一起参与分享和讨论。我一直相信，学习不是单向的灌输，而是同行之间互相输入和输出的过程。今天我就以自己的工作经历，跟大家聊聊一个核心问题：“什么样的来访者需要去精神科就诊？”以及——“当来访者拒绝去精神科、拒绝服药时，我们该如何理解和应对？”01 从临床经验出发：这些来访者要警惕我在综合医院工作了三十多年。在我的接诊经验中，最早在精神科会诊接触到的是那些脑部外伤的病人，比如从脑外科出来的病人，还有一些脑部肿瘤、癫痫、脑血管硬化、中风、颅内感染的病人，他们后来会出现一些妄想、幻觉、认知障碍、语言障碍，需要转到精神科去就诊。还有些妇产科、骨科的病人，医生会喊我们去会诊。比如妇产科有一位女性病人，一直怀疑自己子宫里有东西，去了很多家医院都是阴性结果，但她坚信有问题，为此跟丈夫吵架。她不是以“我有病”为主诉，而是以“夫妻关系矛盾”为主诉来的。这类情况，如果我们不细问“什么时候开始吵的”“那时发生了什么”，就很容易被她的表面主诉带跑，而忽视背后可能的精神障碍（有妄想）。还有物质依赖的病人，比如酗酒、抽烟、使用可卡因、大麻等，他们会出现幻觉、行为异常，但家属往往认为“他喝了一辈子酒”“只是抽点烟”，容易忽略问题的严重性。痴呆患者也常以“抑郁、低落”就诊，家属以为是情绪问题，但实际上存在脑部病变。还有多动症儿童，家长说“孩子很调皮”，但其实也需要神经科和精神科联合评估。总结一句话：当来访者出现妄想、幻觉、认知障碍等症状时，我们要想到背后可能有躯体性疾病或神经系统问题，应该转诊精神科或神经内科。02 从人格与症状角度识别：神经症、人格障碍、精神分裂从人格方面来说，神经症、人格障碍、精神分裂症等，也常常需要精神科的支持。尤其是边缘型人格障碍的来访者，他们的情绪像坐过山车，高一下低一下，对情绪的耐受性极低，常常伴随焦虑、抑郁、冲动行为，甚至部分现实检验能力受损。这类人群常常也伴随睡眠障碍，需要精神科药物辅助。从症状维度来说，我们可以分为阳性症状和阴性症状：阳性症状：妄想、幻听、幻视、错觉、思维破裂等，这些较易识别；阴性症状：抑郁、寡言少语、内向回避，看起来只是“低落”，但深入谈话后会发现他们内心有很多被迫害性、偏执性妄想，这类最容易误诊。有的来访说：“我在家挺好的，只是最近有点抑郁低落，不想出门。我妈妈经常在我背后指责我，骂我。”听起来有现实依据，但如果他缺乏现实基础的情况下，坚信别人指责自己、敌视自己，那我们要警惕是阴性精神症状。03 最容易误诊的四类功能缺陷我想特别提醒大家：最容易让我们误诊的，不是那些明显妄想、幻觉的病人，而是那些“功能看起来还不错”的来访者。他们在社会上有地位、有成就，也很能说会道，但其实隐藏着严重的功能缺陷。我总结为四个维度：抽象能力、整合能力、现实检验能力、自我保护能力。1.抽象能力缺陷抽象能力就是“象征化”的能力——比如我们都知道五星红旗代表国家，玫瑰代表爱情，520代表“我爱你”。我们知道这些不是实物本身，而是有象征意义的。但有一些来访者，他们是非常具象化的思维，只能接受具体、现实的内容，没办法用象征来替代。我遇到过很多这样的例子：比如你对来访者说：“我相信你迟到是因为内心有些困难。”这个时候如果来访者具备象征能力，他可能会和你探讨内心的困难、阻抗、焦虑等心理层面的东西；但具象化的来访者会说：“不是的，我今天就是因为送孩子上学，才迟到的。”你再尝试给一个心理解释：“好像你是用现实的困难，来阻碍自己来做咨询。”他仍然回答：“事实就是这个样子的。”他们没办法理解“内心困难”这个抽象词汇，只能谈现实事实，无法反省内心。所以你会发现，他们在叙述时永远停留在事件表面，没法在象征层面工作。这类来访往往有精神障碍，我们要非常警惕。2.整合能力缺陷整合能力指的是把记忆、经验、注意力、思维、语言、符号、情感、时间、空间等综合在一起的能力。