咨询师之家｜童俊：精神分析，从客体关系解析边缘人格与代际创伤
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本文为咨询师之家童俊精神分析督导内容，结合肯伯格 BPO 理论，剖析代际创伤传递的心理、生理成因，划分神经症、边缘、精神病三类人格水平，对比边缘人格与双相障碍差异，指出稳定咨访关系是疗愈核心，药物仅作辅助。童俊是国际精神分析协会（IPA）认证的精神分析师，国内注册督导师，武汉市精神卫生中心教授、主任医师，长期深耕精神分析的临床、教学与科研工作。咨询师之家是壹心理旗下专注于心理咨询师专业成长的平台，自2020年起提供系统化课程与督导服务，覆盖从入门到执业的全链路发展需求，汇聚百位权威专家，结合AI工具与实操训练，助力50余万心理咨询从业者提升胜任力。代际创伤上一代镶嵌在下一代里面看完这个案例，我马上就有一些想法：这是一个边缘性人格障碍的例子，而且还是一个代际创伤的案例，这就是给我的一个感受。那么，又是什么造成了创伤的代际传递呢？?心理原因：原始的防御机制代际创伤就是父母这一代的创伤，父母用了很原始的防御机制。我们家庭当中的上一辈，父母或者养育者，他们在面对创伤时，用了很原始的防御，比如原始理想化、否认、遗忘。我曾经有一个病人，那个病人去遍国内的医院，总是不能好转，就到我们医院来。那么我就要问病人的妈妈，了解他一系列的治疗，为什么10年都不好？了解的过程中，我就发现，这个妈妈很正能量，甚至还把她的得奖的东西拿过来。我跟病人的妈妈在交谈的过程中，了解到病人的外婆是自杀的，病人的爸爸突然脑溢血还是心梗，死在病人妈妈的床边，这个病人是这位妈妈唯一的儿子。我当时就问了她一句：“你怎么这么多正能量，但是我听到了你人生的三劫你都有了。你的妈妈是自杀的，是你告诉我的，你的老公突然50多岁就去世了，死在你的床边，你唯一的儿子10年的精神病。为什么这么多苦难，你没有感受到一点负性情绪？”她一愣，但是马上说：“我们那里的老人都自杀”。这个妈妈给我的感觉就是一个原始的防御——否认和原始理想化。所有的这些东西，就像一个很坚硬的壳，把创伤包裹了。比昂有一句话说：当一个人经历了苦难，他如果不去体验，不去感受，他就感觉不到痛。他们只不过是用了一些原始的防御，那么这样的创伤会传递给下一代。?生理原因：儿童的神经系统没有发育完整那么对于儿童，神经系统没有发育完整，到15岁整个神经系统才发育完整。越小的孩子越像动物，我们知道自然界，灯光一来了，一打开，那些狼都怕，还有手电筒一照青蛙就不动，为什么？青蛙非常幼小，跟人比青蛙没有高级中枢，所以它极端的恐惧的时候，就把感知情绪的东西关闭了，不去感受。它的感觉中枢、运动中枢，都停掉了，最后就成了盘中餐，因为它不去感受，它就不恐惧了，死不死不是它管的问题。孩子们是最容易成为创伤的容器，因为孩子很敏感，都说孩子总说真话，因为孩子是启用直觉系统的。受过创伤的父母，经常把下一代就完全等同于他自己，没有边界，所以代际创伤是上一代镶嵌在下一代里面。虽然人生有很多地方可以修复创伤，很重要的一部分就是通过养育下一代，陪着孩子过这个童年，来修复我们的童年创伤，这是建设性的。但是严重的创伤，他没办法、没有能力去修复的时候，又镶嵌进下一代，再创伤一代，这是一个事物的两面。帮助家人梳理家族史理解成长的大背景这种创伤的家庭，我们可以根据家族的线索去理一下，帮病人去了解。把家族史理清楚的时候，病人一次一次的就会把他个人的叙事放在这样一个背景之下。