家庭治疗+神经性厌食症：如何逆转死亡率最高的心理问题？
文：陈珏 徐文艳 |微信公众号：大学糖（ID：txldaxuetang）
图片来源：视觉中国
▲视频为一对患有厌食症的双胞胎姐妹
1厌食症：心理障碍中死亡最高
1.1厌食症是怎么样的一种病？
有一首非常著名的歌曲《Yesterday Once More》，演唱者叫卡伦·卡朋特33岁时死于厌食症——厌食症并发心脏衰竭。
厌食症在演员、模特这些群体中非常普遍，除此，现在的人为了追求身材，越来越多的人因减肥出现厌食症。
厌食症的起因就是他们强烈的怕胖，害怕体重的增加，于是他们就严格地限制进食，导致了体重明显的下降，体重的下降会导致营养不良，就会产生全身各个系统的躯体并发症，会累及到的器官：常见的是心脏、肝脏、肾脏，其次是大脑、血液系统、骨骼系统，几乎全身每一个系统都会受累。
对成年人来说体重指数低于17.5是营养不良，一般人体重指数应该在18.5以上。
厌食症的高发人群，一是青少年，二是年轻女性。
初、高中生中也出现很多厌食症人，13-20岁的年轻女性多发，男女比例是1：11，女性多见，终身患病率0.6%。
厌食症的死亡率非常高，它是所有精神障碍、心理障碍中，死亡最高的疾病，死亡率超过抑郁症、精神分裂症。
病人死亡的原因，一是由于极度营养不良导致多器官衰竭致死，通俗的说是饿死的；二是他们有抑郁，长期的厌食之后出现抑郁，抑郁自杀也是死亡原因。
近年来，国内厌食症患者的发病率在逐年增加。
虽然没有严格的流行病学数据，但上海市精神卫生中心最近一个信息统计数据显示，2001-05年、06-10年、11-15年三个时间段中，2011-15年门诊新增的、入院的厌食症患者数量，是2001-05年数量的3-4倍，这个临床数据间接地反映厌食症在逐年增加。
我看一天的心理咨询门诊，25个病人里2/3都是进食障碍，其中大部分都是厌食症。
1.2厌食症是一种难治性精神障碍
为什么难治，我总结了有以下几个原因：
第一个原因，病人缺乏治疗动机。
厌食症通常是由父母带来治疗的，他们不认为自己有问题，认为自己很健康、精力还是很充沛，所以他们会拒绝治疗，否认疾病，否认危险性。
事实上，有个很重要的问题在于，父母越要让他们吃饭，他们就越觉得父母是在控制他们，青少年要反抗。越让他吃饭越不吃，这里面有对抗性；
另外是你表面上看到他们在对抗，但是他们潜意识里也常是用不吃饭攻击父母。
你想，一个人要把自己饿死，最着急的最痛苦的是谁？一定是他们的父母，所以这个当中有被动攻击的成份。
第二个原因，目前临床上厌食症没有特效药。
现在还没有哪一个药物，是对厌食症治疗有特殊疗效的——吃了这个药病人就可以开始愿意吃饭了，体重增加了，心理问题解决了。
没有这样的特效药物，因此厌食症就比抑郁症、精神分裂症都要难治。
第三个原因，厌食症是近十几年才受关注的病，不像精神分裂症、抑郁症已经积累了很多的临床经验，50年代就有了有效治疗的药物。我们对厌食症的了解还不够全面、深入，经常是经验性地在用一些药物——治疗经验的不足也导致这个病病程比较长。
第四个原因，心理治疗在国内发展的时间不长，经验不是特别的丰富。
在见到厌食症病人时，我不知道你们有没有跟我一样，曾经在治疗的过程当中体验过愤怒、挫败感、无助感，这种反移情会使得治疗经验不足的医生、治疗师拒绝/推诿病人，影响治疗过程和疗效。
1.3对厌食症的治疗，从三个方面入手
首先，要激发和维持患者的治疗动机，这一点后面会着重阐述。
第二，要让患者恢复正常的进食，通过进食来恢复患者的体重，以此逆转他们的营养不良，这样躯体并发症才有可能逆转。
第三，营养不良改善后还需要心理治疗，整个的治疗是一个综合性治疗，原因是多因素的，治疗也要多方面的。
患者有躯体并发症，要进行对症处理；
患者的心理问题，比如说病人有严重的抑郁、焦虑、失眠，精神科会用相应的药物对症处理。
在厌食症的心理治疗中，有一个公认的循证治疗就是家庭治疗，尤其是对年龄小于18岁的、病程短于12个月的青少年厌食症，家庭治疗是目前循证证据最强的治疗。
对少数患者要采取强制性治疗，比如患者已经生命都出现危险，他还不认为自己有问题，这时父母可以采取强制性治疗；或者患者想要自杀了、觉得没有希望了，那这些都是他的认知歪曲，因为厌食症是可以治疗的，有50%的治愈率。
家属可能因为这个病难治而很绝望，我们要给病人、家庭传递希望，这个病是可以治疗的。
2厌食症的治疗需要家庭配合
为什么我们需要对厌食症的病人做家庭治疗？
