强迫症本质是害怕吗?｜强迫症的内疚敏感性
考虑到强迫症的异质性（同样诊断的不同患者在症状的表现上也有较明显的差异），尽管关于强迫症的大部分研究都集中在与恐惧情绪有关的过程上，但越来越多的研究表明，其他情感在强迫症的症状表现中发挥着重要作用,在实际和很多强迫障碍患者工作的过程中，内疚感是最常出现在强迫障碍群体中的另一种主要的情绪。
很多强迫障碍患者因头脑里产生的无法接受的（unaccepted thoughts）侵入性思维产生持续的内疚，自责，厌恶和羞耻感，从元认知的角度而言患者对与“性，乱伦，伤害，宗教伦理有关的强迫性思维”的元认知可以是“有了这种想法说明我是个什么样的人”，例如患者初期治疗时，患者经常反馈：“当我说出我头脑里的想法，你肯定觉得我是一个变态......”
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诊断演变
在高效教了十几年变态心理学，从美国的教材（伯克利教授Ann M Kring主编）第十版教到目前的第十六版。目前我主要在爱尔兰secondary care， St vincent psychiatric hospital outpatient clinic接诊中重度精神障碍患者群体
回答这个问题，我们先探讨诊断的演变：美国精神疾病诊断手册的第四版（修订版）DSM VR到DSM 5 中的区别是强迫症从焦虑障碍独立变成一个独立的诊断体系（强迫相关的障碍），这一变化说明焦虑障碍和强迫障碍存在重叠但又有区别，从我个人的经验来看，强迫障碍依然属于焦虑谱系的障碍，但又区别于焦虑障碍，
下文详细说明：
首先定义害怕，在《精神疾病诊断与统计手册》第五版DSM5中，恐惧（fear）最常出现的障碍诊断是焦虑症，焦虑包含两种最常见的情绪反应：担忧与恐惧
担忧worry被定义为对即将（尚未）发生问题的消极预期。相比之下，恐惧（害怕）被定义为对即时危险的反应。恐惧往往与正在发生的威胁有关，而焦虑往往与未来的可能威胁有关。因此，面对一只熊，人会感到恐惧，而一名大学生对毕业后可能面临的失业问题感到担忧。
担忧和恐惧都可能涉及激活交感神经系统。担忧往往涉及中度唤起（感到不安，生理紧张感），而恐惧涉及更高水平的唤起（大量出汗，呼吸急促，并感到强烈的逃跑冲动）。
在《精神疾病诊断与统计手册》第五版中，强迫症被认为是一种有别于焦虑症的疾病（表2），现在与其他几种具有共同特征的疾病归为一类-----强迫症相关疾病（强迫症OCD，躯体变形障碍BDD，囤积障碍）。
这是因为焦虑并不是评估强迫症严重程度的核心指标，以下是对此观点的详细解释 ：
1、强迫症的主要特征：
强迫症的主要特征是强迫思维和强迫行为，而不仅仅是焦虑。强迫思维是反复出现的不受控制的、令人痛苦的思想、冲动或图像，而强迫行为是为了减轻或预防强迫思维带来的焦虑而进行的反复、刻板的行为或仪式。
2、特定类型的强迫症：
某些类型的强迫症，如对称相关的强迫症，焦虑并不是突出的症状。对于这些患者，他们的强迫行为更多地与对称、整齐和顺序有关，而不一定是为了减轻焦虑。
3、多个疾病中的焦虑：
焦虑是许多不同疾病的共同症状，不仅仅是强迫症。因此，仅仅因为存在焦虑，并不能将强迫症归类为焦虑障碍。
4、强迫症的神经生物学基础似乎与其他焦虑症的神经生物学基础相当不同，其重点是额叶-纹状体神经回路，包括眶额皮层、前扣带皮层和纹状体（特别是尾状核）。
对 "强迫症相关疾病 "的研究，如躯体变形障碍（痴迷于感知或想象的身体外观的缺陷）和拔毛癖，也表明额叶-纹状体神经回路的共同参与。
