为什么识别自动化思维是有效治疗的关键步骤？｜治疗经验分享
消极自动化思维广泛存在于多种心理障碍中。在我的实际临床实践中，尤其是在爱尔兰的初级诊疗中心（primary care）仅能提供短程、结构化心理治疗的设置中，治疗往往受限于时间与资源（lengthy waiting lists）。
此类医疗设置的情境中，心理干预不必深入探讨核心信念，仅在自动化思维层面进行识别与重构，也能在多数情况下显著缓解负性情绪、提升社会功能。
01
概念
首先是界定概念“自动化负性思维”：
Automatic negative thoughts (ANT) are thoughts that are negative and random in nature in reference to one’s self and occur without volitional or conscious control.
自动化思维是个体在特定情境下迅速浮现的、习惯化的、非意识层面的认知反应。这些思维通常是在过去被反复学习和强化，以至于无需有意识的认知加工便自动出现。
认知治疗的核心任务之一，就是帮助来访者识别这些负性自动化思维，检验其合理性，以及认知重构，以改善情绪反应和行为表现「1」。
根据我的实践经验，通常认知模型假设：
1.负面情绪不受事件本身的直接影响，来自于个体对事件的认知和理解。
2.负面情绪的强度受个体对自动化思维的相信程度影响。
3.这些功能不良的认知往往具有自动性、习惯性以及高度的主观可信性（个体时常对该信念深信不疑）。
4.每一种特定心理障碍背后有其特有的负性自动化思维。
5.每种障碍所特有的自动化思维内容反映了独特的认知加工偏差。例如，抑郁障碍中的自动化思维常聚焦于自我否定、无望与无助感；而焦虑障碍则常以灾难化预期、夸大威胁与低估自己应对能力而伴随的失控感为主要特征。
而在认知矫正的过程中，通常是从识别并校正个体功能不良的自动化思维（dysfunctional automatic thoughts）入手，在这个基础上更好的处理负面情绪体验以及更深层次的中间信念与核心信念。
02
识别的重要性
为什么识别和矫正自动化思维在认知行为心理治疗中很关键？
一项研究探讨了非理性信念（REBT理论）和自动化思维对抑郁和焦虑情绪的影响[2]见下图
在简单中介模型中，自动化的抑郁性思维在非理性信念与抑郁情绪之间起到了部分中介作用，尽管非理性信念对抑郁仍存在显著的直接效应，但其主要影响路径通过自动化思维得以传递，通俗的说，非理性信念会通过“激活负面自动化思维”的方式，间接影响人的情绪状态。
即使不经过这些自动化思维，非理性信念本身也还是会对抑郁产生一些影响（尽管这个影响相对较小）。这说明：自动化思维是非理性信念影响抑郁情绪的“主要途径”，但不是唯一途径。
然而，将压力作为协变量纳入中介分析后（见上图），非理性信念对抑郁情绪的直接效应不再显著，说明在该情境下，自动化思维对两者之间的关系构成了完全中介，说明非理性信念对抑郁的影响全部通过自动化思维间接实现。
通俗地说，在应激或压力状态下，非理性信念不再“直接导致”抑郁，而是“间接通过激活负性自动化思维”导致抑郁。
总结，上述的中介模型支持了REBT理论的基本假设：非理性信念主要通过激活负性自动化思维进而引发抑郁情绪，而这一认知过程受应激水平的显著影响。
03
中介效应
很多研究者认为心理障碍是在素质和应激的相互作用下形成的，常用易感性-应激模型（Diathesis-Stress Model）来解释个体为什么会患上心理障碍。如果我们把易感性与应激相互作用导致心理障碍的过程看成是把一个盛着两种液体的杯子装满的过程。
易感性
易感性（vulnerability）是指心理障碍患者在患病前与正常群体存在差异，这种差异是指患者在早期形成且相对稳定的、容易患某种心理障碍的倾向。
易感性就像是杯子底部的液体，体积越大，易感性越强。比如某些基因异常或多个基因的变异可能导致个体更容易患上精神分裂或抑郁症；我们所有的行为在一定程度均受遗传因素影响，环境影响基因的表达，基因也会影响环境，心理疾病受基因与环境交互作用影响。
以抑郁障碍为例，已有研究表明含有一份或双份短臂5-HTT等位基因个体，在经历压力性生活事件后，更易发展出抑郁障碍，然而拥有两份长臂等位5-HTT转运基因的个体因创伤事件严重程度的增加而增加罹患抑郁症的风险较小（见下图）。
个性特质中“神经质”水平高的个体比一般人更容易情绪化，也更容易体验到焦虑、担忧、恐惧、愤怒等消极情绪，因此患心境障碍、焦虑障碍、躯体形式障碍、物质依赖障碍等多种常见心理疾病的风险更高；此外，贫穷、早年经历的创伤事件以及父母患有精神障碍等因素都可能影响个体的易感性。
应激