厌食症需要综合性治疗，在治疗过程中需要团队的合作：
需要精神科的医生、护士，需要营业师，需要心理治疗师，患者的内科问题，需要内科医生或儿科医生去处理，还需要社工去协调疾病相关的学校等问题。
同时，我们必须要跟患者及他的家庭密切配合。
2.1 治疗为什么需要跟家庭密切配合
首先从理论而言：
其一，任何人都来源于家庭，我们常说孩子是家庭的一面镜子，所以有一种说法认为可能是家庭的问题导致了厌食症的产生。
其二，疾病产生后，为什么有的家庭孩子的问题很快就解决了，而有的家庭这个问题就会一直持续，最好变成一种慢性化的厌食症？
这肯定是家庭中有一些“不通”的方式，在维持着这个疾病，所以我们要去探索疾病产生和维持的原因，这些都是需要家庭的工作。
其三，厌食症病人的家庭，就像精神分裂症、抑郁的家庭一样，每个家庭成员都会很痛苦，所以疾病的痛苦是由整个家庭承担的。
父母的焦虑和抑，会相互影响，他们必然会进一步地影响孩子，他们在帮助孩子的过程当中就会产生一些不良的影响。
有的父母越焦虑、一定要孩子拼命地吃，孩子越不吃、越抵抗，就形成了一个恶性循环，所以就导致了疾病的慢性化甚至加重。所以我们如果能够通过家庭治疗处理疾病对家庭的这些影响因素，去处理父母的这些焦虑抑郁问题的话，那么间接地对孩子也会有帮助的。
其四，家庭可以为治疗提供很多的资源。
家庭本身就是资源，家庭受到影响时，每个家庭成员他们各自身上都有资源，我们要去看到并利用他们的资源，。
第五，在临床研究中，青少年厌食症家庭治疗的有效证据是最多的。
以上这些就是我们为什么要对厌食症进行家庭治疗的原因。
2.2 厌食症的三个核心问题
第一个核心问题，病人缺乏治疗和行为改变的动机。
所以我们临床工作第一步，就是如何去提升患者的治疗动机。
在治疗刚开始缺机治疗动机时要去提升，当患者有了治疗动机，可是在治疗的过程当中这个动机常常一会儿就又没有了，他来病房住院的时候自愿签署住院协议和知情同意书，我要跟你们合作我要治疗我们有契约的，治疗了几天之后他会觉得这个太痛苦了，“我每天要那样的来吃饭，每天吃饭是那么的焦虑……”于是他们的动机又开始下降了，如果在这个过程当中有的时候偶尔出现了一些控制不住的行为，他会想“我怎么在医院里还有这些症状，我还有这些问题？”于是他又想“我这个病是不是就看不好了？”他的动机过了一段时间就又消退了，又下降了。
所以我们临床工作者，要时时刻刻都要去关注治疗的动机，当我们病人治疗一、两周后，就马上告诉医生“我最近好了，想出院了”的时候，要知道一、两周病人是不可能治好的，即使他是“好了”，那也只是因为环境改变而已，并不是深层次发生了变化，所以这个时候我们其实要知道他是想要逃了，他的动机已经开始下降了，我们就要去对这部分工作，去维持他的治疗动机。
第二个核心问题，病人进食行为紊乱。
病人不肯吃饭，这个问题很紧急啊，父母也很焦虑啊，所以你必须去改变他的这些病理性进食行为，少吃、不吃、吃了饭以后一定要过度地运动，或者吃了东西以后怕胖一定要去把它吐掉，这些都是厌食症的病理性进食行为，那我们对这些行为一定要去干预。
第三个核心问题，病人缺乏自我控制感。
我们知道孩子到了青春期，这个年龄应该是自我负责任的年龄，需要自己把自己管理好，要把自己管理好身体先要管理好对不对啊，可是患者连这些基本的要求都做不到，他们的自我控制感是有问题的，所以会勾引他们的父母要把她当成孩子一样地管理他们吃饭，让他们要多吃、要营养均衡等等。
所以厌食症患者的自我控制感也是他们很重要的一个问题，我们需要去提升他们的自我控制感。
针对这三个临床问题，对于第一个对动机问题，我们认为结构式家庭治疗是有效的；对于第二个吃饭的问题，我们现在越来越觉得英国Maudsley医院发展出来的“家庭为本的治疗模式”，对解决病人吃饭这个问题很重要；现在国际上也越来越多地出现了多家庭治疗，多家庭治疗当中有更多的资源，可以去帮助到患病孩子能够去发展她的自我管理自我控制的能力。
3对厌食症开展家庭治疗涉及的三个方面
3.1 厌食症家庭的四个核心特征
提升治疗动机是一个复杂的问题，处理的方法也有很多种。今天介绍的是基于结构式家庭治疗的临床经验做的分享，就是——怎样用结构式家庭治疗的家庭系统动力，去理解和去干预患者的治疗动机。
Minuchin在上世纪6、70年代就已经发现，厌食症患者的家庭作为一种典型的心身疾病家庭，有四个非常关键的家庭特征。
这四个特征说起来很简单：
第一，僵化；第二，纠缠；第三，冲突；第四，过度保护。
“纠缠”和“僵化”主要是讲家庭结构与界限的特征。
