完美主义与心理疾病丨基于精神病理学视角
临床经验指出，完美主义会阻碍心理疾病的有效治疗。
“个体对自身的过高标准”在进食障碍患者中尤其显著，“以他人高标准为导向的完美主义”的信念与一系列精神病理学相关。
完美主义与心理问题间的关系已被研究多年，学术界就完美主义与精神病理学间的关联进行了广泛探究。下文旨在回顾过往文献，分别讨论完美主义在抑郁、自杀、进食障碍、社交焦虑、强迫障碍、强迫型人格障碍中扮演的作用。
完美主义是病理性的，减少对完美主义的积极信念，区分完美主义VS追求卓越--wypsy
01
完美主义的概念
Hollender (1978)是最早定义完美主义的研究者之一，称“完美主义是要求自己或他人达到高于情境实际所需的表现”，认为完美主义是一种消极人格特质。
Burns (1980a)进行了更广泛的分析，将完美主义描述为包含对事件的预期、解释以及对自我和他人的评价在内的“认知网络”。完美主义个体会设定不切实际的高标准并严格遵守，通过达到这些标准来衡量自我价值。
Frost等人(1990)将完美主义定义为“为自身表现设定过高的标准且伴随过于严苛的自我评价”。这种高标准与害怕失败有关
完美主义诱发对失败的恐惧会造成两种极端行为：过度耗竭 VS 回避拖延
1、过度耗竭：为达到不切实际的高自我标准，这些问题行为包括仔细检查、寻求确认、纠正他人以及决策前的过度思虑。
2、回避拖延：功能失调的完美主义会令个体会回避那些需要自己尽力达到完美标准的任务，通过拖延任务，因为完成任务的完美主义要求会让过程变得困难，心力交瘁；或因为过高的标准不可能达到而直接放弃任务。
由以上定义可知，完美主义是“有害的”、自我挫败和功能失调的。功能不良与自我挫败特征的完美主义的个体可能永远不会满意自己的表现，例如进食障碍患者对身材的完美主义要求。本文将主要聚焦于功能失调的“神经质”完美主义进行阐述，因为这种完美主义与精神病理现象有关。
然而，在实际心理治疗中，经常有患者提出质疑：“在许多文化里，鼓励并强调基于自我导向的完美主义，例如：“匠人精神，尽力将事情做到极致......”。
这里需要澄清，完美主义应该与“追求卓越”（striving for excellence）区分开来，二者主要区别在于对“瑕疵”看法上。追求卓越的个体会把瑕疵(不完美)视作更努力工作的动力，而功能不良的完美主义者将错误视作个人缺陷，由于对潜在失败的恐惧而回避任务或陷入持续追求不切实际或难以企及的高期望。
目前的研究并不支持“建设性完美主义VS适应不良的完美主义”概念，完美主义本身从来都不是健康或适应性的，“正常的”或“健康的”完美主义是用词不当的，因为绝对的完美是不可能的，最新的研究表明即使所谓“建设性完美主义”也与自杀行为，抑郁、焦虑、进食障碍与强迫症显著相关
02
完美主义的起源
学术界普遍认为造成完美主义的根源，其中之一来自于父母的完美主义和高要求。完美主义与多种不同教养方式有关，容易诱发完美主义的四种教养方式，如下(Barrow & Moore, 1983)。
1. 父母过度苛责和要求
2. 父母对孩子的表现抱有过高的期望和标准
3. 父母对孩子缺少认可与鼓励、教养方式不一致
4. 父母自身的完美主义给孩子树立了“榜样”
完美主义母亲充当的完美主义榜样和父母对孩子的过高要求，为完美主义的发展提供了优渥的土壤。
有观点认为，完美主义父母很少对孩子正性行为奖赏，不断鞭策他们可以做得更好（尽管孩子已经取得佳绩，父母却没有及时表扬，不断的强调再接再厉，但孩子未取得理想成绩时，却会招致责骂）。父母的严厉和批评，以及父母过高期望是造成完美主义的形成重要原因(Frost et al., 1990)。
03
测量
下文介绍两种常用的完美主义测量工具
Frost等人（1990）和Hewitt与Flett (1991a)各开发了一种将完美主义视为多维度结构的自陈量表--多维完美主义量表。
一、多维完美主义量表(Frost et al., 1990)
该量表(MPS-F; Frost et al., 1990)包含以下维度：