另一方面，应激（stress）作为心理障碍发展的重要因素之一也在精神病理学中发挥了重要作用。应激是指当我们遭遇某些长期或短期事件时，自身应对资源或能力不足而导致行为、生理和认知表现出的不适应状态。这些长期或短期的压力性事件我们称之为应激源。
应激源就像后加进杯子里的液体，体积越大说明给个体带来的压力越大。应激可以是一次或一连串的创伤性事件（比如父母离异、人际关系破裂、被家暴、被人为的伤害等），也可以是我们日常学习考试或工作产生的持续性压力。
此外，当个体遭遇重大创伤时，还可能埋下未来患病的风险，比如儿童经历了父母长期的忽视，患上抑郁的易感性可能会增强。因此有的应激源本身也可能是引发易感性的因素。
个体的易感性，与个体近期遭遇的应激源交互作用，到达一定阈值后就会引发精神障碍。如上图所示的两个杯子，当不同个体遭遇一样的应激源刺激时，易感性较高的个体更容易患上心理障碍；反过来说，当易感性水平相似时，个体发展成心理障碍的风险会随着应激水平的上升而增加（见下图）。
根据Beck抑郁的认知理论，一旦三个核心认知易感性被激活，会在抑郁的病因学与临床表现中起关键作用：即功能失调态度（指不切实际和完美主义的信念系统）、负性认知偏差（在信息加工过程中以消极或悲观方式解读信息的倾向）、以及负性自动化思维（个体对自己、情境和未来做出的即时性负面评价）。
根据该理论，仅有易感因素并不足以触发抑郁反应，只有当个体的认知易感性在处于压力应激状态下被激活，才可能产生抑郁反应。
一项以伦敦某中学的 557 名 10 至 19 岁青少年为样本，采用多重中介模型比较了五个潜在中介变量的效应，包括三种不良认知（负性自动化思维、认知偏差与功能失调态度）和两种情绪调节策略（认知重评与表达性抑制）。
分析中控制了性别、年龄、族裔、特殊教育需求和家庭贫困等变量。结果表明，五个变量整体上可解释生活压力变化对青少年情绪与行为问题的影响，但在所有中介中，只有负性自动化思维显示出显著的独立中介效应「4」。
多重中介分析显示（见上图），只有通过负性自动化思维的间接路径在生活压力与情绪/行为问题之间具有统计意义，且该路径的间接效应大于其他中介变量。结果强调了负性自动化思维作为关键中介变量的作用，这与之前的研究一致
这一结果强调了在临床干预中，识别并重构青少年在面对压力时所产生的自动化负面思维，可能比单纯关注核心信念，中间规则（如功能失调态度）或情绪调节策略（如表达抑制或认知重评）更为直接有效。
在我实际的临床实践中，尤其是在初级诊疗中心（primary care）只能提供短程结构化的心理治疗的临床设置中。有时心理治疗不需要涉及更深层次的核心信念，治疗仅在自动化思维层面工作，也可有效的实现治疗目标--改善情绪和社会功能。
04
识别工具
如何有效识别并记录自动化思维，可以参考下表（来自于beck institute）按照下表的方式，坚持识别并记录自动化思维（参考：认知矫正无效｜如何有效使用自动化思维记录）
05
思维的规律性
在认知行为治疗（CBT）中，患者常常提出类似的疑问：“我头脑中每天会有成百上千个想法，怎么可能全部识别并记录？”
对此，我通常的建议是：优先识别并记录那些诱发最显著情绪痛苦的自动化思维。通过每日或每周的持续记录，个体会逐渐意识到：尽管诱发情绪痛苦的外在情境可能在不断变化，但引发这些情绪的自动化思维却呈现出稳定的规律性。同时，情绪反应本身也具有一定的重复模式。
换句话说，长期坚持记录自动化思维，有助于个体识别出困扰自己的主要情绪（如担忧、悲伤、自责等），并发现这些情绪往往由少数几类特定的自动化思维所反复激发。
在此基础上，个体便能更有效地识别和分析与这些重复性自动化思维相关联的中间信念和核心信念，为进一步认知重构和症状改善奠定基础。
识别主要情绪痛苦：随着记录的积累，虽然每日生活情境不停的变化，但情绪反应却表现出一定的重复性和规律性。例如，焦虑、悲伤、自责等。这一过程有助于患者明确自身的情绪脆弱点，提升对自身情绪模式的元认知觉察。
识别高频出现的自动化思维：进一步分析记录内容可以发现，尽管诱发情绪的具体事件不同，但所激活的自动化思维的内容呈现主题性和规律性。
连接中间信念（intermediate beliefs）与核心信念（core beliefs）：通过对自动化思维的归类、总结与反思，个体可以逐步识别其背后隐含的中间信念（如条件式假设：“如果我不成功，就会被看不起”）以及更深层的核心信念（如“我是无价值的”、“我不值得被爱”）。
因此，持续、有意识地记录并反思自动化思维，并不是简单的信息收集行为，而是一个循序渐进地认知觉察—模式识别—理解核心信念—认知重构的系统治疗过程。
06
重复性思维
识别系统性，重复性和规律性出现的自动化思维基础上，针对复杂和难治性的焦虑抑郁障碍患者，可以有效地聚焦于重复性出现的消极思维--repetitive negative thinking（RNT）被定义为一种具有以下特征的思维模式：重复性强、被动化或难以控制，并聚焦于负性内容。