界限不清，容易出现亲子或家庭成员间纠缠的状态，比如有的父母一直跟孩子睡在一起，甚至儿子已经20多了，他的妈妈还跟孩子睡在一起。
用结构派的观点来看，这是典型的界限不清。
界限不清容易出现彼此的侵入和纠缠。它也许能提供一种亲密感，但任何人对侵入往往会有一种本能的反抗，尤其是对于青少年。
神经性厌食AN的主要群体是青春期女性，她们一方面通常是跟妈妈很亲密，一方面又打得厉害，彼此间相爱相杀的关系，用结构派的语言来说就是纠缠，就是界限不清。
“僵化”讲的是界限缺乏弹性，我们既强调亲子之间要有界限，其实任何的家庭成员之间都有边界，但是同时又强调这个界限是需要有弹性的，不是不可变的，在有需要的时候你是可以暂时的跨越这个界限去提供支持的。
在厌食症的家庭里，我们会看到很多僵化的特征，不仅是界限意义上的僵化特征，这种特征还会蔓延为家庭里很多僵化的模式：比如说父母对孩子的期待——我的孩子一定要考上清华考北大，清华北大考不上人大总得考上吧，如果人大考不上的话她以后就出路堪忧了等等，这都是属于父母对孩子的过高的僵化的期待。
这种僵化的特征，也会蔓延为厌食症的孩子自身的某些特征，比如他对自己的要求非常高，这种非常高的期待看起来是一种认知，实际上是一种更全面的心理上的一种僵化特征的体现。
第三个核心问题是回避冲突。
这个也许还叠加有文化的因素，中国文化里我们是不习惯直面冲突的。
当我们对冲突避而不谈的时候，冲突的力量去了哪里呢？
很多时候是通过家庭成员——常常是孩子的心身症状，来做缓冲或调节。很多时候孩子一得病，父母的冲突就可以暂时搁置下来，这个机制大家都很熟悉。
第四个特征是过度保护。
通常是母亲对女儿，有时也会是父亲。你会发现这个孩子虽然已经十几岁了，但是爸妈照顾她的方式，跟这个孩子5岁的时候可能什么区别，包括今天出门你要穿什么衣服，你不穿这个衣服你就会冻感冒等等生活细节。
这是厌食症家庭的四个非常重要的家庭特征，也是我们现在谈治疗动机问题的一个背景。
3.2 从结构派家庭治疗的视角，为患者提升治疗动机
从结构派家庭治疗的视角来看，这些特征跟患者愿不愿意改变、愿不愿意放弃他现在的疾病有关系吗？——非常有关系。
从家庭系统内部的互动，看它跟治疗动机的关系
首先，三角化的家庭互动模式，可能阻碍患病的孩子改变动机。
三角化的概念，跟我们刚刚说的四个特征是紧密相关的。
最典型的，当这个家庭是一个回避冲突的家庭，通常这个孩子会被三角化进他们的夫妻子系统，夫妻的冲突会转化，孩子和她的心身症状就变成一个重要的调节者。
家庭冲突就主要体现为，夫妻怎么样处理孩子疾病的问题，但实际上背后反映或隐藏的是夫妻的问题。
在这样的情况下，这个家庭看似恢复了一个暂时的平衡，这就是疾病的获益。在动力性语言体系中，这个获益是从个体视角讲的，扮演减轻或转移个体内在心理冲突的功能，
但是我们家庭治疗的角度是讲某一个家庭成员的症状是带给整个家庭的一些暂时性的获益，这是他的一个三角化的机制。
那么我们一定很自然的就会去想，如果他这个获益持续存在的话，而且这个孩子也发现获益的话，他还愿不愿意改变或者说放弃症状呢，这个是对他改变的动力是阻碍的还是推进的呢？很多时候当他知道这个东西的好处常常是很难放弃的，对吗？所以我们考虑疾病的获益的时候也会想它同时是跟病人的治疗动机或者是行为改变的动机有一个密切的相关，当家庭呈现一些三角化模式，形成一种新的病态的平衡的时候，那么他这种重新趋于稳定的趋势就会降低这个孩子改变的动力。
第二个情况，与这个是相关联的。
在家庭治疗师的眼里，孩子常常成为夫妻的战场。夫妻有矛盾时，常会把孩子拉进来，父母常常追问孩子：你是支持我还是支持对方的？那么孩子就会变成夫妻各自结盟的争夺对象，这就是说的孩子成为夫妻的战场。
不仅孩子容易变成夫妻的一个战场，孩子的病也很容易成为亲子之间的战场。
我们之前的病房有一个厌食症个案，一个16岁的女孩。她发病之前蛮好的，成绩很好，对自己的要求也很高，非常符合典型的厌食症女孩所有的特征。
厌食症女孩在发病之前基本上都是完美的孩子，成绩很好也很乖很听话。她父母都是中学的老师，她爸爸常常很晚回家，在学校加班。
现在中学老师都很辛苦，但奇怪的是她爸爸从周一到周五每天晚上都加班。
太太的说法是每天晚上十点后回家，在看学生自习，因为他是班主任。但是太太说，他其实不是每天需要看的，虽然他是班主任。但是这个爸爸给出很多理由，都是听起来说得过去的理由。她妈妈也是中学老师，就是上完班就回来了，全力照顾女儿，同时还有个外公老年痴呆前期的老父亲需要照顾。基本上是妈妈在照顾负责孩子的生活学习一切事务，因此这个妈妈就会变得脾气特别急躁，会跟这个女儿经常不断的有冲突，当然她一定也很容易变成一个唠叨的妈妈和充满抱怨的妻子。同时她管她女儿也管得很严。
