痛苦耐受技能详解｜DBT精读2

咨询师成长

作者：Circle来源：微信公众号：症状网络 Symptoms Network（ID：symptomsnetwork）【症状网络DBT精读，是为了结合创伤与个体赋能的视角，使DBT的内容更加适用于中文语境中的精神疾病的康复者】痛苦耐受技能是短期的危机生存策略，目标是将痛苦稍微减轻，而不是完全抛出自己去体验这些痛苦，以此管理危机和避免破坏行为。先前已有关于痛苦耐受技能的意义的讨论：痛苦耐受技能的意义｜DBT精读本文总共7300字，主要分为以下部分：STOP技能，pros/cons技能，TIP技能，ACCEPTS技能，self-soothe技能，IMPROVE技能，问题解决技能，全然接纳（radical acceptance）技能。痛苦耐受技能主要涉及冲动控制，若是强迫、抑郁或僵住为主，直接进入情绪调节技能。使用顺序根据技能排列顺序，建议一次先系统性学习一次，思路比较完整，后续遇到问题再逐步复习、巩固与调整。01STOP技能：先停下来如果你觉得情绪快要控制住你，立即停止动作，不要作出反应，开始正念的察觉，让自己暂时不动可以避免做出情绪想要你做出的不加思考的行为。STOP在反复练习后可以更顺利，习惯在强烈情绪冲动来袭时培养大喊“STOP”。【讨论：使用STOP的时机】STOP常用的情景：想要打骂孩子的时候先STOP，再使用更有效的方式教育孩子；想要做出冲动自毁的行为的时候，想要使用成瘾物质的时候，被刺激到想要炸了的时候，想要实施暴力的时候。STOP“停”与“忍”的关系：STOP技能不是忍，类似“三思而行”，“停”需要有awareness，放到后面在以更理性的方式解决。如果已经习惯性的内化了之后，会有更多有效解决问题的方式让生活改变平衡，但是刚练习的时候会有点像忍耐。不停下来的原因：需求不被看到，当需求带有羞耻感难以被明说，觉得当下不去反抗就是进一步的受害。强迫-冲动谱系(compulse-impulse)：在英语中强迫与冲动有相同的字根，有着相反的关系。强迫往往是更多的自我抑制、更多的忍和内耗、过多的思虑，而冲动是更直接、不经思考与向外行动。STOP对于冲动那一端更需要。而对于强迫已经想得太多了，对于应激僵住则需要着陆或是抑郁动力减退则不在这个范围。STOP与家暴：对于正在遭受暴力的个体，简单的STOP可能不足，暴力反抗或能短暂平衡，不反抗可能遭遇更大的损害。如果强调个体在困境中的主动选择，会加强个体的耻辱感。受害者需寻求专业支持，连接法律援助，以安全合法的方式应对家暴，保护自己免受进一步伤害。STOP与创伤疗愈：对于CPTSD个体而言，创伤触发可能会有激烈的反应。在应激源头已经消除后，反复训练可促进认知重评的能力，减少创伤激发的自动化反应，长远来说可大幅消减创伤激发的自动化过程。进一步可辅助暴露疗法来进行结构化的训练。（参考：《思考，快与慢》：重大决策，不要相信直觉）有时创伤触发会引起退行，退行后产生激烈行为，在退行前就要STOP，此后进一步进入到创伤疗愈。在多重人格系统来说，外界刺激、创伤触发和情绪波动有可能引起人格的转换，在触发后及时使用STOP技能减少不可控的人格转换，已经切换了再使用STOP可能就来不及了。触发情境和创伤持续相关，但是个体仍然要和施暴者待在一起，频繁遇到刺激就频繁还会退行。如果是多重人格，已经退行后让成年人格来养育幼儿的人格，但是如果全部都已经退行之后修复就还是只能先营造安全的环境再养育。02利弊分析四宫格强烈的冲动常常伴随行动欲望，然而，当一个人开始进行利弊分析时，这一行为本身就有助于转移注意力，避免情绪的进一步激化。进行利弊分析能够提升我们延迟满足的能力（参考：“拖延”也是一种智慧？延迟满足 (Delayed Gratification) 如何带来高回报？），削弱即时冲动的力量，让我们在自主选择的基础上做出决策，而非单纯压抑自己的选择。