5、最后，与其他焦虑症对药物治疗的反应而言，强迫症似乎对SSRIs药物有选择性的反应。
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强迫症的共病现象
一篇关于强迫症流行病学的研究文章，基于美国国家共病调查研究数据（National Comorbidity Survey Replication），研究显示，90%的强迫症患者符合至少一种其他精神诊断的标准。
最常见的共病诊断是焦虑症（75.8%），包括惊恐障碍、社交恐惧症、特定恐惧症和创伤后应激障碍。其他常见的共病疾病包括心境障碍（63.3%），尤其是抑郁障碍（40.7%）；冲动控制障碍（55.9%）；和物质使用障碍（38.6%）。强迫症患者自杀的风险很高。
在一项社区调查中，63%的强迫症患者曾经有过自杀的想法，26%曾尝试过自杀。与抑郁症、创伤后应激障碍、物质滥用或冲动控制障碍的共病会增加自杀行为的风险 。
因此，与强迫障碍共病率最高的依然是焦虑障碍
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强迫症的情绪体验
从情绪的角度而言，焦虑（恐惧与担忧）情绪是很多强迫患者最常体验的主要情绪之一，如最常见的几类强迫性思维：
攻击性 ：反复出现暴力画面，害怕伤害他人
污染：害怕被污染或污染他人；害怕被病菌、感染或环境因素所污染；害怕被坏人或不道德的人所污染
病理性怀疑：反复担心做错或未完成的事情，从而对病人或他人产生负面影响
自我控制： 害怕在公众场合发表不恰当的言论，说出或评论挑衅性的言论
性主题：反复出现关于自己是恋童癖或性变态的想法；反复出现关于对他人采取不适当的性行为的想法，担心自己控制不住的执行强迫想法
迷信： 对某些 "坏 "数字或颜色的恐惧，担心带来不好的影响
因此，在这些最常出现的强迫思维主题引发的最常出现的情绪是焦虑（担忧与恐惧），但是如果仔细分析以上的这些最常出现的强迫性思维，不难发现很多OCD患者不仅仅表现出对这些侵入性思维的恐惧，同时也常常伴有显著的内疚感
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强迫症的内疚敏感性
尽管关于强迫症的大部分研究都集中在与恐惧情绪有关的过程上，但越来越清楚的是，其他情感在强迫症的症状表现中发挥着重要作用,在实际和很多强迫障碍患者工作的过程中，内疚是最常出现在强迫障碍群体中的另一种主要的情绪。
强迫障碍患者的内疚情绪是近来有OCD障碍研究的热点领域，内疚敏感性（intolerance of guilt-related thoughts, emotions, and sensations may contribute to OCD symptoms）是指OCD患者对诱发内疚的想法，感受或情绪的不耐受，而不仅仅是指倾向于体验内疚感的强度guilt sensitivity, has been defined as the tendency to negatively evaluate and avoid the experience of guilt, and thus may represent a specific aspect of EA that warrants considerations in conceptualizations of OCD.
