对强迫障碍无效或潜在不良反应的心理治疗｜治疗反思
张三（化名，以下症状请勿对号入座）因严重的强迫障碍（OCD）寻求治疗。其症状主要是存在伤害他人的侵入性冲动和关于污染方面的担忧，进而引发了长时间洗手的强迫行为。患者事业成功，受过良好教育，基于自身对OCD心理干预研究的理解，他在前来求治时已经对强迫障碍的治疗做了很多功课，有相当充分的了解。并且他在初步评估的过程中反复问及自己是否会接受科学循证的治疗。对话情况大致如下
患者：看了你的科普文章，你真的会使用认知性行为治疗吗，你有治疗师资质吗，你有接受过认知治疗的培训吗，你有接受过暴露治疗的培训吗，我之前找过多位咨询师，但结果不太好，我不确定你说的会让我信服，我不想再经历失望的治疗过程。
治疗师：如果我也像你一样，接受过多次心理治疗，仍未改善，我也会感到沮丧，我理解你的担忧和疑问，我确实接受过这方面的培训，我们致力于提供基于当下最佳临床研究证据支持的治疗方式，心理治疗属于医疗行为，没有100%的保证治愈，影响治疗结果的变量因素很多：
（排除躯体化因素，症状严重程度，是否共病其他精神障碍；精神科药物治疗的必要性；心理治疗中的共同因素；治疗方式特定化因素；患者动机、理解、期望水平；治疗师因素；治疗关系的建立等等），首先我们需要详细的心理评估，明确当前的问题，形成清晰的个案概念化，判断造成问题的障碍性因素，患者的易感因素，提供个性化的治疗方案，在治疗的过程中跟进症状的改善程度，你可以随时终止治疗……
这样的反复询问或“疑问”在寻求治疗的强迫障碍的患者中偶尔会发生，因为OCD的特殊性，强迫性怀疑是症状的一部分，也会涉及对治疗方案和治疗师的怀疑……，此外，有的OCD患者在之前的治疗过程中可能会遇到无效甚至恶化症状的心理咨询。于是患者在症状没有改善甚至恶化的情况下终止治疗，与此同时，他们对自己能够好转的希望被逐渐磨灭，也会产生这些质疑。
因此本文强调的问题是：在专病专治的今天，不恰当、无证据基础的治疗不仅可能是无效的，甚至在某些情况下是有副反应的？
我们都知道在药物治疗中经常会讨论某种药物的副作用，包括导致症状恶化或引起其他消极副反应，而当副作用严重性到达一定程度时，那么使用这种药物就是不当的。然而在心理治疗中不能只强调效果，而不提治疗的副作用或潜在消极结果。
本文并非否定某一种治疗方式而故意抬高另一种治疗方式。
类似于药物治疗，在已知的21种抗抑郁药物中，基于网状分析，考虑药物治疗有效性、安全性和耐受性，循证治疗指南会推荐几种常用药物，如舍曲林，草酸艾司西酞普兰等。（详情：21种抗抑郁药物治疗有效性与耐受性比较研究▏柳叶刀最新研究）
由于心理疾病的成因相对复杂，没有一种治疗方式是万能公式，在今天专病专治的阶段，只有理论模型更好的解释症状，基于病因学的角度提供针对性的干预，基于最佳临床研究证据支持的治疗理念和方式，才能降低患者的试错成本，更有效地帮助患者解决问题。
every branch of medicine learns from mistakes, the same must surely be true for psychological treatments
医学的进步来自于试错，心理治疗的发展也是如此。
01
针对OCD循证心理治疗
本文将讨论目前已有记载的存在有不良反应的或缺少证据支持的治疗，这里我们从认知行为治疗与非认知行为治疗两种类型进行阐述。
常被称为“认知行为疗法”的干预。
暴露与反应预防（ERP）是认知行为治疗（CBT）中经过广泛研究的治疗形式之一，并且在减少OCD症状方面尤其有效。本质上来讲ERP是针对OCD的治疗中接受过最多研究证据支持的方式之一。但重要的一点是要认识到：ERP其实仅仅是认知行为治疗“大家庭”中的一员。
多项荟萃分析发现，认知或认知行为疗法对强迫症的治疗效果显著。强迫症的认知或认知行为治疗使患者的强迫症状大大减少。此外，在6个月甚至12个月的跟踪随访中也能发现治疗效果持续。Abramowitz(1997)发现，认知治疗与ERP暴露反应治疗效果的比较中，效应值很小，两者之间没有显著的区别，都能取得良好的治疗效果。