通过反复练习，个体会逐渐熟悉利弊分析，基于练习养成更加理性的思考习惯。这样，在冲动即将淹没我们之前，我们能够更倾向于运用理性来避免情绪的爆发。【讨论：使用利弊分析的时机】在陪同来访者进行利弊分析时，我们应保持中立，避免任何倾向性。我们的角色是提供一个“决策的平衡”的平台，以便更全面地进行讨论。例如，对于休学或物质滥用等议题，我们可以进行利弊分析。但自杀议题是个例外，需要使用危机干预技能，因为在此情况下进行利弊分析可能会引发“自杀利大于弊”的极端想法。当个体倾向于出现视野狭窄、非黑即白的二元对立思维时，利弊分析可以直接套入二元黑白思维中。如果个体难以自主转移注意力，可在第三方协助下完成四宫格分析。对于很压抑、有行动意愿但难以启动或容易被羞耻感所困扰的人，利弊分析后可能会发现直接行动并不是坏事。然而，对于非冲动行为，尤其是那些主要表现为过度强迫症状、创伤僵住或抑郁的情况，个体在思维上可能已经过于复杂。在这种情况下，回到强迫-冲动谱系，过多的利弊分析可能会加重强迫思维。（例：“四宫格鉴跨”的争议）因此，在运用利弊分析方法时，我们需要根据个体的具体情况进行灵活调整。*重点区分了左下和右上是不同的。03TIPP技能：应急工具包当面临技能崩溃、情绪失控、冲动破坏行为难以自制，或任务压力大到无法有效处理信息时，TIPP技能旨在改变身体的化学状况，减轻强烈情绪及难以忍受的感觉，缓解交感系统战或逃的应激反应，促进交感与副交感的平衡，实现有效的情绪调节。TIPP技能的效果类似药物，能够迅速缓解情绪激发，虽然某种程度上类似于自残，但相对不会带来短期或长期的负面后果，也无需承担药物的成本和副作用。这项技能简单易行，无需过多思考，即便在公共场合使用也不会引起太多注意。然而，需要注意的是，TIPP技能的效果是短暂的。情绪稍有缓解后，我们需要进一步采取转移注意力的方法，并结合其他技能来维持情绪的稳定。如果继续沉浸在引发愤怒和强烈情绪的思考中，情绪很快会再次涌现。因此，在使用TIPP技能的同时，我们还需要学会如何有效地管理自己的情绪，避免再次陷入情绪失控的境地。延伸阅读：情绪急救包；压力管理图解指南（推荐收藏）【冷水调节法：潜水反射】将面部浸入约10度的冷水中，持续30秒至1分钟，同时保持站立并稍微弯腰的姿势。另一方法是使用冰袋轻敷眼部与脸颊，同样结合站立与弯腰，可激发潜水反射降低心率。30秒缓解焦虑——潜水员反射注意：心血管疾病、进食障碍或心动过缓者请谨慎使用。有溺水窒息相关创伤经历者也需慎重。长时间使用此方法可能导致强迫行为，失去原有效果。【剧烈运动>20分钟】通过运动将心率提升至年龄最大承受心率的70%（约140次/分），可显著减轻焦虑。心率维持在55%-70%有助于提升积极情绪，而达到70%的心率则可使积极情绪更持久。运动有助于调节身体状态，减少情绪化行为。烦躁、愤怒或无法停止的负面思维时，均可尝试运动。但需注意，运动不应仅靠督促，特别是对有运动相关创伤的人（例如从小被逼迫运动、遭遇校园霸凌、在运动中有大量创伤性挫折）、与身体严重缺乏链接的人，已经过度运动的人。还有一部分的人在“神游症”或是一个解离的状态下持续运动，在创伤、进食障碍等情况都会出现，可能会出现运动在短期来说没有效果。缺乏科学训练的强行运动可能导致负面情绪和羞耻感。建议与康复治疗师合作，选择适合的运动，并经过几周的培训巩固。什么运动对于改善抑郁情绪最有效：https://www.bmj.com/content/384/bmj-2023-075847 香港康乐与文化事务署与一些大学的物理治疗（https://www.lcsd.gov.hk/sc/dlso/sport_training.html#%E7%9B%AE%E7%9A%84），有进行许多精神疾病康复期运动制定的研究与训练班。