内疚敏感性是指消极负面的评价并回避体验内疚的一种倾向，这会在行为和认知上进一步导致OCD患者采取经验性回避（experiential avoidance）的方式应对容易诱发内疚感的强迫性思维（性，乱伦，伤害，宗教伦理有关的侵入性思维）。
简而言之，强迫障碍的患者不愿在心理上正视或接纳诱发内疚感的强迫性思维，试图控制，压抑，对抗或回避与之相关的躯体感受，情绪，想法，记忆，继而这种经验性回避作为无效的应对方式强化了OCD患者症状的持续Melli及其同事编了一份测量“内疚敏感性”量表，这份新量表有20个项目，比如“内疚是最难以忍受的感觉”，“感觉内疚是因为我很粗心，令我十分焦虑”。接近500个被试（来自意大利中部的社区）填写了这份问卷，同时又填写了内疚倾向、强迫症、焦虑、抑郁水平问卷。结果发现“个体的内疚敏感性”，相比于抑郁、广泛性焦虑症状，与OCD症状（强迫检查行为）相关度更高 。
如何评估OCD患者的内疚敏感性呢？下面有10个问题用来帮助OCD患者测量其内疚敏感性。
1. 内疚是最令人难以忍受的感觉之一
2. 内疚的负担是无法忍受的，你应该总是尽一切可能来摆脱它。
3. 我必须始终尽力防止负面事件的发生，以确保我不必处理内疚感。
4. 摆脱内疚感对我来说是一个优先事项
5.我总是小心翼翼地行事，以避免未来潜在的内疚感。
6. 我无法忍受哪怕是最轻微的内疚感
7. 我宁愿今天做出许多牺牲，也不愿意冒险让自己感到内疚
8. 我甚至无法想象自己可能犯下严重错误而感到内疚的可能性
9. 因为我的粗心而感到内疚的想法让我非常焦虑。
10. 如果因为我的粗心或疏忽而发生什么事，我会觉得自己是个没有价值的人。
近期一项新的研究“有关内疚敏感性对强迫症状的预测”研究表明：内疚敏感性与无法接受（性，乱伦，伤害，宗教伦理有关的侵入性思维）和对伤害行为负有责任感的强迫症状之间的关联最为显著，与对称性的强迫症状呈现中等程度的相关。在控制抑郁症和强迫性信念的影响后，内疚敏感性能显著预测对无法接受（性，乱伦，伤害，宗教伦理有关的侵入性思维）强迫性思维为主的强迫症状 。
内疚敏感度与强迫症状中涉及对伤害行为负有责任、令人厌恶，不能接受的侵入性思维以及对称性方面的强迫症状相关。这意味着对内疚感的敏感度可能在这些特定类型的强迫症状的发生和严重程度上起到重要的作用。
那些对内疚感受非常敏感并且不耐受的OCD患者，更容易表现出与对伤害主题和令个体厌恶、无法接受、与患者价值观念冲突的的侵入性思维相关的强迫症状。这可能是因为患者对于那些与自我的价值观和标准相违背的强迫性思维最为敏感，更易诱发内疚或羞愧感，导致患者对出现伤害相关，性主题相关，宗教主题相关，道德相关的，禁忌主题相关的强迫性思维的过度关注和反复检查。
禁忌的思想和情感会导致患者产生内疚感，因为这些强迫思维与他们的道德观念或信仰直接相悖。例如，一个宗教信仰者如果产生亵渎的侵入性思维，可能会因为这些思维被认为是道德上错误的而感到极度的内疚，或者一个特别尊敬父亲的女性患者，产生与父亲乱伦相关的强迫思维而自责羞愧...然而，内疚敏感度与强迫症状中涉及污染的症状之间的关联较弱。
这表明，与内疚感相关的情感过程对于与污染相关的强迫恐惧或清洁/洗涤行为不太相关。这可能是因为污染症状通常与外部物理刺激（如不洁表面）相关，与诱发患者内疚感的内在评价标准不太相关。总而言之，内疚敏感度在强迫症中的作用是复杂的，与特定类型的症状有关。理解内疚敏感度与强迫症状之间的关系有助于更好地理解强迫症的发展和治疗。
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强迫症的治疗思路
在认知行为的心理治疗中，治疗师应针对强迫症患者的“对伤害主题的强迫思维的过度责任感以及与性主题有关强迫性思维诱发的内疚敏感性”的认知歪曲做工作。
例如，可以在暴露和反应阻止（ERP）的基础上使用元认知（MCT）或接纳与承诺疗法（ACT）来解决关于性、道德、宗教和其他禁忌主题的强迫性思维，因为这些主题的强迫思维诱发的不仅是恐惧，更多的是内疚和羞耻感。尽管先前的研究并未表明将ACT与黄金标准的ERP结合可以改善OCD患者的治疗效果，但考虑到OCD的异质性，有可能某些症状特征的个体（例如，那些特征为禁忌主题，患者高度不能接受的，与自我价值严重冲突的强迫思维患者）比其类型的OCD患者可能会更受益于针对内疚敏感性的针对性治疗。
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