一、精神动力学 VS CBT

1、这两个流派“相冲突”吗？

很多人认为这两种方法似乎是冲突的，其实这么说可能并不准确。

大家都知道，认知行为治疗的创始人之一，叫阿伦·贝克，他本人就是个精神分析师——他接触过完整的系统精神分析培训，还获得了在宾夕法尼亚州的精神分析协会的认证。

所以我也不同意这样的说法：好像精神分析只关注过去，认知行为治疗关注此时此地。

事实上所有的心理治疗都是关注此时此地的。我们关注过去，是为了理解“过去对现在的影响”。

认知行为治疗一样，它也有一个发展性的观点：我们的信念、行为模式，都是从小在我们的过去成长经验里面逐步被塑造形成的，对现在的人际交往、行为模式会产生很重要的影响。

2、差异来源：更多在“治疗目标”而不是“彼此否定”

精神分析和CBT确实在治疗和干预的方法上面有很大差异，这个差异更主要来源于：两种方法的目标不一致。

比如说，你租了一个房子，如果屋顶漏水、窗子损坏、水龙头坏了，它会妨碍房子的功能和使用——那我们去修补，往往相对比较容易。

但如果这个房子的地基、梁、结构性部分损害了，那当然也可以修，但成本就很高，要花时间，要大修。

我举这个例子是想说明：

•来访者的问题有时候像“屋顶漏水”——症状明显，影响功能，我们可以短程去修补；

•有的时候是“结构性的问题”——人格结构、长期模式，那就可能需要更长程、更高成本的工作。

而最终“要修哪里”，很重要的一点是：来访者自己觉得他需要解决什么问题，是由来访者决定。我们是不是要尊重这个来访者？

二、CBT能短程高效的影响因素

影响心理咨询和心理治疗疗效的因素很多，主要包括：来访者的因素、咨询师的因素。

如果能够在短期内取得比较好的效果，对来访者是有一定要求的。

比如来访者病程比较短，我们有时候把它称为急性的精神障碍，意思是说病程不超过半年。慢性化越严重，治疗起来越困难。

1、来访者“能从CBT获益”的关键条件

如果要从认知行为治疗里边获得帮助，来访者本身也要具备一定条件，例如：

有合作能力：能够和治疗师合作，能够完成家庭作业。

有一定心理发展水平：有能力识别自己的想法，有能力识别甚至命名或表达自己的情绪。

这不是“挑人”，而是现实：我们要考虑具体条件。

如果在大学里工作，一个学期十几周，就很难做持续稳定的长程治疗。

但这并不意味着对来访者没有帮助——因为来访者的问题有不同方面，我们可以选择一个领域更深入地工作。

2、咨询师因素，最关键的技能：目标设定

认知行为治疗短程高效，一个非常重要的技能就是：

聚焦来访者的问题，设定一个在短期内可以实现的目标。

我发现很多咨询师在评估、识别问题上面有困难，在设定目标上就有困难。

很多人设定目标并没有跟来访者讨论过，于是咨询目标变成“来访者的愿望”，甚至变成“人生目标”。

这么大的目标要考虑：

第一、短期内能不能实现？

第二、怎么评估有没有实现？

都没法评估。所以在CBT里我们常用一个标准：SMART原则。

S(Specific)：目标要特定、具体

有来访者说“我要解决和父母关系问题”，怎么判断他解决了？

很多咨询师没有澄清。你一问来访者，他说“父母必须向我认错”。父母又不在你身边，甚至不在一个城市，你怎么实现这种目标？

M(Measurable)：可测量、可评估

目标必须能评估，否则就会变成一种空的愿望。

A(Attainable)：可实现/达成一致

在有限的时间里面，要考虑目标是不是现实、是不是双方能达成一致。

（这对CBT治疗师蛮有挑战性，尤其很多咨询师学习精神动力学，因为精神动力学更开放，让他们聚焦时反而更困难。）

R(Relevant)：相关的

目标必须与来访者的核心价值和深层治疗目标紧密相连。

T(Time-bound)：有时限的

设定明确的开始时间、频率或截止日期。

3、来访者要很完美才能做CBT吗？

有人老觉得我是在推荐CBT，其实是在劝退。

但我想说：不是“来访者必须完美”，而是我们要面对现实，要对治疗结构、条件、目标做选择。

就算是边缘性人格障碍这样的来访者，我们也不能设定一个“我要治疗你的人格障碍”这种野心勃勃的目标。

我们可以跟来访者讨论：这个学期我们只有十次或八次，那我们选择一个对你来说最困扰、最重要的领域——比如情绪调节、比如人际交往——做更深入的工作。

来访者有没有能力聚焦，取决于他的心理发展成熟水平；但也涉及咨询师：

你是不是能够跟他解释这样做的理由和必要性，去赢得合作。

我以前问过我的老师：“哪些患者适合心理治疗？”

老师说：“第一年轻，第二漂亮，第三有钱，第四有闲。”

我说：“这不是择偶标准吗？”

老师说：“半开玩笑，半认真的。”

