惊恐障碍的有效治疗丨心理教育与灾难化思维认知矫正
“基于胜任能力的方式（compentency based approach，指患者在治疗过程中是否有效掌握心理治疗过程中相关的技能，知识并能够有效应用）评估治疗结果并帮助提高治疗有效性。”
惊恐严重程度降低与整体胜任力提高有关，尤其与灾难化思维减少有关。因此治疗过程中充分的心理教育，赋能，减少与惊恐有关的灾难化思维对有效治疗尤为关键。——wypsy
前言
认知行为治疗（CBT）是惊恐障碍的推荐疗法，美国心理学临床12分会推荐CBT作为一级证据支持的治疗方式，相关元分析研究支持CBT可以有效改善惊恐症状。
针对惊恐障碍的CBT治疗强调思维（比如对症状的负面解释）和行为（逃避/回避）对惊恐障碍的病因及症状延续的影响，尽管大量文献支持CBT对惊恐障碍的症状改善，但这些改善背后的机制却很少有人研究。
在介绍研究成果之前，先从惊恐的基础知识说起，这是有关惊恐障碍治疗中“心理教育｜psychoeducation”的重要环节。
有关惊恐的心理教育
为了了解惊恐，我们需要先了解恐惧。你可以将恐惧看做是自动化报警反应，提醒你当下面临危险。想一想如何有一只猛兽正在靠近，你会发生什么。大多数人在此时都会出现惊恐反应，几乎所有个体都会出现一系列身体变化，如心跳加速、呼吸加快、出汗，所有这些变化都是为了应对眼前的危险。这种报警反应可能会使我们处于战斗或逃跑的应激模式。
这种报警反应是一种重要的生存机制，叫做战或逃反应(fight or flight response)。但是，有时在无威胁或危险的情况下，人们也可能会出现这种剧烈的恐惧反应，这是一种错误警报，会发生在某些意想不到的情况下。这就像是根本没有发生火灾，但火警器却响了起来。从本质上来说，惊恐发作就是一种错误警报。
当因某事而焦虑时，许多人都会体验到一些轻微的躯体感觉变化，但是惊恐发作所出现的躯体感觉变化远比常规情况要剧烈地多。往往伴随濒死感和失控感，惊恐发作经常被看做是极端恐惧的突然升级。
1. 惊恐发作主要症状
心跳加快
出汗
颤抖
呼吸困难，喘不上气
有窒息感
胸部疼痛，压力或不适感
恶心，肠胃问题或突然腹泻
晕眩，头重脚轻，感觉要晕过去
某些身体部位出现刺痛感或麻木感
潮热或发冷
感觉周围的事物奇怪、不真实、离自己很远或很陌生，或者感觉自己与身体分离
失控感或感觉自己即将疯掉
濒死感
从上述症状可看出，其中的许多症状与你真正处在危险情境下会体验到的情况相似。惊恐发作令人恐惧，个体可能会出现逃离当前情境的强烈渴望。这些症状似乎都表明我们可能存在一些躯体疾病，其中某些个体会寻求医院急诊帮助，例如拨打急救电话。
2. 惊恐发作的特征
发作迅速，1-10分钟之内；
惊恐发作顶峰大约持续5-10分钟(除非不断被重新触发)；
最初，惊恐发作被描述为“突然出现”，不与某特殊情境具体联系起来，但随着时间，惊恐发作会逐渐与某特殊情境产生条件反射；
惊恐发作与强体力活动无关；
惊恐发作会随着时间反复发作；
在发作期间，个体体验到一种逃脱当前情境至安全处的强烈渴望。
许多个体相信，当他们在惊恐发作期间会晕过去。但是，这基本不可能发生，因为产生惊恐发作的生理系统与产生昏厥的生理系统是相反的。有时，个体会在夜间睡觉期间出现惊恐发作，他们会在一种惊恐状态中从睡眠中惊醒。惊恐发作令人害怕，因为它并无明显的触发刺激。
惊恐发作并不是一种躯体疾病。发作期间，个体体验到上述至少4个症状，且在10分钟内达到发作顶峰，以及会持续害怕和担忧下一次的惊恐发作，那么惊恐发作就成为了惊恐障碍的主要成分。
3. 惊恐障碍共病广场恐惧症
惊恐障碍个体会对再次出现惊恐发作表现出持续恐惧，或担忧惊恐发作所导致的后果。许多个体会改变自身行为来试图避免惊恐发作再次发生。某些个体会受到严重影响，以至于试图回避去任何难以寻求帮助或难以逃脱的地方，例如回避独处，害怕密集场所，害怕公共交通等，当这种回避行为很严重时，就称为广场恐惧症(Agoraphobia)。惊恐障碍常共病广场恐惧，如果不加以治疗，惊恐障碍可能还会伴随抑郁、其他焦虑障碍、酒精或药物依赖，还可能导致严重的社会功能受损。
惊恐的心理学和生理学机制
惊恐发作(惊恐障碍的关键特征)可被看做是生理、情绪和心理反应的混合。情绪反应是指单纯的恐惧，而下面会详细介绍生理和心理反应。
生理反应
1. 战或逃