CBT是理解与治疗心理障碍的一种有效途径，其中包含大量的技术与干预措施。大量研究显示认知治疗对抑郁、愤怒和焦虑等问题尤其有效。
此外，认知治疗中针对OCD相关特定认知歪曲造成强迫症状的基础研究也受到了诸多实证支持，比如强迫障碍患者高估威胁、过度责任感、不确定感容忍度低、高估想法的重要性对侵入性思维赋予意义等，这些歪曲的认知造成强迫障碍患者的强迫行为，例如：反复检查、清洗、强调秩序、反刍……
02
认知行为治疗
可能无效或不良反应
1、思维停顿（Thought-stopping）
这个方法听起来很简单，即每当个体脑海中闯入一个不想要的想法时，就给自己施加一个令人轻微不适的刺激，通常是用橡皮筋在手腕上弹一下；又或者大声喊出“停止”来中断强迫思维；再逐渐减轻刺激强度，只需轻轻地说出“停止”即可。
这一方法源自厌恶条件反射的基本行为原则，早年国内有咨询师利用此原理，用电击方式干预“性取向”，播放同性恋画面，产生性唤起时实施点击。然而这种方式只会让个体对“性”产生恐惧和厌恶，无法改变性取向，
思维停顿无效的原因与思维抑制的问题类似。具体地说，当个体试图压抑某种想法的时候，它出现的频率反而会上升。因而出现“反弹效应”，以前不想要的想法现在反而更频繁地浮现在脑海里，强度也更高(Purdon, 2004)。
研究显示，很多OCD患者会强迫性地压抑自己的想法，也就是说思维停顿实际上变成了他们的思维控制行为。因此这种“治疗方法”实际上在促进OCD患者实施强迫行为，这与OCD治疗目的是相悖的。
因此对OCD患者使用思维停顿技术其实是对OCD心理机制的一种误解。包括ERP在内的OCD治疗方式的有效性正体现在它们对患者的要求与思维停顿相反。当强迫思维患者有意唤起这些想法并任由它们存在、但不予以任何行为回应时，他们就能够认识到这些体验不具有危险性，是不需要停顿或被抑制的。
2、苏格拉底式提问寻找证据
认知疗法的基本假设“影响情绪的不在于事件本身，在于对事物的认知和理解”，引发个体消极情绪的主要原因在于功能不良的想法和认知歪曲（详情：识别并有效处理16种常见认知歪曲▎认知干预（一）），而非情境。
例如，假设我应聘工作失败了，造成个体抑郁的不是因为面试结果本身，而是因为我根据面试结果而对自己产生的看法（比如“我是个废物、我不如别人、我什么都做不好……”）。
认知疗法旨在帮助个体收集支持或反对这些歪曲思维模式的证据（比如“我只是这次面试结果不理想，但我在很多其他事情上取得了成功；我可以从这次结果吸取教训，为下次更好的表现积累经验”），从而建立更有效的思维方式，以形成更有建设性的情绪反应。
2.1 演变成安全行为
这种收集证据的方法被称为苏格拉底提问“有哪些证据支持或反对头脑里的想法”，比如，担心污染的强迫症患者，告诉患者“我们来评估一下你因为触摸地面而生病感染的可能性”。
大多数OCD患者能认识到这些关于污染的想法是非常不合理或夸大的，这里的问题出在这种“收集证据驳斥强迫思维”的方法与OCD患者本身存在的安全行为非常类似，患者会反复试图通过搜索，求证医生和家人寻求确认或安慰（例如：“医生告诉我不到1%的概率会因为触摸地面生病”），因此这种苏格拉底式的方法只是暂时缓解恐惧，长期可能强化了安全行为。
2.2 强化患者的强迫性怀疑
此外，这种寻找证据的苏格拉底式提问会强化患者的强迫性怀疑，把寻找可能的证据作为应对策略，通过“寻找证据”排除极小概率事件诱发的恐惧（万一……，如果……）通过强迫性怀疑排除所有可能糟糕的结果，实际上却强化了症状
2.3 无效沟通
最糟糕的结果是让治疗陷入无效的沟通，患者：“万一……”，治疗师回答，一问一答的无效沟通，因为治疗师永远无法确保OCD患者的“万一……，如果……”不发生，the only constant in life is change.