有些来访者滔滔不绝讲一大堆，但你发现——他根本忘了自己来干什么，说完就走了；有的叙述非常空洞，你问他“你怎么了”，他只说“我这段时间就这个样子”，无法把过去的经历和现在的情绪联系起来；有的讲得极其冗余，叙述里充满大量不相关细节，你听得非常吃力，最后根本听不出主题。还有一些人虽然有象征能力，但用得非常荒诞。比如他说“我吃了骨头，说明我的意志像骨头一样坚定”，或者“我左手代表男、右手代表女，左手打右手就是男人打女人”。他们不是没有象征能力，而是象征系统无法与社会共识接轨，无法把符号和现实挂钩联系起来。这类人没办法把“他要来的目的”“他的企图”“他坐在这里要干什么”整合起来，没办法在思维上形成内在逻辑，也没办法把过往经验和当下处境串联起来，常常思维贫乏、缺乏反思。如果遇到这种“讲了一大堆却让你一头雾水”的来访者，我们要高度怀疑其精神障碍的可能性。3.现实检验能力缺陷现实检验能力是指一个人能不能把自己的判断和现实对照验证。比如我们说“外面下雨了”，会去看窗外验证是否真的下雨了。但妄想患者不会，他会坚持“下雨了”，拒绝去检验。这类来访最容易混淆。因为他们在社会上功能很好，有工作、有地位、很体面，但现实检验部分受损。我见过一位来访者，看起来很能干，讲话有条理，甚至对心理学知识了如指掌，但她坚信丈夫出轨，虽然没有证据也从不当面质问，却一直偷偷怀有这个信念，滔滔不绝控诉丈夫不爱家庭，还搬出很多原生家庭的理论来解释丈夫的“冷漠”。她讲得头头是道，我们咨询师很容易被带进“原生家庭探索”里，但其实她有一个没有经过求证的妄想——妄想里，丈夫出轨，并且已经影响现实关系。还有一位来访者坚信邻居要谋害他，因恐惧几个月不敢下楼遛狗，也拒绝丢垃圾、拒绝和邻居打照面。这是把妄想付诸了现实行动，是现实检验能力受损的典型。他们隐藏在“功能良好”的外表之下，但现实检验已经塌陷，是最容易让咨询师误判为“可以做心理咨询”的高危人群。4.自我保护能力缺陷自我保护能力是指个体保护自己不受伤害、不做自我毁灭行为的能力。这是决定我们能否与来访开展工作的底线性指标。如果一个来访者已经出现自杀、自残、酒后驾车、疯狂刷信用卡、不安全性行为等行为，那说明他已经失去了保持自我完整性的能力，不能在心理咨询空间内安全工作。肯伯格在医院门诊时就规定：“如果你在我的咨询室里自杀了，我会把你送到医院，但从此不再跟你工作；如果你在外面自杀了，我也不会去看你。”因为自杀不仅是在毁灭自己，也是在毁灭治疗空间。所以，一旦来访者自我保护能力崩溃，我们必须坚决地先送他去精神科，必要时进入封闭病房，等情绪和自我功能稳定后，再回来做心理咨询。很多来访者一开始功能很好，工作能力强、社交也好，但在某个事件打击下突然冲动性自残或自杀，我们不能被他们“平时很优秀”的外壳迷惑。一旦自我保护功能崩塌，所有心理工作都必须暂停，让精神科先介入。04 当来访拒绝去精神科：动力学理解与应对很多来访者一听到“要去精神科”，会本能地抗拒，甚至出现强烈的情绪反应。在我的经验中，他们常见的心理动力包括：病耻感：觉得吃药就意味着“自己是个病人”，承认自己有病会让他们觉得很丢脸；否认：他们从内心里不愿承认自己生病，有些人会坚称“我没问题，我就是情绪差点”；怕依赖：他们不想依赖药物，就像他们在人际关系中也害怕依赖别人、害怕被控制。我通常会先判断他们的自我功能状况，再决定采取怎样的干预策略：如果自我功能还比较完整，我会尝试用动力学的方式去解释，跟他们一起探索这种抗拒背后的意义。我会说：“也许你不想去吃药，是因为你担心依赖上那个药物，这在你的人际关系里也可能是这样。就像你在人际里不想依赖你的父母，在我们咨询关系里，你也表现得不太需要我。你讲了很多很多，但好像又不需要我一样。”通过这样的解释，让他们意识到对药物的抗拒其实也是对依赖和控制的恐惧。如果自我功能不太好，那我不会再做动力性解释，因为他们根本听不进去，我会非常直接地做认知教育：“精神症状如果持续时间太长，是会引起大脑神经的改变的。