当面临真正危险时或我们认为有危险存在时，身体会经历一系列变化，被称为“战或逃”反应。基本上，我们的身体被设计在相信有危险存在时对之做出躯体反应，要么是逃跑，要么是冻结反应或战斗状态。其中涉及的一些躯体反应有：
心率加快，心跳强度增加；这允许血液和氧气被更快地泵到全身各处。
呼吸速率和深度增加；以维持氧气和二氧化碳水平。
出汗增多；让皮肤变得更加湿滑，增加捕食者抓取的难度以及冷却身体。
肌肉紧张以准备做出战或逃反应；引发主观紧张感，有时会导致疼痛或颤抖。
当我们在情境中变得焦虑和害怕时当没有真正危险存在时，我们的身体可能也会出现自动生理“报警”；但是，在这种情况下，这只是“错误警报”，因为并不存在真正的让我们做出逃跑和战斗反应的威胁。
2. 换气过度和焦虑呼吸
我们会吸进氧气进行呼吸，用于身体运转；呼气以带走生理过程产物，即二氧化碳。身体会自然地保持氧气和二氧化碳的最佳平衡。当我们在焦虑时，最佳二氧化碳水平会被扰乱，我们开始出现换气过度或呼吸过多的情况。如果身体无法使二氧化碳回到最佳水平的话，我们会体验到进一步的症状，如晕眩、头重脚轻、头痛、虚弱、四肢刺痛或肌肉僵硬。
对于惊恐障碍个体来说，这些生理性的躯体感觉令人恐惧，因为它们会被感知为是即将发生的惊恐发作的前兆，或是某些危险的迹象，即心脏病发作。但是，它们在较大程度上都与战或逃反应和过度换气有关，而非身体问题。
心理反应
1. 与惊恐相关的想法 | 灾难化思维
惊恐障碍个体会非常关注上述所提症状。患者会对身体反应过度敏感或检查自己是否出现了某些症状。这种对剧烈躯体感觉的敏感关注会变成一种自动化习惯。一旦留意到某些症状，他们经常会将其解释为危险的预兆。这会使得个体思考自己是不是出现了什么问题，自己会疯掉、失去控制或即将死亡。
惊恐发作个体经常会出现一系列类型的想法，包括：
关于正常或焦虑性躯体感觉的灾难化想法(如“我心脏跳了一下—我肯定是要心脏病发了！”)
过度高估惊恐发作的可能性(如“如果我乘坐公交去上班的话，我肯定会出现惊恐发作的”)
- 过度高估惊恐发作的危害：认为惊恐发作的后果会非常严重
2. 使惊恐延续的行为｜回避和安全行为
当感到焦虑或预期会感到焦虑时，我们经常会采取某些行动来控制自己的焦虑。其中一种方式是通过远离某些会触发惊恐的情境来避免惊恐发作，这被称为回避(avoidance)行为。个体可能会回避的情境包括：
曾出现过惊恐发作的情境
难以逃离或难以寻求帮助的情境，如公共交通、购物中心和交通高峰期
可能会导致与惊恐发作相似躯体感觉(如躯体活动，饮用咖啡，性行为和生气等情绪性活动)的情境或活动
第二种行为表现有所不同，被称为“安全行为”的使用，任何试图暂时缓解焦虑的行为。例如以下示例：患者可能会确保自己离疏散通道很近，随身携带药物，或确保自己离墙很近，在必要时可以倚靠墙。或者，还会使用其他更加隐蔽的方法，如通过寻求确认、阅读或听音乐来尝试将注意力从焦虑上移开。虽然这些听上去没什么有害性，而一旦患者过于依赖这些行为，任何回避和安全行为长期会造成焦虑症状的持续。
基础研究
于2019年发表于Behavioural and Cognitive Psychotherapy 杂志有关“针对惊恐障碍的行为治疗过程中，患者对症状和治疗过程的相关知识的理解与应用，对惊恐障碍的症状改善有重要作用”。
研究假设：患者理解惊恐发作的有关知识与治疗相关信息的能力，对他能否有效运用治疗过程中习得的知识及之后的症状缓解起重要作用。
基于胜任能力的方式（compentency based approach，指患者在治疗过程中是否有效掌握心理治疗过程中相关的技能，知识并能够有效应用）有助于评估治疗结果并提高治疗有效性，因为这种治疗思路为治疗师与患者建立了反馈机制，从而有助于个性化的针对治疗。
基于认知行为针对惊恐障碍的治疗，研究表明从以下三方面着手可以有效改善症状：
1. 预期惊恐｜perceived likelihood of panic occurrence：预期未来惊恐会多次发作，对惊恐发作的恐惧，担心下一次在特定情境中（开车，高速公路，剧烈运动，隧道...）惊恐再发作，预期惊恐与广场恐惧诱发回避行为显著正相关。
2. 灾难化预期｜perceived negative consequences of panic occurrence：对惊恐发作，躯体反应的灾难化思维，“惊恐发作会令自己猝死，失控或危及生病...”