他可能慢慢的就会对父母有所理解，他们是从哪个背景上走过来的，所以没有一个心理治疗不涉及到家庭。特别是这个案例是一个代际创伤，我更认为这个病人的这种抑郁是基于人格发展的一个抑郁，我们所谓的边缘性人格障碍。这个病人之前的治疗师和药物医生，治疗意见不统一，两个人就像他的原生家庭一样吵起来了。对于病人来说，这是作为一个扳机点激活了他的创伤。因为这种矛盾的对立，又重现了他家庭的模式，对立冲突。那么现在面对这个病人，更好的一种说法是：我们能理解你的痛苦，我们双方都理解你的痛苦，我们是可以去讨论的，但是我们大致是一致的。用客体关系理解边缘性人格障碍去理解边缘性人格障碍的病人，客体关系的理论是最有用的。精神分析的流派，有几个经典的说法：如果是神经症，你就去用弗洛伊德的经典的精神分析；如果是边缘的，你就去整整客体关系；如果是自恋的，你要熟悉自体心理学。这是一个业界的说法，当然更多的其实我们要去整合。客体关系就是在研究这样复杂的创伤、人格的发展的问题，孩子的创伤当然就影响他人格的发展。客体关系有3句经典的名言：①如果你的治疗当中，没有重复病人有问题的关系，治疗绝对还没有开始。②如果你的治疗当中，总是在重复病人过去的一个关系，你的治疗绝对还不能结束。这个意思就是说，当我们慢慢的建立信任的关系，随着治疗进入的时候，病人有问题的关系，一定会在和治疗师的关系中要重现，这就是移情反移情。比如：可能会让咨询师会觉得要想推开他，或者让你总觉得在被批评。这就是病人的关系，也是病人的投射。一个早年创伤的孩子，他的归因是：我就是不好的，我很糟糕，所以我爹妈都不好好待我。③如果没有全能感，也没有创伤。孩子这个时候就是全能感的时候，所以他都归结于在自己身上，因为归结自己身上的时候他有掌控感。如果说是别人来做的，他会好失望，没有掌控感了。我们的治疗是慢慢的帮助他去认识到：这不是自己的错。推荐阅读《暴力事件中的人格障碍》武汉医学会的主题演讲主讲：童俊在精神医学领域，我们有我们的短板，这个短板就是我们有一个黑白观念，这人要么是精神病人，要么就是健康的。实际上，精神病学没有那么黑白分明。精神范围有很大一块，是我们很多精神科医生不清楚的。这就是我们今天讲的BPO概念，即边缘性人格组织。有警察问这个人，你为什么要杀这么多跟你无怨无仇的青少年？他说，我在上学时，校园里总是有人欺负我，我恨他们。他现在30来岁，十五年前他上学时被人欺负的账算到现在的青少年身上，这显然让人匪夷所思。有些精神科医生对此不理解，但只要受过心理动力学评估训练，对此就很容易理解。有一个玩具叫俄罗斯套娃。这个套娃里面有不同的小人，外面的最大，越到里面越小。我们的人格就像套娃，最大的部分是我们外在与我们年龄相配的适应社会的那部分。但我们到了父母面前（如果父母还健康的话）就会退缩，退缩成孩子，躺在那里恨不得吃的喝的都要他们给你做好拿过来。这个病人，就是在成人的外壳下装了一个婴幼儿的内核。我们今天讲的这个概念，创始人是肯伯格（Otto F. Kernberg）教授。他也是精神科医生，美国康奈尔医学院的精神病学教授，精神分析家，90多岁了，还活着，而且还在满世界演讲。他长期做这方面的临床研究，建立了一个理论帮助我们理解精神科中的这类病人。至少在20年前，美国几个大型精神病医院联合做了一个精神病学研究。研究发现，至少有25%的精神科住院病人，是被误诊成精神分裂症的病人，而他们大多具备的是BPO这种边缘性人格组织。我今天主要介绍这几个问题：BPO理论从哪里来？