禁忌思维为主的强迫（侵入性思维）与羞耻感｜内在肮脏感
在多年与强迫障碍患者治疗经验中，需要理解强迫障碍的异质性，尽管不同患者得到相同的诊断，然而从症状的表现、类型，成因上均有显著的个体差异，因此治疗的理念和方案应是围绕在个体的“病因etiology”和“需求”的基础上采取针对性的个性化治疗方案。
《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5；American Psychiatric Association, 2013）对强迫思维的定义是不受欢迎的、重复出现的思维、冲动或意念，而强迫行为则是刻意执行的行为（如过度检查、寻求安慰或回避），这些行为被用来中和强迫思维及其带来的痛苦。
在以禁忌性强迫思维为主（性，乱伦以及暴力伤害）的强迫障碍群体中，焦虑和恐惧的情绪并非主要情绪困扰，内疚与羞耻感可能是主要的情绪痛苦，下文详细说明
01
强迫与羞耻感
过往的研究侧重于强调焦虑和恐惧的情绪在强迫症（OCD）发展和维持中的作用，然而，越来越多的研究表明，个体可能会通过强迫行为来中和羞耻感，其中，暴力、性相关和亵渎性的强迫思维比其他类型的强迫思维引发更强烈的羞耻感（详情：强迫症本质是害怕吗?｜强迫症的内疚敏感性）。
在 Pinto 等人（2008） 对 293 名 OCD 患者的研究中，发现 45.4% 的患者报告了攻击性强迫思维，13.3% 报告了性相关强迫思维，26.3% 报告了宗教性强迫思维。性相关强迫思维在儿童和青少年 OCD 患者中也十分常见。
Fernández等（2013）对 383 名 8–17 岁的患者进行研究，发现 26.6%的患者报告了性相关强迫思维（见下图）。
其中，最常见的性相关强迫思维是禁忌或变态性内容的想法、画面或冲动（占 74.7%），例如：
担心自己是恋童癖，
想象自己与家人发生性行为的画面，
想象自己与死人发生性行为的画面,
对他人产生攻击性性行为的想法（41%），
涉及同性恋内容的强迫性思维（32.6%）。
我自己的实际工作经验表明，在以禁忌性强迫思维为主（性，乱伦以及暴力伤害）的强迫障碍群体中，焦虑和恐惧的情绪并非主要情绪困扰，内疚与羞耻感可能是主要的情绪痛苦。
印象深刻的是许多女性患者，由于禁忌性强迫思维陷入长期的羞耻感，而回避就医以及回避披露相关的症状，耽误有效治疗，造成症状从童年或青春期发病迁延至成年中后期，严重影响社会功能。
一项网络调查研究了175名符合OCD诊断标准的个体，结果显示：58.2% 的受访者表示，“因寻求帮助感到羞耻”，53.2% 的受访者表示，“因对自己的症状表现感到羞耻”。
这一类以禁忌性强迫思维为主（性，乱伦以及暴力伤害）的强迫障碍群体中，存在典型的认知融合（思维-行为混淆），易将头那里产生的侵入性思维和自我道德捆绑在一起，头脑里出现邪恶的想法等同于自己是邪恶的，"想象=意图"的扭曲信念使患者产生"道德污染"恐惧。
女性患者因社会性别角色期待（sexual double standard）更易将性相关强迫思维与"道德纯洁性"绑定。认为自己的强迫思维违背社会规范或伦理，陷入“道德自我谴责”，例如，患者可能因为脑中闪过对父母的性意象，便认定自己已在道德上犯下大错，等同于乱伦。
这种认知融合会直接引发强烈的内疚和羞耻，患者单单觉得光是想到那些情景就足够让自己“罪不可赦”。
一项内隐联想测验比较了躯体变形障碍，强迫障碍，社交焦虑障碍和健康对照组，研究结果表明，以强迫性思维为主的强迫障碍患者的内隐羞耻感显著高于其他群体（见下图）
2022年的一项元分析研究表明：OCD 症状总分与羞耻分数之间存在显著的中等强度正相关（r = .352）。
此外，羞耻与 OCD 的三个症状维度之间存在显著但较弱的正相关关系：羞耻与不可接受想法（r = .252）、伤害强迫观念（r = .224）以及对称性关注（r = .200）均呈现正相关，然而，羞耻与污染症状之间未发现显著相关性（见下图）。
因此，明确羞耻感在强迫症中的作用对于改善治疗效果至关重要。
02
内在肮脏与心理污染
羞耻（Shame）是一种复杂的自我意识情绪（self-conscious emotion），其特征为对整体自我的负性评价（如“我本质上是无价值的，邪恶的”），Gilbert（1996）提出，羞耻感包括两个核心成分：
外部羞耻感（external shame）——指个体关于他人如何看待自己的想法和感受。例如，个体可能会认为他人认为自己存在某些不吸引人的特质，并因此可能会被拒绝。