1. 担心犯错：对错误作出消极反应，并将其等同于失败。如“如果我犯错，别人可能会看不起我”
2. 对行动的怀疑：怀疑自身表现。该量表项目摘自Maudsley强迫量表，如“我经常对我的日常行为感到怀疑”
3. 个人标准：设定无法达成的过高标准，并通过这些标准进行自我评价（如“我痛恨不能把事情做到完美”）
4. 父母期望：认为父母对自己抱有高期望（如“父母期望自己出人头地”）
5. 父母批评：认为父母过于苛刻（如“小时候我因为做事不完美而受到惩罚”）
6. 组织：过分强调秩序和组织的重要性（如“我努力做井井有条的人”）
根据以上六个维度可以总结成三个维度：“害怕错误以及怀疑自身表现”，“父母期望与批评”，“个人标准”
二、多维完美主义量表(Hewitt & Flett, 1991a)
Hewitt和Flett (1991a)多维完美主义量表(MPS-H)已被多项研究评估，包含三个维度：
1. 自我导向的完美主义：设定苛刻的自我标准并苛刻的评价自身行为。该分量表包含动机成分，指个体力求完美和极力回避失败，这一成分被认为可导致自我批评和自我惩罚。如“我努力把每件事都做到最好”。
2. 他人导向的完美主义：对重要他人的行为设定不切实际的高标准。比如，“别人做什么事都要有一流水准”。该成分被认为会导致责备他人、缺乏信任和对他人的敌意。
3. 社会导向的完美主义：个体认为他人对个体有不切实际的高要求和严格的评价标准，并施加压力要求该个体做到完美。如，“别人只会期待我做得完美”，“大家只会记得第一名”。这种强行施加的过度且不可控的标准会导致个体陷入焦虑、愤怒和抑郁。在认知框架中，这种类型的完美主义可能会引发个体产生这样的信念：“如果自己无法取悦他人，满足他人的期待，自己就会被别人消极评价”。
04
心理疾病与完美主义
接下来介绍检验完美主义与精神病理学间关系的主要研究。研究结果摘要见表1和表2。
1. 抑郁
完美主义程度与抑郁水平间的正相关得到了越来越多的实证支持
A.社会导向完美主义。社会导向完美主义和抑郁关系最为显著。社会导向完美主义与被认可的强烈需要以及对消极评价的恐惧相关。社会导向完美主义者认为标准来自于外部和他人，因此个体容易陷入无助感。一项纵向研究中，社会导向完美主义预测了4个月期间抑郁症状水平的上升(见下图)。
B.自我导向完美主义。多项研究显示抑郁患者的自我导向完美主义水平高于正常群体；自我导向完美主义与临床样本中的抑郁呈显著正相关。针对121名单相或双相抑郁患者的跟踪随访显示，自我导向完美主义可预测成就压力导致的抑郁，且自我导向完美主义与抑郁间的关系取决于压力源的类型，自我导向完美主义与成就压力（achievement stress）的交互作用可预测4个月后的抑郁得分。Hewitt等人总结得出，自我导向完美主义是一种特定的易感性因素，加之成就压力易引发抑郁症状(Hewitt et al., 1996，见上图)。
C.无望感，掌控感和完美主义。认知理论提出，当个体因为不“完美”而害怕犯错和得不到他人认可时，就可能会感到无望且容易患上抑郁。研究已经证明社会导向完美主义与存在自杀企图青少年的无望感有关；自我导向完美主义与低自我效能感存在相关，低自我效能感又与低掌控感和低自尊有关。
D.自杀和自杀观念。研究表明在学生和精神疾病患者样本中，自我导向和社会导向完美主义均与自杀观念上升有关。另一项精神疾病患者研究指出，控制无望感或抑郁差异后，社会导向完美主义（而不是自我导向完美主义）仍是自杀倾向的重要预测因子。
荟萃分析显示15种不同的完美主义测量标准中有13种与自杀想法呈正相关（从统计学角度来看，效应值大小为小到中等程度）。完美主义维度中（与满足他人的期望有关的）的观念越强，尝试自杀的行为越多，影响最恶劣的完美主义是不断追求满足他人的期望--这与自杀想法具有正相关。
完美主义者通常具有“以严苛的方式看待自己，聚焦于自己缺陷”的认知风格，这与多种心理疾病有关，已有的荟萃分析研究证实两种类型完美主义与自伤和自杀行为，抑郁障碍，焦虑障碍，强迫以及进食障碍等多种疾病存在相关，完美主义是许多心理疾病中跨诊断的致病因素之一。