边缘性人格障碍的临床表现，以及边缘性人格障碍和心境障碍的区别。治疗没时间讲，主要讲讲怎么识别这些病人。精神疾病的3种水平在心理动力学里，肯伯格教授把精神疾病划分为3个水平。在很著名的卡普兰精神病学教科书里，将精神病学分为2类，一类叫生物精神病学，一类叫心理动力精神病学。心理动力精神病学，就是弗洛依德及其后继者发展起来，今天讲的肯伯格教授就是其中的杰出贡献者。作为一个精神科医生，你可以去开药，可以去发展生物精神病学，但还要知道病人是哪个方面的问题。第1个，是神经症水平。我们在座的各位，多少都有些神经症的东西，它的认同整合是较成熟的，现实检验是好的。神经症水平，不是可以诊断为强迫症、焦虑症等等一种叫神经症的疾病，而是我们有神经症水平的防御。这种防御就是诸如压抑、置换、反向形成、理智化、隔离、合理化等。第2个，是精神病性水平。它的认同是弥散的。所谓认同，是我们照镜子看到的是我们自己，比如，你是长发还是短发，穿了什么颜色的衣服。认同弥散，是我一看镜子，我看到的不是我，我看到一大堆的人啊、鬼啊、大人、小孩在里面。严重的认同弥散就到了幻觉这个结果，（属于）非常原始的防御。在心理医生看来，我们每个人都有一个如同生物学上的免疫机制。艾滋病可怕，因为免疫功能都坏了。我们的心灵也有像免疫系统一样的保护机制，就叫防御机制。防御机制可以分为4个等级。最健康的防御是什么？就是利他、幽默感、升华这些东西。但不管是在中国还是全球，有很多很幽默但患了抑郁症的人。只有5%是健康的，我们95%的人都在亚健康里，这个（亚健康）程度就是大家用的是神经症水平的防御。神经症水平的防御，其中有一个就是压抑。我有愤怒，但经历了一个压抑的过程，不是现场就爆发。如果我现在恼你，你马上用行政手段对付我，我要吃更大的亏。我好汉不吃眼前亏，我得把这个愤怒压抑下来，我的自我功能帮助自己利益最大化，这就是导致向现实妥协。诸如此类的一些防御，就是我们的神经症的防御。它是利益的问题，能够保护我们去适应现实生活。第3个，是边缘水平。有很多病人处在神经症和精神病性两者之间，就是边缘的。他们的认同是离散的，现实检验尚可，防御是非常原始的。比如，陕西榆林事件的杀人者，警察和记者问他问题的时候，他回答得头头是道，不会像精神病一样答非所问、思维混乱。我们每个人都会去理想化些什么。但最原始的理想化，是他认为你是最大的专家，我什么都不说，你就应该知道我是什么问题。我的问题，你摸摸我头顶就好了。那么多的伪“仁波切”大概就是做这个的，但心理治疗师（如果）做这个，那就是自己的病没有治好。17年有个著名的教授被病人划了一刀，就是一个原始理想化的病人，病人起早贪黑赶门诊，好不容易赶来见到教授了，看到早晨的太阳都感觉更灿烂了。结果去了并不是摸摸（头顶）就好那么回事儿，然后刀子就（拔）出来了。原始理想化的内涵是原始的攻击性。再通俗一点，原始理想化，就是他把你理想化得很好，但你要在他的套路里。如果不按他的套路，他是要攻击你。我们医院有个患厌食症的女病人，好得快的不得了，也将医生夸到天上去了。她好那么快我特别担心，结果查房还没查完，派出所就打来电话了，指名道姓地说，你们医院某某某医生的病人跳河里了。那个病房是开放性的，病人说她回家，结果就跳河里去了，她倒不是想死，那个公园河里的水深还不到腰部，公园里的保安马上赶来了，她不说自己的家人在哪里，只说自己是谁谁的病人，攻击性就直接转移到她的医生身上了。在原始的理想化里，病人经常会分裂，要么白要么黑。