在焦虑障碍中，RNT 通常被概念化为“担忧”（worry），表现为与未来威胁相关的负性思维链条（通常以，“如果……就……，万一……”预期性担忧为主的病理性思维）。
而在抑郁障碍中，RNT 通常与“反刍”（rumination）相关，指个体对过去负性事件或当前症状的反复思考和情绪固着（例如，过度沉溺于过往的失败，“我为什么…、我不该…、我总是…”）。
尽管担忧与反刍在传统上被认为是两种不同的认知形式，但近年来的研究表明，二者在心理病理中的作用机制存在共同性与重叠性。
因此，有证据支持以下观点：虽然担忧与反刍在具体思维的内容上有所不同，但它们的心理影响可以通过更广泛的、统一的、跨诊断的认知过程——即重复性消极思维（RNT）——来加以解释一项元分析研究整合了28项随机对照试验，发现无论是专门针对重复性消极思维（RNT）的心理干预，还是更广泛的常规心理治疗，都能够在一定程度上减轻青少年群体的抑郁和焦虑症状「5」。
然而，进一步的分析发现（见上图），相较于聚焦于矫正具体思维内容的传统认知干预（如挑战“我没用”“我很失败”等具体消极想法），那些着眼于改变思维过程本身的治疗方式（如正念练习、认知解理、元认知干预等）在减少重复性消极思维RNT方面具有更显著的效果。
这一发现表明，相较于纠正具体想法，帮助个体识别思维的自动化特性、不是要改变思维内容，而是改变个体对重复性消极思维的认知加工与个体对其的态度，以及减少其对这些思维的融合与反应，可能是更有效的干预路径。
在临床干预中，改变个体对重复性消极思维（Repetitive Negative Thinking, RNT）的认知加工方式，并非旨在直接挑战或替代其内容本身，而是聚焦于改变个体对这些思维的加工过程。
这一过程导向的策略强调识别个体对RNT的自动化反应模式，包括注意资源的分配、认知融合的程度，以及个体在面对消极思维时所持的元认知态度。
临床干预旨在帮助个体发展“去中心化”的认知能力（decentering），即意识到自己与思维内容的纠缠只会维持症状，从而通过正念觉察、认知解离、或元认知重构等方法，逐步削弱对消极思维的过度关注与融合。
换言之，帮助个体意识到，“维持RNT的并非思维本身的内容，而是对这些思维本身的加工方式”。
在认知行为治疗中，识别自动化思维不仅有助于理解个体在特定情境下的即时情绪反应，更为关键的是，通过系统地记录和观察其内容的重复性和模式性，个体可以逐步觉察出其思维中的核心主题及重复性的消极倾向，从而为识别潜在的跨诊断的心理机制（如重复性消极思维）并实施更有针对性的干预提供基础。
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参考文献：
1.https://dictionary.apa.org/automatic-thoughts
2.Buschmann, T., Horn, R.A., Blankenship, V.R. et al. The Relationship Between Automatic Thoughts and Irrational Beliefs Predicting Anxiety and Depression. J Rat-Emo Cognitive-Behav Ther 36, 137–162 (2018). https://doi.org/10.1007/s10942-017-0278-y
3.https://beckinstitute.org/wp-content/uploads/2021/08/Thought-Record-Worksheet.pdf
4.Flouri, E., & Panourgia, C. (2014). Negative automatic thoughts and emotional and behavioural problems in adolescence. Child and Adolescent Mental Health, 19(1), 46-51.
5.Şoflău, R., David, D.O. A Meta-Analytical Approach of the Relationships Between the Irrationality of Beliefs and the Functionality of Automatic Thoughts. Cogn Ther Res 41, 178–192 (2017). https://doi.org/10.1007/s10608-016-9812-y
责任编辑：日月银
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