3. 自我效能感｜ perceived panic coping efficacy：应对惊恐发作的信心和掌控感，自我效能感越低，越容易表现出对惊恐发作的恐惧和持续的回避行为
对躯体症状的灾难化认知和低的自我效能感显著预测惊恐障碍的严重程度。
研究过程
基于上述研究，从有关惊恐的灾难化思维、逃避/回避行为和应对惊恐的自我效能感三方面评测患者对于有关惊恐障碍知识，治疗技能和治疗方式的理解与应用。然后对数据进行分析，以确定：（1）患者是否掌握治疗相关知识；（2）治疗过程中相关知识的增加能否影响跟踪随访时症状的严重程度。
被试：源自大型退伍军人事务（VA）医院中为期两天密集惊恐控制治疗的开放实验参与者，从中选取了39名从近期战场（如，越南、波斯湾、阿富汗/伊拉克）返回的退伍军人，并进行了二次数据分析。研究被试纳入标准为符合当前惊恐障碍诊断，并筛除了有物质依赖、自杀观念或精神障碍的退伍军人。
治疗过程：基于针对惊恐障碍的认知行为治疗。治疗在12周内以个体或团体治疗形式实施，治疗过程的内容包括关于惊恐发作的心理教育（包括生理变化、认知重建以及聚焦于减少灾难化思维的技术）和行为练习（包括呼吸再训练、想象暴露和现实暴露）。接受基于惊恐的认知行为治疗的被试在连续两天内进行2次时长6小时、包含上述过程的治疗。基于针对惊恐障碍的认知行为治疗可显著降低焦虑敏感度、惊恐发作频率以及惊恐发作恐惧(Teng et al., 2015)。
测量工具：测评量表项目选自《驾驭焦虑与恐惧手册》 (MAP-Manual; Barlow and Craske, 1994)中的自评项目，分别与灾难化思维（CM，18项）、自我效能感（SE，10项）以及行为（BE，20项）一一对应。被试于治疗第一天和第二天结束时完成量表；分别于治疗开始前7天和3个月跟踪随访前7天完成惊恐发作记录。
研究结果与讨论
结果：从治疗前到治疗后，被试的相关知识产生了显著增长；所有分量表：“灾难化曲解（CM）、自我效能感（SE）和行为（BE）”的知识水平都有统计学意义上的增加，在比较治疗前和治疗结束3个月跟踪回访时，结果显示被试在此期间惊恐障碍严重程度显著下降 。
研究首先进行简单线性回归分析结果显示，知识获得总分(KA，Knowledge Assessment) 知识获得总分能显著负向预测跟踪随访时的惊恐障碍严重程度，R2 = .261, F (1,19) = 6.70, p = .018（见上图）。患者与惊恐相关知识的增加可显著减少惊恐障碍严重程度。
检验每个知识获得总分KA分量表发现，只有灾难化思维CM分量表得分改变能显著负向预测跟踪随访时的惊恐障碍严重程度；结果显示，灾难化思维的减少可有效改善惊恐障碍症状。
本研究结果阐明了惊恐障碍认知行为治疗潜在的重要改变机制、并提供了在治疗过程中对知识获取进行测量的基本原理和方法。胜任力模型具体指出，患者治疗过程中的知识获取与积极治疗结果和长期症状改变有关。
本研究比较有意思的一项发现是，只有灾难化思维预测惊恐严重程度，行为或自我效能感相关的知识则无法预测。这一发现与认知模型一致，认知模型指出了自动化思维对惊恐症状加剧及恶化的重要影响。
因此在治疗过程、尤其是密集形式治疗中，关键在于矫正这种病理性歪曲信念：“对惊恐的灾难化思维”。本研究分析结果表明，每个知识层面均可能在预防惊恐方面发挥作用。但在针对惊恐的具体治疗中，灾难化思维的改变尤为关键。
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