每一项运动大概都要2个月左右的训练，学了之后再开始自己练，包括运动中哪些肌肉的正确激活，如何科学进行与该运动相关的阻力与有氧提升。【呼吸调节法】采用腹式深呼吸，吸气四秒，吐气八秒，吸满气与吐完后可各暂停一秒。每分钟呼吸5-6次可调节交感神经与副交感神经的活性，类似潜水反射。焦虑者通常呼吸较快，初尝试时可能感到不适，但随练习深入会逐渐适应。【配对式肌肉放松】针对“放松引发的恐慌”，如无法达到预期的放松效果，或常年紧张、解离状态而无法想象放松，可尝试此方法。练习时可在任何不适时暂停。具体练习如抬高手臂、拉长肌肉等，需结合呼吸，并在专业指导下进行，确保细节到位，避免产生“无效”感。成员分享：自己身体特别紧张僵硬，没有办法跟着瑜伽大课，一定要跟着一对一的瑜伽教练。一开始先尽可能抬着手，为了要把肌肉拉长，吸气的时候去拉长肌肉会有撕裂感，感觉胸骨骨头一节一节放开，呼气就感觉到松弛。这个练习的指导写得太简单啦，实际练习的时候，例如小腿前伸，脚趾往下压，但是实际要有很多细节的指导，光是看着那个指导还不够，可能让人觉得“这个没什么，做了也没用”。做一些活动例如扔东西、出拳、打高尔夫也可以感觉肌肉激活然后放松的感觉。按摩也有一定的作用，但是主要是放松缺乏紧张。“筋膜刀”的按摩在进行的时候会很疼痛，很紧绷疼痛，结束之后感到放松，可能焦虑就会缓解两天。运动的时候没有了，后面还是会有，所以长期要结合其它技能。【运用：暴露疗法+配对式放松】延伸阅读：焦虑的暴露疗法的打开方式以下图片出自：放松疗法（二）渐进式肌肉放松法04ACCEPTS技能：转移注意力感觉到非常痛苦却不适合在当下改变痛苦的来源，无法立即解决问题，或是找出并改变痛苦的情绪，情绪难以负荷。DBT作者整理了许多人转移注意力的成功经验，但是同时对另一些人而言可能已经是创伤性经验或是强迫性重复，并不是绝对正确的，个体使用技能的时候要动态调整，并且优先选择尝试新的体验。这个过程还要注意到“自由是不影响到别人的自由”，转移注意力的过程避免伤害到他们。【涉及转移注意力的时机】（1）转移注意力的目的是把问题容忍到解决问题的恰当时机。例如：等待手术（等待做手术的时候痛苦也没有用，只能转移注意力把问题容忍到解决问题的时机）；和讨厌的人共识；等待病情康复。（2）因为无法容忍痛苦而立即着手解决问题反而让问题更糟糕。例如：欲望无法满足，失恋，人际冲突，写论文和学习学不懂情绪难以负荷（遥遥无期，做好才能度过危机，玩手机也没用）。（3）哪些因素妨碍我们无法等待更好的时机再解决问题？失败与自我价值危机；对人际冲突的不耐受；当前疾病症状的痛苦以至于难以等待手术机会与康复。在失恋后的痛苦太强，难以自我调节，进一步难以获得肯定。【转移注意力技能细节】相反行动activities：从事消极情绪的相反活动（情绪锦囊｜如何用“相反行动技巧”改变负面情绪？）。做出贡献contribution：例如去公园捡落叶，把路上的落叶送回土地，不把叶子送回土地就被当垃圾处理掉了，生命得不到循环。作为公益活动，怎么样设置一些岗位让别人有“贡献感”？让自己有分享的机会，在岗位设计上系统性让让个体状态差的时候不会在岗位上产生不良影响。然而在现实中可能可以见到一些例子，看似在“奉献”，实则是悲剧，例如祥林嫂捐门槛；状态很差的人在网上干预别人自杀，别人缺钱就给别人钱，但是别的自杀的人的亲友觉得这个人“交到了坏朋友”。比较comparisons：把焦点从自己转移到他人身上，与比我们不幸的人去比较，可以让我们重新用更积极的眼光去看自己的情况。有些人有“比惨”创伤，这种时候主要和自己过去比较，看到过去的问题已经不存在了，感觉到自己的成长感。（延伸阅读：为什么建议你，要懂得与人比较？）引发其它情绪emotions：引发“其他的”非创伤性的情绪，转移对目前情绪的注意力。例如看文艺作品引发其他的情绪。光是靠“要求自己”或是“意志力”可能无法产生其他情绪，需要通过不同的活动来诱发不同的情绪。