这样的状况持续了几年，到这个女儿到青春期了以后。她就很快出现了一些进食的问题，迅速的瘦下来，一度发生昏厥。但是她瘦下来之后，非常快地直接带来家庭的改变，就是爸爸回来了，因为女儿陷入这么危险的状况。
父亲就放弃加班，甚至于有一段时间他请长假回来带女儿四处求医。所以大家可以看出来，从家庭系统视角来看，这是典型的三角化，对吗？女儿帮妈妈很成功地把爸爸拉回来了。
有一次家庭访谈时，我跟她说，这么好啊，你这个药这么有效。那你会不会舍不得放下，因为它好像是你找到的最有效的药。
她说，有时候我会这样想，我也担心，好像我一好了，回去之后我爸爸是不是又回去学校，又不回家了。
前面的例子可以解释——在三角化模式下，当症状因为其在家庭系统中具备的功能而被维持时，那带有症状的这个孩子的治疗动机在一定水平上就会降低。
那怎么办呢？爸爸不是回家了嘛，那看起来好像非常好，那这个孩子不就不愿意改变动了，完全没有动力了吗？
但是伴随而来的，当父亲回家之后，其实夫妻之间的冲突仍然是在的，但是他们并不是说直面自己的冲突，就像前面所说的回避冲突的特征。
父亲因为孩子生命出现危机回来了，所以夫妻两人的焦更集中在孩子或者说孩子的症状上面。结果是先前只是妈妈盯着孩子，你今天吃了半碗饭还是一碗饭，你吃肉没有，你有没有偷偷催吐，盯很紧。爸爸回来之后就变成两个人一起盯很紧，这是夫妻之间他们最能够保持一致携手合作的地方。这看起来是一件好的事情，对吗？至少夫妻可以合作了。
但是大家不要忘了，厌食症的发病人群大多数处于青春期，这里这个病例也是青春期女孩，而且常常病人对生活的自我控制感往往是个核心问题。
当他们的夫妻冲突，转化为亲子教养问题的时候，它就很容易变成一个亲子间控制与反控制的冲突，经常会有一个拉锯战。当这个孩子想有什么要求不能满足时或对父母最愤怒时。他最容易做的是什么？不吃饭，她知道伤害自己身体是对父母最大的打击。
那么他意识到这种模式时，是否好好配合治疗就成为她与父母之间的战争的最有力的武器。
这个女孩在病房里反复进出了大概有至少三次，历时四年多。这是一个很漫长的过程，这个过程她的状况各种起伏不定。有的时候治疗进展很好，突然有一天她就说，我不治了，放弃了，你们送我去封闭病房好了。工作人员去问为什么，就发现在这之前她跟父母之间发生了非常大的冲突，父母一直说你再不好好吃饭就把你送到封闭病房去。孩子说我已经很努力了，你们不信任我。这么不信任我就算了，我就破罐破摔，进哪里随便你们。两相争执之下，治疗本身已经变成了一个亲子之间博弈的东西。这个女孩知道她可以祭出的最大招，就是把自己弄到让父母最担心的境地，他们就会妥协。
那么在这样一个状况下，我们作为治疗师该怎么办？
回到结构式家庭治疗的基本处理手法。
我们说的这样一些特点，实际上是反映了心身疾病家庭典型的一种模式。
对家庭结构中与失功能相关的一些特征进行重新界定和相应的调整是基本的处理方向。
当家庭成员之间呈现纠缠的关系模式时候，我们最基本的原则，就是在家庭面前呈现这个模式，把这个模式活现出来，让他们意识到这样一个模式的存在，并且意识到这样一个模式跟孩子的病是有关的。
就像前面举的那个病例，通过慢慢探索和编织的过程，然后让家庭意识到这个病看起来是跟父母相处的状态有关的。
我们最开始呈现这个过程的时候，家庭成员们也很惊讶，好像觉得不太能理解，但是等你给他们时间和空间去想的时候，他们会发现看起来好像真是这样，好像这个孩子是为我们父母生的病。
这个模式你呈现出来了然后被他们接受了之后，他们就会去考虑说，我们确实是要重新调整一下，以前我们认为女儿只要吃药就好了，好像现在才弄明白，她这个病是跟我们之间的问题有关系，那我们可能是要去处理我们之间的关系。
接下来我们会一起讨论如何去调整和界定他们的边界。夫妻之间的问题，如果夫妻自己不直接面对，孩子就会越过边界去帮忙，这样症状就会继续发挥它的功能，孩子要放弃它就会有阻碍。要让孩子退回到她自己的位置，一种途径就是夫妻搞定自己的事情。
同时我们也会从另一个方向去尝试推动孩子放弃疾病，就是推动她靠近自己的世界。
青春期孩子的世界是朝向外部的，所以我们在临床里面很常用的方法就是会不停地跟这个孩子谈她的学校生活，她的朋友，以后想做什么，有什么样的特长，她的社会交往，了解她外面的世界是怎么样。