内部羞耻感（internal shame）——指个体对自己在他人心目中形象的觉察，其核心是将自己视为有缺陷、邪恶或不够好（即自我批评，self-criticism）。这种内在的自我批评会让个体感到“渺小”“毫无价值”。羞耻感驱使个体社交回避，抑制和退缩。
羞耻感与内疚感不同，内疚感是在个体对某种行为进行负面评判时产生，而羞耻感则是在个体对自身整体进行负面评判时产生。羞耻感也不同于尴尬，尴尬是一种更短暂的情绪，通常发生在社交的公共场合。此外，羞耻感也不同于厌恶，厌恶是一种基本情绪，涉及对某些刺激的排斥和恶心反应。
与内疚和尴尬相比，羞耻感通常更为痛苦，羞耻感具有跨诊断特性（transdiagnostic），在多种心理障碍中与更严重的症状表现及较差的治疗反应相关，例如进食障碍、创伤后应激障碍（PTSD）、边缘性人格障碍、焦虑障碍、躯体变形障碍、自杀风险和抑郁症等。羞耻作为核心病理性情绪｜治疗反思
而羞耻感并不是DSM诊断体系中的主要病理性情绪，确是容易被忽略而未采取针对性干预的病理性情绪，DSM-5基于行为与症状的外显表现进行分类（如抑郁情绪、回避行为），而羞耻感的核心是内隐性以及整体性的负性自我评价（internal self-evaluation），其主观体验（如“我本质是残缺的，有问题的”）难以通过标准化诊断条目直接捕捉。
即使羞耻感驱动了病理行为（如自伤、物质滥用），临床评估也易归因于外显症状而忽略其根源。
OCD患者羞耻感的影响因素之一是是内在肮脏感（internal dirtiness），也被称为“心理污染（mental pollution），对于OCD患者而言，大脑里曾出现亵渎性与性相关（sexual）或宗教禁忌（taboo）的思维、不可接受的攻击性冲动所触发的心理污染。
例如，研究表明，想象自己的乱伦性行为以及故意伤害他人，都会增强内在肮脏感和羞耻感。对于OCD患者而言过往曾出现过类似的令自己陷入羞耻的禁忌强迫思维，无论未来是否会再出现，已表明自己内在不干净，不纯粹，心理已经被污染了。
实验研究进一步表明，在非临床人群中，内在肮脏感会触发强迫行为。一些研究发现，被试在想象被迫和家人发生乱伦的性行为时，会产生强烈的洗手冲动来中和（neutralise）这种内在肮脏感（见下图）。
此外，实验研究发现，内疚感（guilt）和道德困扰（moral concerns）可能会增强个体对身体清洁的需求，自我清洁行为（self-cleansing）可能会进一步加重与污染有关的焦虑（contamination concerns），从而形成自我维持的恶性循环（self-perpetuating cycle）。
03
针对羞耻感的治疗
传统上，研究普遍认为强迫症（OCD）的核心特征是个体对侵入性念头的恐惧和焦虑（例如担心不道德的念头会导致实际的不道德行为），这种模型认为，患者反复体验的令人痛苦的侵入性念头或冲动，导致强烈的焦虑，从而促使患者执行特定的强迫行为来缓解焦虑。
然而，越来越多的研究显示，焦虑并非 OCD 患者唯一的核心情绪体验。尤其是在暴力、性或道德禁忌主题的强迫观念中，个体往往体验到明显的羞耻感与内在的肮脏感（心理污染）。
这种羞耻感源自个体对入侵性想法的负面道德评价，即将某种想法（如暴力或性念头）视作自身道德品格败坏的证据，并因此产生对自我道德形象的全面否定。个体不仅感到恐惧，还会感到自己是“不道德的”、“坏的”或“污秽的”
随着这些负面评估与个体自我概念的关联越来越紧密，一旦触发相关侵入性思维，个体可能会即刻感到羞耻，这种机制可被解释为一种评估性条件反射（evaluative conditioning）。
评估性条件反射是指某种本来中性的刺激（例如特定的想法）与具有负面情绪意义的事件反复配对后，逐渐产生负性情绪体验（例如羞耻或自我厌恶）。当个体反复将自身的禁忌类侵入性思维与负面自我评估产生习得性条件反射，相关侵入性思维，念头，画面或冲动的出现会自动化引发自我厌恶和羞耻感。
为什么 ERP（暴露与反应预防）可能不足以缓解羞耻？
传统的 ERP 治疗旨在通过反复暴露于令人害怕的念头或场景，阻止患者执行强迫行为，进而逐渐消除条件性恐惧。然而，对于羞耻这种复杂且全面性的情绪反应，ERP 的效果可能有限。
由于羞耻感并非简单的恐惧情绪，而是一种基于对自身道德价值的整体性的负面评价（我有缺陷，我有道德瑕疵），即评估性条件反射（evaluative conditioning）形成的情绪体验。
ERP 可以实现对恐惧的脱敏，帮助患者认识到“想象乱伦的性画面并不会导致真实的发生”，但患者可能依然因“我曾经有过乱伦的念头意味着我道德败坏”，从而持续的体验到羞耻感。