医学研究已经证明，通过磁共振可以看到，大脑神经在长期心理治疗后会发生变化；同样，如果长期存在精神症状，也会导致大脑神经发生改变——那就是‘硬件’层面的问题了。光靠谈话解决不了，需要药物干预。”同时，我会动员家属一起参与，让他们一起来做心理工作。我会告诉他们：“其实你们害怕的，是‘贴标签’这件事。但吃药不等于给他贴标签，吃药只是为了让他尽快恢复社会功能、恢复正常工作生活。”有些来访听完解释后还是摇头，我会非常清楚地告诉他：“如果你不愿意去精神科，我很可能没办法继续接待你。”因为我非常清楚，心理咨询是有限的，它不能替代药物治疗。如果症状不控制住，心理咨询再努力也起不到效果，反而会让来访和咨询师都陷入挫败之中。05 精神科常用药物的四大类来访者一旦去精神科，常常会遇到药物治疗。我知道很多同行一听到“吃药”心里就有点发怵，觉得这是精神科医生的事情，和自己无关。但实际上，我们要对药物有一个基本的了解，这样才能更好地和来访者、和医生合作，不至于一听到药物就慌了手脚。我一般会跟同行这样介绍精神科常见的四大类药物：抗精神分裂药（比如奥氮平）：主要用于妄想、幻觉、思维破裂、情感淡漠、紧张性木僵等症状，常见于精神分裂症、精神病性障碍等患者。像这种典型的精神病性症状，一定要靠药物来稳定大脑神经递质的平衡。光靠谈话，是不可能把妄想和幻觉谈走的。抗躁狂药（比如碳酸锂）：用于双相情感障碍、躁狂发作、情绪极度亢奋冲动等情况，可以帮助稳定情绪、防止反复波动。躁狂的人你跟他讲道理是讲不通的，他脑子转得飞快，控制不住的。这个时候靠药物让他慢下来，让他能听进去你的话，才有可能做后续工作。抗焦虑药（比如安定、劳拉西泮）：用于焦虑、紧张、恐惧、失眠等症状，帮助人先放松下来、降低生理唤醒水平。有些人一来就说心里慌、睡不着、总是紧张，根本坐不住。这个时候先用点抗焦虑药物让他平静下来，不然你说一句他脑子已经跑十句了。抗抑郁药（比如阿米替林、帕罗西汀）：用于抑郁、情绪低落、兴趣缺失、无助绝望等情况，可以帮助提升情绪、恢复动力。抑郁的人其实不是不想好起来，是没有力气了。抗抑郁药就像给他一点“心理能量”，让他有力气再来做心理咨询。我特别会提醒同行和来访者注意几点：有时候医生诊断是抑郁症，但会开少量奥氮平，很多人会吓一跳，以为自己是精神分裂。其实不是，那可能是医生怀疑他有轻度的现实检验障碍或精神病性症状，所以用一点点来稳定大脑的多巴胺系统。我会要求来访者保存纸质病历和处方单，每次去精神科复诊、药物有任何调整，都要拍照发给我存档，避免遗忘或混乱。最重要的是要反复叮嘱他们不能擅自停药或减药。吃药就像修桥梁一样，修到一半你不能突然把脚手架撤掉。很多人一好起来就想停药，结果很快复发，甚至更严重。一定要在医生指导下，情绪稳定后逐渐减量。06 关于精神科医生与心理咨询的分工我一直都在跟年轻的咨询师们强调：开药的医生和做咨询的咨询师，一定要分开。哪怕这个精神科医生本身有心理学背景，他在开药和做心理治疗之间，也必须把角色分清楚。因为如果你既是来访的精神科医生又是来访的咨询师，会非常容易引发来访者的动力学冲突。来访者会怎么想？他们会觉得：“你搞不定我”“你不要我了”“你要把我推走了”“你想甩掉我”......尤其是很多边缘型、依恋问题突出的来访者，对被抛弃极度敏感，一旦你在咨询中突然提出“要不要考虑吃药”，他们很可能就会理解为：“你不愿意继续陪我了”。我常常会对来访者解释：“药物是药物，咨询是咨询。吃药是为了帮你大脑里的化学物质平衡下来，这样你才能听得进我说的话、才有力气做咨询；而心理咨询，是帮你慢慢理解你的人生和情绪。”07 案例分享：功能良好但隐藏风险的来访这个来访者看起来非常“功能良好”，说话逻辑清楚，也很能反思自己，而且外表非常体面、事业也很成功，所以刚开始的时候，我的受督咨询师都以为她只是“轻度的情绪困扰”，属于可以做心理咨询的类型。