2. 进食障碍
无论是从理论角度还是现象学角度，进食障碍与完美主义的渊源都由来已久，完美主义是造成神经性厌食症状持续的诱因之一。个体容易陷入对身材的执念，追求完美的身材，以及对进食行为、进食方式和节食行为的非黑即白思维中。
完美主义已被纳入神经性厌食（AN）与神经性贪食（BN）症状延续的认知理论中。举例来说，研究显示完美主义和非黑即白的思维在过度担忧身材和体重与严格节食间起中介作用；自我导向完美主义和厌食症状相关，而社会导向完美主义与节食、对变瘦的担忧、问题性进食模式以及低自尊有关，进食障碍与顺应他人不切实际的高期待有关。
检验神经性贪食、神经性厌食以及暴食障碍风险因素的研究显示，完美主义是进食障碍发展的特定风险因素，此外，完美主义是一种易感性人格特质，受遗传因素影响。
3. 社交焦虑和社交恐惧
研究表明完美主义与焦虑障碍有关，其中研究最全面的是社交恐惧和强迫症，根据临床观察，这些患者往往具有强烈的完美主义。相关研究综述如下。
完美主义和社交焦虑的认知模型。社交恐惧的基本特征是暴露于可能引发尴尬的社交情境中具有显著且持续的恐惧。社交焦虑是对自己是否有能力给他人留下良好印象的怀疑。因此，有假设认为那些希望给别人留下完美印象的个体社交焦虑水平更高（进食障碍、躯体变形障碍）。
焦虑障碍中，研究发现社交焦虑与社会导向完美主义、害怕出错以及怀疑自己行为关系显著，社会导向完美主义对社交恐惧的发展及延续产生持续影响。
高社会导向完美主义与孤独、害羞、对负面评价的恐惧水平较高以及低社交技能和低自尊等一系列社会心理适应问题有关。
社交恐惧患者对自己所犯“错误”过度夸大，怀疑自己的社交互动能力，更倾向于将注意力放在自己的错误上并高估犯错带来的影响，将事情的糟糕结果归咎于自身（揽责上身）。社交恐惧患者的完美主义（害怕出错和怀疑行动）与较高水平的社交焦虑、特质焦虑以及精神病理现象有关。
社交恐惧的认知模型认为，遗传易感性（行为抑制气质类型）与早期经历相结合导致个体将社交视为威胁性体验。一系列完美主义信念的形成使得个体对社交情境持有消极预期，进而引发焦虑和频繁回避。社交恐惧个体的常见核心信念是社交情境有潜在威胁（即被羞辱，留下糟糕的印象，被讨厌）。
这与个体的功能失调性假设有关，即个体认为只有完美的社交表现才能避免社交尴尬；比如“只有社交表现达到极高标准，我才能避免社交尴尬”。而这样的标准难以实现，社交恐惧个体就可能会因不能满足预期的社交标准而产生消极自动化思维“我连话都说不好，真是糟透了，她们肯定觉得我很弱”，从而强化核心信念。
4. 强迫症
完美主义被认为是“强迫症发展的必要不充分条件”，美国强迫认知工作组（Obsessive Compulsive Cognitions Working Group；1997)认为完美主义是OCD发展的风险因素。
很多OCD患者报告了对事情达到完美、追求确定性或秩序的需要。强迫思维必须以“完全正确”的强迫行为来回应，患者关于对称性/准确性的追求是该障碍的症状之一。
研究者将OCD患者描述为“因追求确定性与完美的内在驱力而饱受煎熬。而对完美的确定性缺失增加了患者怀疑自己是否实施正确行为的可能性，这种对行为的怀疑被认为是完美主义结构的一部分，且显然是OCD症状学的组成部分之一，对自身行为的怀疑是OCD的标志之一。
完美主义整体水平与OCD亚临床症状高度相关，OCD症状与个人过高标准，害怕出错及怀疑行为分量表显著相关，完美主义可独立于责任感和感知危险、预测OCD症状。
5. 人格障碍
强迫型人格障碍。完美主义与强迫型人格障碍（OCPD）间联系紧密，OCPD的基本特征就是“缺乏灵活性、开放性和效率，执着于秩序、完美以及精神和人际关系控制...此类个体的完美主义和自我施加的高标准导致了显著的功能失调和痛苦。他们可能执着于追求把每个任务细节都做到完美，从而导致无法完成任务...重点在于过度强调完美的表现...