逃离pushing away：与解离或是人格解体有点类似，但是不要过度使用，也不是应对痛苦时的首选。操作：想象与他人之间有一堵墙；把情绪放在一个箱子里，把箱子放进柜子上。其它的想法thoughts：以其他体验来短暂占据注意力，让负面情绪引发的想法不再引发更多情绪。例如：诉诸于艺术，在痛苦的时候转移到艺术的内容；唱歌；在痛苦快崩溃的时候数砖头（例如有人提到在路上看到各种植物会想如果要去插花要怎么插）；脑子里不断构思小说（但是容易rumination，实际写出来，有行动稍微好一点，与人分享）。其它强烈的感受sensation：强烈的、不同的感觉转移我们的注意力。在游泳的时候在努力挣扎，就没有办法去思考写论文的事。【转移注意力要注意的误区】有人急于推广刺激性嗅觉疗法转移注意力，反而因强烈的嗅觉刺激令当事人更痛苦。相对来说，如果做了一些烤面包的工作坊，厨艺与煲汤，茶道，提供强烈的香气，可能使人放松。自己的问题是太容易转移注意力（走神+拖延）：写论文和学习学不懂的时候（遥遥无期，做好才能度过危机，走神了做得不够好只是把痛苦延后），此时在痛苦耐受技能后链接到正念与情绪调节技能。需要的是痛苦的长期管理，不是彻底解决，转移注意力只是管理的手段。痛苦耐受只是渡过危机，然后去接续别的技能，不能一直停留在这个里面。番外篇：创伤疗愈领域，眼动行为疗法，蝴蝶拍，“落地”技术05自我照顾技术：抚慰感官自我关怀可以让时间很快过，也让自己更有安全感，但是不会让事情变得更糟。自我关怀是从一些生活中细节的地方着手，类似小确幸。去选择一些比较不涉及创伤的新感官，尝试一些新的治疗选项，例如新的运动，插花，品茶，咖啡，艺术疗愈，创作。【讨论】自我关怀与成瘾：自我关怀容易从一个极端到另一个极端。在极度禁欲的情况下，自我关怀容易成为纵欲，或是很容易走向一种自伤。阻止自己玩乐之后，就容易纵欲，再激发极端的自我控制。负面经历与创伤越多，缺乏自我安抚能力，走极端的越多。“肛门期”与“口腔期”的隐喻：有时我们观察到自我安抚的过程很容易走极端，借用佛洛依德的分期隐喻，肛门期的议题在于放纵和控制的强迫感，口腔期则是吞噬一切的张力，这两种特质的个体遇到的自我关怀议题是不同的，前者要自我关怀，后者要练习“相反行为”。对自我关怀的警惕感：有人想到自我关怀就会自我批评，有些人很难自我安抚，有些人认为自己不值得被安抚，被友善、仁慈地对待，安抚自己会有愧疚感或是尴尬感，从自我关怀到自我批评的很大一步。快考试了肯定考不过了，此时要自我关怀还是复习，快挂了自我关怀会不会就真挂了？或是自我关怀反而让自己真的更糟糕了。还有些人觉得他们应该得到别人的安抚，而不会安抚自己，或是讨厌别人自我安抚。创伤者容易出现解离，感官都是负面体验。尽可能让已有感官信息减少，探索新的感官。有些人在刚开始可以使用创作来自我关怀，但是随着作品的传播可能不断出现挫折，进而本来自我安抚的途径被全面切断并且创伤化，个体可能越来越不信任任何事情，并且不再进行自我安抚的尝试，因此不再寻求他人帮助，或是对他人极度依赖。不同病种的自我关怀：慢性疾病，癌症，临终关怀，心境障碍的躯体症状，慢性疼痛的自我关怀有一些不同的团队在做。这部分工作是社工在做，但是医院很少提供这个领域的社工服务，香港也很少。临终关怀心理抚慰还没有像月子中心那么普及，相关有一些护理学院有临终关怀的硕士。心理上的自我照顾：身心疲惫时，用这6个方法照顾自己当儿童自我照顾困难的表现：自我照顾技能透过正念自我照顾：什么是正念？正念的3要素7态度成员分享香港公益经验：当一个人承受巨大压力或经历创伤时，soothe技能的应用变得尤为困难，尤其是在非舒适环境中。例如，处理老板的电子邮件时，若能在舒适的椅子上坐下，想象自己被妥善支撑和保护，随后深呼吸再阅读邮件，效果会更好。对于压力重重或对未来充满担忧的人，建议预先选择并练习相关技能，直至成为习惯，使身体能自动反应，从而真正起到帮助作用。