成熟的人格是什么呢？健康心理学上说是灰色的，就是美学上白和黑的组成。人格障碍的3种水平我们今天说的这类病人，主要是边缘人格组织（结构），不仅仅是边缘性人格障碍。既然是组织结构，就有一大堆疾病在里面，至少包括6种人格障碍。肯伯格教授的研究发现，关于人格障碍的诊断至少有11种，但它们实际上有同一种病理核心，就是BPO。所谓边缘，就是我们刚才讲的处于两者之间的状态。有些是表演型的，有些是自恋型的。自恋型还分自恋的程度，就像肿瘤好坏之分，恶性程度高的自恋就达到了反社会（的程度）。玩一下可以，不要过了。到了自恋型人格障碍，这是非常长期的问题。更严重的自恋就反社会。反社会没有反省能力，所以他杀起人来毫不手软。你说拿刀杀只鸡都蛮累的，他拿刀连续杀了9人，是有多大的攻击性？反社会这种，我们医院是不收的。很明显，他到外面会伤人，做犯法的事情，这个是非常危险的。我们二楼的开放式病房，表演型、自恋型和边缘型的病人很多。这种病人的治疗也很难，他不会接受治疗。他在哪种情况下会需要治疗？有负性情感，就是他总是不快乐，你让我烦。他的主动控制是有障碍的，所以在ICD、DSM和我们中国的CCMD里，早期它们都被叫做冲动控制障碍。躯体疼痛、心理创伤、依恋情况，还有家庭的困难，认知的缺陷，这些东西都导致了认知弥散。一些研究证明，90%以上的人格障碍患者，在童年遭受过虐待。比如，躯体虐待，性虐待，口头虐待，一天到晚骂他也是虐待。被虐待的孩子，特别是性虐待、躯体虐待的孩子，70%的男孩会发展成为反社会人格障碍。向暴力者认同，你打我，我也学会打人。70%-80%的女孩就发展成边缘型人格障碍。人格障碍还有高水平和低水平之分，靠近神经症水平的就是高水平，靠近精神病这边的就是低水平。在2008年，美国时代杂志发表了一篇研究，针对3万多例边缘型人格障碍的病人进行了调查。研究发现，药物对边缘型人格障碍基本没什么用。药物起辅助作用，最终还是心理治疗起效果。不管是哪一种心理治疗方法，在持续一年的治疗之后，这3万多例人格障碍病人，有80%不再符合边缘型人格障碍的诊断标准。不管是哪一种，这里面最起效的是稳定的医患关系。人格障碍有高中低3个水平序列：高水平的有恐怖、抑郁、歇斯底里、强迫性以及抑郁性受虐人格；中间水平包括被动攻击、婴儿性的、自恋性的施虐受虐人格；低水平包括性欲倒错、轻度躁狂、反社会、边缘以及恶性自恋人格障碍。我们医院的病人大部分处于中间水平和高水平。恶性自恋型人格障碍是不会来看医生的，他怎么会觉得自己有病呢？我接受过一个转介来的病人，他至少已经看了中国排名前5%的所有的精神病学家，药物都没解决什么问题。他妈妈很成功，在我这里做了一年半的治疗，她的儿子在我这里的治疗已经持续一年半了。但她妈妈总是一句话，我这么优秀，我周围的人都是社会精英，我怎么会有问题呢？我很幸福。我问她：你告诉我，你的妈妈死于自杀，你的老公突然死在你旁边，你的儿子看了十年精神病医生，你的幸福快乐的基础是什么呢？这个妈妈就有些恶性自恋。来治疗的自恋型障碍的病人，他们的自恋程度相比较而言通常是不太严重的，往往有个更恶性自恋的家人。肯伯格用“边缘”这个词来描述人格稳定的问题。用一句话形容病人是不是边缘，就是“稳定的不稳定”，不稳定是它永恒的标志。情绪不稳定，人际关系不稳定，谈了一百次恋爱，换了一百个工作，总是没有亲密关系。心境障碍和边缘性障碍的区别我们经常会把边缘型人格障碍诊断为心境障碍，把两者弄混。有几个研究发现，心境障碍和边缘型人格障碍的共病率达到34%，另外一个研究结果是15.7%。