其实这个交谈的过程，就是不断推动他从纠缠的家庭结构里面分化出来的过程，同时也是在提升她放弃现在“疾病”这个武器的动力，鼓励她找到新的比较健康的武器。
另外一方面，我们讨论疾病当下的获益时，会着重讨论疾病获益的另一面，就是它虽然把父母拉拢了，但是孩子自己承受的代价是什么，她因此付出的代价是什么。
任何事情都兼有好与不好的方面，我们想要提升她的改变动力，希望她放弃这样的一个行为，我们就一定抓住它不好的方面，一边我们是用外部的世界去拉她出去，另外一边，我们不断地去谈现状里卡在父母之间的痛苦和不良后果，借此推她出夫妻子系统。
比如我们会问她你这样子帮你爸爸妈妈，你辛不辛苦？你有多辛苦？你可以给我讲讲看吗？这个辛苦在过去是怎么影响你的？等等。所以这些一方面是在做家庭结构调整的工作，但是同时也是在做患者改变动力提升的工作。
如果“疾病”成为亲子间的战场，我们又可以如何处理？
我们的临床经验之一，是通过讨论去调整家庭的权力分配。
我刚刚讲的这个案例，父母因为这个孩子很着急，所以他们就全权掌掌管了这个孩子治疗的问题。
比如做什么治疗，什么时候出院，什么时候要把她送去封闭病房。
因为孩子曾经在封闭病房有过创伤体验，很怕再进封闭病房，父母就把封闭病房当成了一个对她不配合当下治疗的惩罚。
但是亲子关系不同于其他人际关系之处在于，对孩子的惩罚往往也是对父母的折磨。
所以当父母把它当成一个惩罚时，其实同时也成为这个孩子的武器，这样他们的焦点就会偏离治疗本身。这种情况下，我们就会通过与家庭一起讨论这个权利分配问题。
讨论的核心并非是要不要送孩子去封闭病房，而是家庭成员协商约定患者的病情有什么样的发展状况可以继续留在开放病区，什么样的情形下需要转去封闭病房。这样可以完成一个转化，转换病房与否不只是父母的一个决定，而是某种意义上是由患者自身决定的。
这样就部分的决定权交回给孩子本身。
因为我们前面讲的，控制感是厌食症患者的核心心理主题之一。对患者本身的有条件的“赋权”，也是对症状的“去功能化”的过程，因而就降低了患者因要对抗父母而放弃改变症状的可能性。当然这个交还权力的过程还会配合其他一些相应的医疗的措施，不是说简单的把医疗决定权全盘交回患者。
以上是我们从家庭系统内部的互动，来讨论厌食症的治疗动机的问题。
接下来我们会从另外一个角度，医患互动关系进行讨论。
在家庭治疗过程中，治疗师跟家庭的互动，也不可避免卷入成为家庭动力的一部分。作为治疗师的你，在治疗室里实际是这个系统的一部分。所以我们发现，很多时候，家长跟治疗师之间的互动，也会影响这个孩子的治疗动机。
为什么这么说呢？举个例子。
如果这个孩子是患者，家长见到医生时，他会刻意讨好你，要用很多不同的方式希望跟你建立关系。甚至他希望跟你建立一种私立联系，比如说他是托谁谁介绍来的，或者是大家是同乡，或者他给你送一些礼物，请你吃饭，甚至有些有“能力”或“资源”的父母会邀约你去他权力所辖范围去游玩等等。
我们发现，这种情况可能是与孩子的治疗动机相关。
我曾经有过一个厌食症患者，是个女大学生。她的父母是政府的官员。
开始是我单独见这个女孩，因为她父母在外地，她跟我的治疗关系很好。她也认同自己的问题与其家庭关系密切，因此若干次个体治疗后她的父母应邀来开始第一次家庭治疗。开始一切很顺利。她的父母也表达了刚刚我们说的很多“盛情好意”，表示很认同家庭治疗和治疗师，愿意继续配合治疗。
但奇怪的是，这次家庭治疗之后，这女孩就跟我们失联了，怎么也找不到她。一年多以后，她又突然出现，希望继续治疗。我问她为什么之前为何突然失联。她很清楚地跟我讲，“我过去一直到大学为止都是由父母安排了我的一切，我特意读了外地的大学希望可以脱离他们一些。那天他们一起来见你的时候，我觉得你跟他们关系很好，这让我很不舒服。”
用治疗师的语言来说，她觉得父母与治疗师之间这种“密切”得互动意味着可能形成有一个新的“管理”她的同盟，这就激活了她过去的记忆，同时也在重复她原本的家庭系统内的互动模式。那么，在这个情形下，她一定是会有阻抗的。
在这样的情况下，我们应该怎样处理。
首先，治疗师本身要对这部分有足够的敏感，对治疗动机的家庭系统动力视角有一定的了解和敏感性；
其次，要对这个人际交往模式的文化也要有敏感性。这样你才能意识到这些互动与动机问题的相关，不至于像当初我那样要花一年多的时间，才意识到两者之间的连结；
接下来做的，其实跟其他家庭治疗的讨论原则是一样的，只不过重点是跟家庭去呈现并澄清这样一种结盟关系。