有的科研机构测试过园艺治疗的效果，发现一套完整的干预技能相比单一技能更为有效。例如，在干预中，不仅有种植的体验，还加入欣赏植物、品尝植物等跟园艺相关的活动，例如插花、用种出来的香料制作香皂或者食品。另外，也有社工在气味疗法的基础上开发出调香教学，每周定期活动，让年轻人参与练习。调香教学项目中，年轻人制作的调香产品被用于义卖，通过参与社会贡献感受到持续参与的动力。有人甚至通过调香回忆起初恋的美好，不仅参与了活动，还学会了用这种方法安抚情绪、积累经验、探索自我并爱护自己。许多支持社会服务的基金要求NGO以实现可持续的商业模式来运营。在广州，越来越多的商业市集，例如迎春花市为公益摊位提供空间，让各种机构的产品得以展示和销售，为机构筹集资金。香港的NGO都会通过销售产品来筹款，大部分的机构会组织受服务的群体制作手工艺品如毛巾折叠、小猪串串或钥匙扣等。CLAP等项目特别鼓励边缘青年参与制作，无论是调香还是其他手工艺品，通过学习和制作过程帮助自己，并通过慈善销售实现可持续发展，甚至承接公司纪念品或礼品的订单。06IMPROVE技能选择一些适合自己的技能提升自己的生活质量，减少情绪诱发的易感性，在自我照顾阶段后面进一步减轻痛苦激发。主动感：选择这些技能，我们可以用积极的事件来替代当前的负面事件，使当下变得更为积极和可承受。这些选项都涉及“主动”去建构，包括主动去想象一个安全空间（参考：安全空间想象练习——15分钟创伤知情的正念冥想资源练习），为生活主动创造意义（参考存在主义疗法），找到适合自己的放松方式，允许自己放假休息，允许自己使用积极的语言。对当下的全然接纳：其中“祷告”与“一次做一件事”重点都涉及对当下的全然接纳。读书会成员针对祷告进行了讨论，祷告是对当下时刻的全然接纳，它并非祈求消除危机，也不是质疑为何受苦。当我们坦诚面对自己的困境并真诚寻求帮助时，可以在清醒的状态下引入祷告。重要的是，祷告不应成为逃避或欺骗的工具，而应该是对自然规律局限的接纳。过犹不及：“想象”与“放假”都可以帮助我们转移注意力、安抚情绪，同时我们也可以发现有许多人过度使用想象能力，沉浸在幻想的世界中，逐渐导致现实与理想之间的脱节；放假技能也需要掌控自己的假期，避免在不适当的时机或过长的时间内给自己放假，每次放假最好不超过一周。使用感官改善当下，和“落地”技能有一点相似性。07问题解决技能问题解决技能涉及减少情绪激发的诱因，长远来说对于减轻痛苦有帮助。（问题解决技能将在情绪调节技能进一步深化）问题解决技能的关键在于设定出具体的目标。在头脑风暴的阶段，可以借助AI以及各种书籍来罗列。下集待续全然接纳全然接纳不意味着赞同或是不改变，而是从彻底接纳现实的实际情况，承认事实是真实的，并放下与现实对抗的念头。全然接纳、转念、我愿意、浅笑与愿意手势，对当下保持正念。辩证式戒瘾，澄明心，社群强化，斩断牵连重建世界，替代性反叛与适应性否认。把戒瘾与降低危害相结合。目的在预防再次发作，当它们真的出现时能加以管理，防止其演变成全面的复发。上集：痛苦耐受技能的意义｜DBT精读下集待续：痛苦耐受之后-全然接纳→_→点击加入DBT精读编辑&读书会讨论：blingbling、yu zhang、大新、熊熊、Circle、evak整理：Circle作者简介：Circle，精神病与精神卫生学博士。博士期间研究抗抑郁药治疗抑郁症，毕业之后则更着重于心理咨询与人格障碍作为各种精神症状的基础，报了数不清的心理咨询培训班，在康复的视角看待精神疾病的跨学科治疗。non-binary，从初中开始就是心理学民科，2012年开始正式参与到心理咨询课程。对一切抱有好奇，永远在学习的路上。本文转载自微信公众号：症状网络 Symptoms Network（ID：symptomsnetwork），精神卫生共学读书、精神疾病友善从业者互动社区。