强迫型人格障碍个体的特点是僵化和固执”。其他特征包括：过于拘泥细节、过分追求完美的表现、过于本分、囤积、事必躬亲（难以将任务分派给他人）、节俭、僵化/固执、过于迂腐、恪守社会习俗、怀疑和谨慎、严格要求他人按照自己的方式做事。可以说，OCPD的本质是以表现为中心的完美主义和僵化，其他特征均由此衍生。
我们很难想象出一个具有灵活性的完美主义者是怎样的，也就是说，一个极度担心犯错又假定他人对自己抱有过高期望，还能同时保持这些信念的灵活性。有人认为，僵化是功能失调性完美主义的基本组成部分。
人格维度。研究已发现了完美主义各维度与目前公认的大五人格之间的关系。社会导向完美主义与神经质间存在正相关，他人导向完美主义得分高的个体宜人性较低。自我导向完美主义与尽责性、高神经质以及高宜人性有关，此外他人导向完美主义与反社会性人格，自恋型人格和表演型人格显著正相关。
6. 躯体症状和身体健康完美主义与精力衰竭，疲倦、躯体症状、儿童和青少年慢性头痛与职业倦怠有关。事实上已有研究注意到，慢性疲劳个体往往具有僵化的完美主义态度。
有研究证据阐明了完美主义可能与躯体症状间关系起部分中介作用。首先，完美主义个体可能会因为追求过高标准而过度投入造成慢性劳累，从而引发躯体症状。
1、完美主义的个体无力达到设定的高标准可能会导致身心抑郁；
2、当高度完美主义个体遭遇对自我价值感有威胁的任务或挑战越多时，其报告的躯体症状就越多（过度投入诱发自我耗竭状态）；
3、完美主义个体与焦虑抑郁显著相关，焦虑抑郁情绪诱发躯体症状与疲劳。
05
治疗
完美主义对心理治疗的影响
实证数据显示，完美主义会干扰抑郁的成功治疗，与治疗方式关系不大（CBT、IPT ...)。
通过多种测量方法，结果显示，患者终止治疗时的治疗结果和对治疗过程的满意度，与治疗前患者完美主义或自我苛责的水平显著相关。所有障碍中，患者的完美主义水平越高，治疗结果与治疗满意度就越低。患者治疗前的完美主义还与患者人际关系低满意度、应对技能较少以及持续的自我批评显著相关。
由于完美主义对治疗的负面影响不仅由患者评估，还来自于治疗师与临床评估人员的评估，因此这一结果不能简单归因于患者无法达到自我设定的标准。进一步分析显示完美主义主要在治疗过程的后半段（第8-16周）妨碍治疗效果。
完美主义对治疗具有负面影响的一种解释是，此类患者无法建立起稳固的治疗关系。完美主义患者在治疗后半段对治疗联盟的贡献方面比非完美主义患者增长慢；也可能是由于完美主义水平高的患者开始面对治疗结束时，他们会产生一种失败感；还有一种可能是，完美主义者所抱有的信念是僵化的，正是这种假设和信念的僵化妨碍了治疗过程。
认知治疗通常会在治疗后半段开始矫正患者核心信念，因此僵化可能会对这一阶段的治疗产生最大干扰。
完美主义的循证治疗
已经有大量完美主义与精神病理学的关系研究和完美主义影响抑郁治疗和其他障碍的研究，目前针对完美主义心理干预的元分析研究显示，心理治疗可以有效干预完美主义以及相应的焦虑和抑郁情绪。
Antony(2009)将认知行为治疗理念应用在了克服完美主义自助书籍中的完美主义治疗中。这本书中涉及具体的干预步骤。
包括运用完美主义日志来识别问题、确定完美主义触发因素、监测问题的严重程度、校正功能不良的标准、区分灵活和僵化的完美主义信念以及评估完美主义对社会功能的损害。然后侧重于制定改变计划，包括通过成本效益分析降低完美主义标准等，书中推荐了两种主要策略：
第一种策略是改变完美主义思维，可运用思维记录和日志、检验想法的证据、成本效益分析，苏格拉底式提问换位思考，通过行为实验来验证完美主义想法的正确性、改变消极的社交比较、制作应对性语句以及提升对不确定性的耐受。这些策略基于焦虑抑郁障碍的认知疗法。
第二种策略是改变完美主义行为，可通过逐级级暴露（比如把家里弄得乱七八糟、用“错误”的方法叠袜子）、暴露反应预防（比如停止反复检查工作）、沟通技能训练、任务优先排序以及克服拖延等。
06
结论
完美主义已经成为多种心理疾病的跨诊断致病因素，因此更好地理解患者的完美主义，及其对症状和治疗关系的影响，后期采取针对性的处理方式干预患者的完美主义从而提升治疗有效性。
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