因此，ERP 单独应用可能无法有效挑战或改变个体关于自我道德缺陷的核心信念，羞耻感可能持续存在，阻碍疗效。
对羞耻的深入理解：图式治疗（Schema Therapy）视角
图式治疗强调个体的核心负面信念（如“我有缺陷，我不好或不被接受”）往往起源于早年经历中的情感伤害以及未被满足的情感需求，特别是在家庭环境中经历的批评、否定或忽视。
越来越多研究发现，OCD 患者尤其是伴有强烈羞耻感的患者，通常存在较高的“羞耻/缺陷图式”，这导致患者易将侵入性思维自动化地与自身的“不良”道德品质相关联，陷入持续的自我批评或自我憎恶。
因此，图式治疗不仅关注侵入性思维本身，更试图通过直接处理患者长期形成的负面自我信念（由强迫性思维诱发的情感记忆），进而有效缓解由强迫观念引发的羞耻感，成为 ERP 的有效补充治疗手段。
意象重构是图式治疗中的一种技术手段，它通过患者主动重新体验并重塑与强迫性思维诱发的相关记忆，情绪体验或意象，帮助患者修正对过去事件或强迫思维以及自我的消极评价。
具体而言，治疗师会引导患者回忆早年负性经历（如因入侵性想法而受到批评或羞辱），随后以具有更多力量或同理心的“健康自我”重新介入该记忆场景，从而减弱原有的羞耻和自我厌恶感。
利用自我关怀（Self-compassion）减少 OCD 中的自我批评
关怀聚焦疗法（Compassion-focused Therapy, CFT）帮助患者以一种更加接纳、宽容和同理的态度重新看待自身的禁忌性侵入性思维，尤其适用于伴随强烈羞耻感和自我苛责的 OCD 患者。
CFT 的核心目标在于降低患者的认知融合程度，即逐渐打破患者“我的想法代表我的真实品格或道德”的观念（认知融合），帮助患者认识到想法本身只是一种短暂的心理现象，并非真实自我的表达。
具体而言，CFT 教导患者通过发展对自身痛苦的同情和接纳态度，降低内心的威胁感，激活自我安抚系统（soothing system），并提升自我同理心与自我宽恕。
例如，当患者体验到令人羞耻的强迫性念头时，CFT 鼓励患者以一种同情、非批判的方式对待自己，认识到所有人都会偶尔产生不受欢迎的或令人厌恶的想法，而这种想法本身并不意味着自我存在道德缺陷。
通过反复练习这一过程，患者逐渐发展出更健康的自我评价机制，不再对侵入性念头产生强烈的自我道德谴责，从而减弱羞耻感与自我批评的强度。
作者：WYPSY中文原创
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参考：
Laving, M., Foroni, F., Ferrari, M., Turner, C., & Yap, K. (2023). The association between OCD and Shame: A systematic review and meta‐analysis. British journal of clinical psychology, 62(1), 28-52.
Moulding, R., Aardema, F., & O'Connor, K. P. (2014). Repugnant obsessions: A review of the phenomenology, theoretical models, and treatment of sexual and aggressive obsessional themes in OCD. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 3(2), 161-168.
Weingarden, H., & Renshaw, K. D. (2015). Shame in the obsessive compulsive related disorders: A conceptual review. Journal of affective disorders, 171, 74-84.
Visvalingam, S., Crone, C., Street, S., Oar, E. L., Gilchrist, P., & Norberg, M. M. (2022). The causes and consequences of shame in obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 151, 104064.
责任编辑：日月银
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