她一来就开始讲三年前和邻居的矛盾，说邻居半夜砸了她丈夫刚买的新车，从那以后，她每天都焦虑、愤怒、睡不着觉，甚至好几个月都不敢下楼遛狗。她还不断分析自己和母亲的关系、原生家庭的创伤，谈得头头是道，让我们觉得她很有洞察力、很有心理学素养。当时我的受督也被她的“心理学语言”所迷惑了，开始陪她探索童年经历、母女关系、依恋模式等等。可是谈着谈着，我的受督就越来越觉得不对劲——她讲的所有内容，始终都在围绕那个邻居，像一个巨大的“偏执核”一样把她整个思维吸住了。她说她一出门就会感觉邻居在楼道里盯着她；她说自己在阳台上看见邻居窗帘动了一下，就觉得邻居又在监视她；她每天看邻居楼下停的车，就要拍下来发给丈夫，说：“他们又换车了，一定是要搞我们。”而且她真的已经几个月没出门了，遛狗也不敢，让丈夫半夜下楼扔垃圾。到这一步我的受督才反应过来——她不是焦虑，也不是抑郁，她其实是有被害妄想，而且已经付诸现实行动了。这个案例给我的受督非常大的震撼：有些来访者虽然很有反思能力，看起来非常配合咨询，但他们的现实检验功能已经出问题了，只是被良好的社会功能外壳掩盖住了。所以我后来也一直提醒自己、提醒学生：一定要跳出“功能良好=可以做咨询”的惯性思维，要时刻去评估他们的抽象能力、整合能力、现实检验能力、自我保护能力这四大指标。只有这四项都相对完整，我们才能放心地在咨询室里和他工作。08 结语：识别与转介，是责任也是保护讲到这里，我特别想跟大家说一句心里话：我们做心理咨询的，都有一种很深的“助人愿望”，总想靠谈话、靠理解、靠共情，来陪伴来访者一点点走出来。但你们一定要记住，心理咨询不是万能的，它不能替代药物治疗。有些时候，症状已经严重到需要靠药物把大脑的神经递质平衡先稳定下来，才谈得上做心理工作。我在医院工作这么多年，看过太多太多例子——如果精神症状拖得太久，是会引起大脑神经结构的改变的，这个时候，就已经不是“心理软件”的问题，而是“脑部硬件”的问题了，你再怎么谈、谈得再好，效果都非常有限。所以我一直提醒年轻咨询师：“自我功能好，不等于不需要精神科；看起来功能良好，也不等于就安全。”要时时去评估他们的抽象能力、整合能力、现实检验能力、自我保护能力，因为这四项是能不能安全在咨询空间内工作的“底线功能”。一旦发现有缺陷，尤其是现实检验缺损、冲动自残等情况，我们就要果断转诊精神科，哪怕他们抗拒，也要站在专业立场上坚持。转介不是抛弃，而是保护——保护来访者，也保护你自己。当你敢于做出转诊的决定时，其实是在用最负责任的方式，守护着这个来访者未来可以被真正帮助到的可能性。只有当药物先把症状稳定住、让大脑重新具备处理信息的能力后，我们做的心理咨询，才有真正落地生根的土壤。本文节选自咨询师之家App公开课《哪类来访者需要去精神科会诊：来访者与药物的动力学理解》，主讲老师：张凤琴，由咨询师之家整理编辑。咨询师之家，是壹心理旗下专注于心理咨询师成长与督导的专业平台，自2020年起深耕行业，致力于为心理咨询专业技能培训与执业成长提供支持。2025年，平台督导项目升级为「鲸鱼督导」品牌，涵盖「个体督导」与「团体督导」。其中，个体督导依托5年专业积累，已累计服务5万+人次，平台严选350+位资深督导师，覆盖精神分析、认知行为等主流流派，并以专业性与陪伴式服务，帮助咨询师更高效突破个案难点。针对新手咨询师，平台推出「星辰计划」公益项目，缓解执业初期的经济与成长压力，助力1年内系统提升个案胜任力；同时面向各阶段咨询师推出「领航计划」，从3次体验到12次进阶督导，支持咨询师逐步建立稳定的咨询框架与专业身份。团体督导依托5年沉淀，累计服务1万+人次，开设近1500个高质量团督小组，由200+位资深督导师领航，其中包括丛中、王虓、徐勇等40余位行业大咖。团督主题覆盖动力学、CBT、家庭治疗等主流流派，并开展沙盘、心理剧、团体治疗等特色专项小组，真正做到低价不低质、专业且有保障。