同时我们在整个治疗过程中一定要不停地提醒自己去反思，我是不是建立了一个比较均衡的联盟关系。
4与厌食症家庭工作的另外几种模式
目前结构式家庭治疗治疗厌食症的文献是最多的，也是历史最悠久的。
但现在国际上对厌食症的家庭治疗，是在不断地发展的。
因为难治，所以全世界的专家们、各种各样的流派都在治疗这一疾病。
我在今年的7月份和8月份，到了美国加州大学圣地亚哥分校访学，在那里一个月时间当中，我就看到他们的治疗，已经超越了结构式家庭治疗的阶段。他们的一种新的模式，就是以家庭为本的治疗模式。
4.1 家庭为本的治疗模式
家庭为本的治疗模式，产生于上个世纪80年代的英国Maudsley医院，这家医院在治疗厌食症方面有很悠久的历史。
他们为什么要用这样的一种以家庭为本的方式去治疗呢？它其实不是一种治疗，它不像结构式治疗是一个流派，它是一种治疗模式，是一个治疗理念。
“家庭为本治疗”的基本理论
第一，青少年深深地根治于家庭，如果家长如果能直接参与治疗，将对疗效对起到关键的作用。
第二，该理论认为，为什么出现这个问题，只是青少年在发展阶段当中被神经性厌食症困住了，所以我们就去关注他的发展问题；既然青少年是在家庭当中，针对这个发展问题，那就需要父母一起去帮助这个青少年去完成这个发展当中的常见问题。所以这个理念就是共同帮助青少年去发展，成为治疗的关键所在。他们提出这样的理念后，就对所有的厌食症的病人开展以家庭为本的治疗模式。
之前治疗神经性厌食症的多个理论，都对这种治疗模式产生了重要影响，包括传统模式的家庭治疗、结构式家庭治疗、策略式家庭治疗、米兰系统式家庭治疗、女性主义理论等等，这些都对神经性厌食的家庭为本治疗模式产生了重大的影响。
大家可能会很好奇，原来这么多的模式都可以治疗神经性厌食症，我给大家介绍一本书——《进食障碍》，我们在这本书中对各个家庭治疗流派治疗厌食症做了一个综述。
“家庭为本的治疗模式”有哪些特点呢？
首先，因为患者没有办法控制他们的进食行为，他们完全被进食障碍所控制住了，因此，我们治疗师就不能把这样的青少年当成是一般的青少年，他们不具有正常青少年的相应功能，他们的行为方式只是像孩子一样，例如一个青少年厌食症虽然有16岁，但是实际上他的行为方式、对自己的饮食管理方式完全不像16岁、仅像6岁，所以家长这时要把这个孩子当成是6岁。
其次，既然这个孩子他已经丧失了对饮食的控制，所以我们治疗师希望通过帮助父母，能够来加强父母对孩子饮食的控制，来改变青少年的这样一个状况，孩子不愿吃饭时父母不能把他们当成大人，必须去管理孩子的饮食。
第三，强调治疗师应该把焦点放在体重恢复上。因为营养太重要了，如果长期的营养不良、低体重的话，会造成死亡。
恢复患者的营养必须是治疗的首先问题，不能因为患者有心理问题，你就只关注他的心理，不关注他的躯体问题。
所以在这一点，“家庭为本的治疗”跟“结构式家庭治疗”很不一样：结构式家庭治疗关注疾病的产生与维持这些家庭动力问题；而家庭为本的治疗，把孩子不吃饭这个问题，看成是一个急需解决的问题，治疗重点放在青少年进食问题的改善上面。
让父母跟治疗师一起工作的重点就是，怎么让这个孩子能够吃饭，如果孩子每一餐都能够正常吃，他的体重增加、营养改善，那么伴发的抑郁、焦虑、强迫等症状也会得到改善；营养不良导致的躯体并发症的问题，轻度的并发症其实不需要用药，在他营养改善了以后就可以逆转。
所以家庭为本的治疗模式强调不要被别的东西分心，不去处理家庭沟通与互动问题，而先去处理孩子吃饭这件事情。这样，最终可能让他恢复营养，让他慢慢能够从这个疾病当中解脱出来。
所以，家庭为本的治疗的工作重点，跟结构式家庭治疗很不一样。
“家庭为本的治疗模式”的设置与任务
在不同阶段的设置和主要任务不一样，它分三个阶段。
第一个阶段的设置：每周一次，主要的任务完全聚焦在孩子的饮食障碍。
我在美国进食障碍项目看到，治疗师会去关注父母跟孩子进餐时的互动，记录下来。通过坚持不断地要求父母指导孩子进食，强化父母联盟，鼓励父母一起合作让这个孩子能够吃饭，其他都不重要，不管家里多少矛盾冲突，只要能够在这件事情上合作，因为让孩子吃饭是最重要的。
治疗师需要鼓励父母积极照料孩子，而不要因为孩子不吃饭头疼、不知所措，或撒手不管，或只是整天唉声叹气，因为这些状态都会影响孩子吃饭。父母需要积极地去照料他们的孩子。治疗师不责备父母，不会说他们的家庭功能出了问题，他们的夫妻关系出了问题，治疗师不强调这些方面。
第二个阶段的设置：两、三周一次，甚至一个月一次。