边缘型人格障碍，在DSM轴1中共病率最高的是心境障碍，高达96.7%。重性抑郁和边缘型人格障碍的共病率在53%到83%之间。也就是说，重性抑郁其实有53%--83%是人格障碍，用药是没有太大用处的。我们再看两组数据。遗传度最高的精神障碍有两种，一种是精神分裂症，一种是双相障碍，两者遗传度均约为80%。这两个是遗传性疾病。与阿尔茨海默病相仿。边缘型人格障碍，以及我们刚才提到的几种人格障碍的遗传度为40%，少了一半。最新的研究，关于表观遗传与代际创伤。说的是，代际创伤是通过表观遗传遗传下来的。关于表观遗传最大的研究，是2000年诺贝尔医学奖获得者进行的。他们在恒河猴身上，通过长期的学习过程，发现了基因的重新表达。不是基因本身就有问题，而是基因通过环境导致了重新表达。这个表达就是表观遗传。现在这个话题很时髦。在一个纳入了21项研究的Meta分析中，有50%-76%的边缘性人格障碍曾经历过性创伤。也就是说，如果治疗关系足够信任，性创伤就会出来。而这一数字在双相障碍中不到30%。双相状态实际上是遗传在起作用的，边缘型人格状态是创伤起作用的。两种疾病的治疗应答几乎相反。单纯的心理治疗对双相障碍的效果欠佳，而联合药物治疗则可能有效。与此相反，心理治疗在边缘型人格组织疾病中的治疗中处于核心地位，药物治疗则成了辅助。最后，我要强调一下自杀行为的干预。来我们医院看门诊的病人，都要签好门诊和住院协议的。我越来越同意弗洛伊德的观点。深度动力治疗和催眠治疗的区别在于，催眠需要一个权威在那里引导，而动力治疗是一个手术，要把创伤中发脓、发烂的肉挖出来。手术是不能乱做的，这个过程中要签一些治疗协议，甚至有些病人需要在治疗的中间重新签协议。就类似于手术要在无菌的手术室里进行，各种并发症也是要提前告知的。这种病人有现实检验的能力，尽管有时较弱，但没有发展到精神病性的程度，你就要把结构打牢一点。这个合约就是治疗的边界，限定他的退行，限定他进一步散架。不然的话，治疗没办法进行，你也不能保护自己。这需要一个强大的团队的合作，也需要督导，诸如此类。对人格障碍你要进行评估。当他/她的现实检验很弱时，要用药，这时不是完全有责任能力，大多数时候还是有完全责任能力的，所以大多数还是要负责任的。谢谢大家！文章作者：直播文字稿，节选自第68场督导示范教学，主讲人童俊，由咨询师之家整理编辑。《暴力事件中的人格障碍》来自童俊老师在武汉医学会的主题演讲，授权转载自公众号糖心理（ID:minitangxinli）。图片来源：来自pexels.com，版权归作者所有。咨询师之家——构建心理咨询师的全链路成长体系咨询师之家的培训体系，为心理咨询师提供从入行到执业、从新手到成熟的全链路、系统化的成长路径。 平台以系统化、多元化的课程体系为核心，汇聚100多位海内外权威专家，提供了理论授课、案例研讨、实操演练、督导直播等多样化教学模式，涵盖认知行为、精神分析、人本主义、家庭治疗、后现代等主流流派，更结合AI工具提供模拟咨询实操机会，通过阶梯式培训模式，满足不同阶段咨询师的进阶需求。 从心理咨询师基础入门，到各类咨询流派的进阶深入学习，再到涵盖心理咨询师执业所需的伦理、督导等关键环节，到实习执业、入驻平台咨询师，每一个环节都环环相扣，咨询师之家的服务帮助咨询师实现从理论到临床的全面跃迁。
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