治疗时需要识别的部分是“万一……，如果……”，这种对极小概率事件的担忧是OCD“不确定感容忍度低”，通过寻求确定性降低不确定带来的恐惧。
治疗师需要理解OCD患者在治疗中提出来的问题不是问题，需要在问题背后找到"共同致病因素"，OCD患者的怀疑问题，背后涉及以下：
1. “万一……，担心极小概率的事件”
2. “不确定感的容忍度低，对未知事件的消极预期”
3. “如果……就……的灾难化思维”
识别诱发焦虑的问题不是真正的问题，是强迫性的怀疑，治疗的重点不是要去回答这些问题，理解强迫性怀疑不是事实，是病理性思维，带着不分析、不质疑和不争辩的态度去认识到，“强迫性怀疑不等于真正的问题”，这就意味着这些强迫性怀疑没有对应的真实答案。
当强迫思维出现时，我们不去深究和刨根问底，只需要简单地注意到但不反应就可以了。因此苏格拉底式寻求证据的的提问不仅无效，反而可能强化OCD患者的核心症状“怀疑”。
3、正念治疗
OCD患者的常见认知偏差之一是过度强调想法的重要性，并对想法赋予意义，例如：“想法很重要，某一个观念没有搞清楚会造成可怕的后果，那就是我的责任……”，因此这种对想法的认知偏差容易造成患者对想法过度敏感，过度关注和过度分析（思维反刍，穷思竭虑），造成患者在初期无法有效练习正念和实现认知的解离。
因此在执行基于正念的认知治疗前提是帮助患者识别并矫正有关侵入性思维的错误认知，不然会让OCD患者很难理解正念的目的，从而造成治疗效果不理想。
因此，正念有效治疗的前提，处理OCD患者的认知歪曲“夸大想法的重要性和意义”，下文列举OCD患者常见认知偏差。
4、放松疗法
渐进式肌肉放松是为焦虑问题开发的一种典型行为干预，通常被作为系统脱敏疗法的治疗成分。
但随着暴露治疗的不断改善，放松疗法在暴露治疗过程中并非必要的手段，有时渐进式肌肉放松可能演变为一种安全行为，作为“不想体验焦虑，回避焦虑”的手段，从而影响暴露治疗。
现在的渐进式肌肉放松经常被作为实验研究中的对照疗法，尽管能对症状起到一定改善作用，但OCD患者在治疗后的症状缓解作用不显著。从OCD症状的二因素理论，放松治疗实际上只是作用在焦虑情绪诱发的躯体反应，而并不能像ERP暴露治疗或认知干预处理症状的源头“对强迫思维的恐惧”
03
非认知行为
可能无效或不良反应
心理治疗有很多不同“流派”的疗法，其中在针对OCD治疗方面的应用缺少临床证据的支持。下面我们将列出几可能无效且有不良反应的治疗方法。
1、心理动力学/精神分析疗法
治疗目的是帮助患者形成对当前问题潜在本质的洞察力（insight）。治疗师不会给出明确具体的解答，需要患者去分析自身的症状与过去某些特定事件或个人经历之间的关联。
这种方法在某些情况下是有效的，但这对OCD来说或许有害。因为这种把症状和过去成长经历关联的分析，会加剧OCD患者的怀疑，而怀疑正是OCD的根本问题所在。
比如，存在冲动伤害的母亲。
患者：“上周，我会出现很多可怕的想法，我想要拿开水浇在我孩子的头上，我想把窗户打开，把孩子扔下去……”
治疗师：“是否在孩子出生前或出生后对孩子抱有过敌意的想法。”
患者：“出生前我确实对孩子的性别有过担忧，有时孩子的行为让我不开心，可是作为母亲，我爱她，我不想伤害她。”
治疗师：“潜意识中，你是否有过，没有孩子会更好的念头。”
这样的对话会可能使患者对自己的强迫性冲动产生怀疑，需要注意的是这种分析会强化患者的认知偏差“高估想法的威胁以及强化不确定带来的焦虑”，精神动力的治疗方法也在不断精进，往前发展，本文意在避免治疗中无效的方法，更有效的改善症状。
2、人际关系疗法
人际关系疗法（IPT）在治疗抑郁与其他障碍方面显示出良好的有效性，如进食障碍以及抑郁障碍等，但IPT与OCD之间的关系还没有被研究透彻。此外，也没有研究展示出IPT解释或改善OCD症状的机制。IPT或许能有效缓和OCD共病的抑郁心境，但如果作为一种独立治疗方法则很有可能因为与上述心理动力学疗法同样的原因致使无效治疗。
3 、森田疗法
森田疗法是一种基于东方哲学的系统心理疗法，在国内的教科书中常被提及。森田疗法鼓励焦虑症患者把焦虑当做一种自然的感觉接受，同时通过四个阶段使他们参与到建设性行为中，这四个阶段依次为隔离的卧床休息、轻松的工作、繁重的工作和为日常生活做准备。这种接受仅仅是将注意力转向了有目的的行为。当患者在实际的个人和社会生活中不再尝试消除焦虑，并停止满足他们的学习和工作的欲望时，他们就会有所好转。
国内一项研究纳入7项小型的中国研究，共有449名受试者参与其中。七项研究当中有六项为我们提供了可分析的数据；他们评估了森田疗法治疗广泛性焦虑症，社交恐惧症（对社交情况和周围人的持续恐惧；占两项研究）和强迫症（一个人有强迫性的想法和重复性的行为；占三项研究）。然而，这些研究规模小、不精确，存在相当大的偏倚风险，所以我们无法得出关于森田疗法治疗焦虑症有效性的结论。
04
总结
到目前为止我们关注的重点在于治疗引起的症状恶化，但事实上OCD患者在寻求治疗的过程中所遭遇的负面结果可能不仅仅是治疗方式一种。患者还可能由于资源流失、挫败感或无望感，又或者因为障碍未经系统治疗而引发潜在症状恶化，从而导致治疗效果有限或无效。
本文并非否定某一种治疗方式而故意抬高另一种治疗方式，从文章开头我们就说到，很少有关于OCD甚至大多数心理障碍的副作用与消极结果的研究。我们希望看到更多系统性研究，有关心理治疗的潜在不良反应或不当操作引发的副反应。从而规避潜在风险。
心理治疗中，没有一种治疗方式是万能的，适用于所有个体。循证治疗基于荟萃分析数据但不能排除治疗的个体差异性，而基于最佳临床研究证据的心理治疗方式相比于缺少证据支持的方式，目前看可以有效减少来访者试错成本。
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