什么时候开始？第一个阶段，我总结为厌食症患者跟父母斗志斗勇、冲突的阶段，而到了这个第二阶段的时候，这个孩子开始妥协了，他可以乖乖地按照饮食的规范吃饭了，开始增加食物的摄入，体重也有稳定的增加。家庭也因为孩子体重增加压力减轻了，开始放松一点了。这个阶段的主要任务是帮助孩子继续稳定地体重增加，重获健康；讨论的话题可以更广泛，只要与父母如何保证孩子体重增长相关。
第三阶段，当孩子的体重得到稳定，基本上已经达到了正常的体重后，我们就开始来处理他们家庭内部的互动、沟通的问题，比如说青少年如何与父母建立健康的关系，如何跟父母进行沟通，如何去发展他们个体的独立性的问题，包括建立合适的家庭界限问题、等级问题，等等，这些都可以在第三个阶段去处理。
这个阶段父母要为孩子未来离开家庭做准备。
Maudsley的以家庭为本的治疗模式，其实我在刚接触时是很触动的。
多年来，结构式家庭治疗的理念对我们的影响很大，认为患者厌食症是家庭问题所致。
我们工作人员进行讨论的时候，常常会谈到妈妈有问题、爸爸有问题；可是我在美国进食障碍项目组访学的时候，我发现治疗师即使私下里讨论，他们常说的话是“这个妈妈太不容易了”、“这个爸爸太厉害了，很不错”、“爸爸、妈妈都太不容易了”，所以我发现那里工作人员跟家庭合作得特别好，不太听到他们去批评爸爸妈妈。
我们理性上也知道不要去批评爸爸妈妈，家庭治疗师都知道，我们应该跟家庭合作，我通常不会当着父母的面去批评他们；可是我们私下里讨论时，还是觉得爸爸妈妈有问题，原因就是我的内在的理论没有改变。
美国的治疗师为什么背后都从来不说爸爸妈妈有问题？因为他们真的不觉得这个病都是爸爸妈妈造成的，他们的理论是“厌食症是一个大脑的疾病”，他们在做家庭教育时，和病人家属解释该病是多因素的复杂疾病。
这个在我们家庭治疗里面叫什么技术？外化技术，我们现在把这个问题归为是一个病，所以我们要跟爸爸妈妈、治疗师，包括病人，要联合起来共同去对付那个病，管好吃饭，管好体重。这样之后父母就不会那么内疚。
如果我们的理论是父母导致疾病，虽然我们没有直接批评他们，但是我们内在的那个理念会影响我们和家庭的互动，父母也会感知到我们对他们的批评。所以我们一定要从内心里改变原来的理论，理论改变之后，就不会意识或潜意识地去贬低他们，去降低他们的能量。
如果我们都能够觉得爸爸妈妈都已经很不容易了，这个问题不是爸爸妈妈的问题，是多因素的，是跟大脑、神经系统有关的疾病，再加上后来的环境因素，是基因跟环境相互作用的产物，这样去想的话，你就不会去批评爸爸妈妈了。
4.2 多家庭治疗
多家庭治疗也是在医院中发展起来的，就像我刚才说的，临床工作中医务人员其实不太喜欢厌食症的爸爸妈妈介入，因为爸爸妈妈有焦虑和控制等等的问题，医务人员有意无意把他们看作是孩子疾病的罪魁祸首，觉得治疗时应该把患者和他们分开来，甚至还合理化地认为，住在医院里爸爸妈妈不要进来，最好只在我们允许的时间才可以来探视，目的是什么？目的是“我们可以让患者断奶”，其实这不免也有我们合理化的解释在里面，我们说“这是为了帮助这个孩子成长”，有也是有一部分作用，但是也要看是在什么阶段，这个时候是不是到了干预这个孩子成长的阶段了。
我们的确也看到，爸爸妈妈太焦虑了，他总是干扰医务人员的治疗。
我们明明要求孩子定时定量完成我们规定的每一餐的进食量，可是那个孩子回到房间之后，就吵他的父母，“我吃不下了！”“你为什么把我弄在这里来住院？”于是爸爸妈妈就会下一餐前偷偷溜到孩子吃饭的治疗室里，把孩子的饭菜弄掉一点，所以他们干着跟我们的要求相反的事。
甚至只要这个病人一吵一闹，爸爸妈妈就满足他们，病人说“我天天闷在这个病房受不了，我要出去我要走走，我要出去玩一玩。”
其实之前我们对患者说过“你这个阶段体重太低了，出去活动有危险，而且你出去活动你的消耗会影响你增加体重。”而爸爸妈妈因为孩子闹，孩子对他们说“你再不带我出去，我就出院，我就不住了……你再让我吃我就跳楼！”
这些话其实对父母的压力是很大的，父母于是很焦虑，有的父母就会妥协、去满足这样的孩子，理解吧？所以他们偷偷把孩子的饭弄掉一点、带着孩子外出逛街等等。所以这些情况会让临床工作者很头疼，临床工作者不免认为“你们这样做不对的，我们才是最好的。”“我们对待你孩子的方式，我们才是最理解她的，我们是有要求的，我们比你们爸爸妈妈做得好。”
当工作人员这样认为时，言行不免就在传递着这样的信息，所以为什么有的父母在孩子的治疗其实还没有到时间时，就赶快带着孩子离开病房了？因为他们怕对孩子失控，怕孩子被医务工作者“操控”了，所以父母很焦虑，完全不听我们的劝告就带着孩子出院了，其实反映着他们潜在焦虑、不安全感。
我们也看到，有的孩子一出院之后体重就急剧下降，更证明了父母是失败的。所以要解决患者出院后体重迅速下降的问题，于是英国的临床工作者就决定让父母能够更多来参与治疗，就有了家庭为本的治疗。
但如果只是单家庭的方式，依然还是有部分的厌食症患者效果不好，于是他们开始把多个家庭放在一起，最多的时候可以是十个家庭，十个家庭一起来做治疗。
为什么这样做？因为这样的话，有更多的资源，家庭成员的资源通过家庭内和家庭间的沟通得到更充分的利用，所以这就是它的一个理念。
关于多家庭治疗的理论基础，有家庭系统理论、团体动力理论、资源取向理论。
对于多家庭治疗的设置，这里简单地介绍一下，它最少可以是三个家庭，最多可以是十个家庭。工作时既有把所有家庭放在一起治疗的方式，又有把家长和子女分开来的方式，也就是家长们在家长团体、子女们在子女团体。
我在美国看到，有时是所有人一起的大团体治疗，有时这边是家长团体、那边是青少年团体，同时开展；此外，当中也会穿插一些个别家庭治疗。所以多家庭治疗不是所有的家庭总是在一起的，还会穿插其它形式，这些可以提升父母对孩子的理解，让孩子们提升掌控感。有的时候会进行家谱图讨论，以某一个家庭为模板，然后和其他的家庭共同去分享、进行团体讨论。
午餐是多家庭治疗非常有特色的治疗，当然不同地方有不同的方式。
在伦敦，午餐是各家庭父母和孩子一起进行的，从一起选购食品到准备食物并用餐，从挑选食物开始，青少年和父母的冲突就可能开始呈现出来。在美国看到工作人员事先准备好午餐，有几个品种，午餐开始时先由父母帮孩子挑午餐，这个当中你就会看到，有的父母开始担心孩子会不会吃这个，应不应该给他吃那个？他们很矛盾，而有的父母就很果断很坚决给孩子挑选食物，工作人员从中就可以观察到他们的心理变化。接下来继续观察，当父母拿了午餐跟孩子一起进餐，可以观察其间的互动。有些机构还会把他们的进餐过程录像，过后进行团体讨论，让父母看看他们跟孩子一起吃饭当中存在什么问题，通过团体讨论，相互反馈，利用每个家庭不同的资源，就会发现很多的问题。
很多家庭这样一起治疗的这种方式，优势是什么？
显而易见，这么多家庭在一起，父母就看到不只是自己一个孩子有厌食症的问题，很多家庭原来都和我们一样。所以他们首先摆脱了那种孤立无援感。
第二，摆脱了对医务人员的依赖，我们这里的病人是很依赖医务人员的，他们把所有的这些压力都放在医务人员身上，“你们帮我治疗我的孩子”。可是如果是多家庭的话，这种模式是我们相互学习，原来我们每个人都有经验，而不是仅仅向工作人员学习。
第三，可以帮助家庭消除病耻感，建立安全感，原来这个问题也不是像我们原来想象的那样，好像都是我们父母的问题，不见得，原来因为孩子有问题、父母感觉很羞耻，不敢和亲朋好友说的，现在发现不是我们一个家庭有。
第四，可以帮助家庭更好地把这个疾病“外化”。
第五，通过相互比较和交流，更容易接受别的家庭给予的反馈。
第六，家庭逐渐重新找到自己的资源，发展出适合自身的解决办法。
如果门诊治疗的强度不够，患者、家庭又不愿意住院治疗，就可以采用多家庭的方式在门诊开展较深度的治疗，多家庭治疗就是介于门诊治疗和住院治疗之间的一种方法。
厌食症它是一个难治性的精神障碍，所以一定是需要综合性治疗的，家庭治疗只是其中的一部分，家庭治疗是青少年厌食症循证最多的疗法，应该作为厌食症的常规治疗。那么结构式家庭治疗，可以用于厌食症治疗动机的改变，而以家庭为本的治疗模式，可以用于改变患者的病理性进食行为，让父母帮助孩子正常饮食，多家庭模式可以提升患者的自我控制感，让他们获得更多的资源。
今天的介绍只是一小部分，更详细的内容请参考我们团队近年来出的一本书《进食障碍》（陈珏主编），这本书中里面有各个家庭治疗流派对厌食症、进食障碍治疗的介绍。
另一本书是我们徐文艳老师的，《生理-心理-社会视角下的心理治疗动机——以厌食症为例的个案研究》（徐文艳著），这是徐文艳老师在香港中文大学毕业时的博士课题的成果。
作者简介：陈珏，精神科主任医师，心理督导师，心理治疗师，上海市精神卫生中心临床心理科。徐文艳，复旦大学社工系讲师，社会福利博士，师从香港中文大学马丽庄教授，专攻家庭治疗。
今日讨论
当连吃饭都必须成为一种反抗手段的时候……
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