他说的也没有错，治疗要时间、要费用。我们当然要承认现实，但这不意味着我们可以用年龄外貌评价来访者。任何来访者都有权利获得帮助。

所以如果你觉得我在劝退，也许是你对困难的一种反应。

困难随着我们学习不断提高、掌握，这种感受会慢慢减轻。

三、CBT实操：常见问题解答

1、来访者不做作业怎么办？

CBT非常强调家庭作业，这是非常强有力的地方：我们不光是在1个小时里帮助来访者，他在接下来一个礼拜也需要完成作业，而且作业本身带有治疗性。

但你会发现来访者不做、坚持不了，这很常见。

这时候咨询师最重要的不是“我该怎么办”，而是：理解“什么妨碍了他完成作业？”

我在临床上会这样拆解：可能是咨询师的问题，也可能是来访者的问题

有些因素来自咨询师，比如：

你的心理教育是否充分：你有没有帮助来访者理解做作业的合理性、必要性？

CBT的一个原则是：如果你希望来访者发生行为改变，你必须给他提供改变的理由。

你有没有讲清楚“做什么、怎么做”，“为什么要做”是一回事，“做什么、怎么做”是另一回事。

例如记录自动想法：来访者一天无数个自动想法，他到底记哪一个？

最好在治疗里跟来访者做一两遍：当你有明显情绪变化时，觉察并记录。

还有作业难度是否匹配来访者的自我功能水平？

有时候来访者觉得完不成，也可能与来访者本身的性格与自主性有关。

有的来访者很配合，买很贵的本子认真记录。

有的来访者自主性很强，你布置作业本身就让他不舒服。

更好的方式是：让他感觉这个作业是他和你一起发展出来的。

所以，当你发现来访者没做作业，你要尝试去理解：环境因素？咨询师布置方式？来访者性格与困难？

然后和来访者一起探索、一起克服。

这本身就是治疗的重要部分。

2、容易被来访者牵着走怎么办？

被牵着走，常见原因之一：根本没有设定目标。

如果你跟他没有讨论过目标、没有达成一致，那就不存在“被牵着走”。因为你本来就没有一致目标，来访者自然按照自己的方式谈。

我们不希望咨询最后变得没有效率：今天谈这个，明天谈那个，最后帮助不大。

有了目标之后，如果来访者的谈论偏离目标：

如果有紧急危险（自杀风险等），当然要处理；

如果不是紧急情况，我们可以干预：“我希望还是按照我们达成一致的目标，否则经常偏离，咨询可能没有效率。”

最终当然允许来访者决定，但如果形成了治疗联盟，一般来访者会尊重一致目标。

特殊难点：危机不断的来访者

比如人格障碍、生活危机不断的人，一会儿关系破裂，一会儿出事。

这种情况下，一周一次咨询帮助可能有限。

他们可能需要更稳定的结构，甚至需要住院环境才能提供更牢固的支持。

3、首访很有收获，来访却不再来、抱怨没效果

这是每个咨询师都经历过的过程：失败不可避免。

脱落、被抛弃、被抱怨——很常见。咨询师要做的不仅仅是承受，还要把它看成学习机会。

你必须在错误、失败、挫折中学习，但心理治疗的难点是：反馈不及时、不清晰。

开车踩错油门刹车，反馈非常及时；而咨询里来访者不来了，你不知道问题在哪里。

我以前在门诊学习时，有来访者来，我很耐心听他讲半小时，然后我开始分享我怎么理解他——我觉得我分析得非常到位，非常有帮助。结果他没再来了。

过了一个月他又回来了，第一句话是：

“徐医生，你上次你说的话，一直让我痛苦到现在。”

我很感激这样的来访者。因为如果他不回来，我永远不知道我伤害了他。

回头看，那时候我缺乏共情能力，我没有评估来访者有没有准备好接受我的反馈。可能我在满足自己的自恋——证明我多厉害。

解释内容可能没错，但时机不对，来访者没准备好，就会被伤害。

所以我会这样对来访者“提前声明”：请把不舒服告诉我。

我会跟来访者说：“我非常愿意帮助你，也会努力帮助你。”

“但也许在过程中，我说了什么、做了什么，会让你不舒服，甚至让你感到不被理解、被伤害。非常重要的是：当你感到不舒服，尤其是因为我或我的方法让你不舒服，一定要直接告诉我。”

“表达对我的不满、失望，不光是被允许的，还是我期望的。”

很多来访者从小表达情绪被忽略、被贬低、被惩罚、被抛弃，所以他们学会了压抑。

他们不说，就用行动化表达——“我不来了”。

我认为对咨询师来说更关键的是：尽量保持好奇心。

很多人总问“该怎么办”，但在复杂的人际互动里，并不存在普遍适用的办法。

如果你理解了，办法可能自然而然就出来了。

我经常说：如果你找不到办法，就下去做调查研究。你了解了，方法就出来了。做治疗也是一样——和来访者一起探索。

四、如何成为一名有胜任力的CBT咨询师？

1、“学了方法”却不会用？没有顿悟捷径，只有积累与反思

学习心理咨询、心理治疗，不存在一个“顿悟”式捷径。

禅宗说顿悟和渐悟，其实顿悟离不开渐悟。

心理咨询也一样：它不是单纯的技能，不像学开车、踩缝纫机。

它是一门专业——像医学、律师一样，需要大量理论学习、大量实践积累，而且实践过程中还需要反思。

CBT有很多方法：布置家庭作业、认知重构、行为实验……

但在学习时，这些方法的效果只是理论上的，你没有经验让你真正相信它有效。

所以必须要在工作中运用这些方法——然后你才会真正相信。

现实中你给来访者布置家庭作业，来访者可能不做。这不像书上写的“布置作业就好了”。因为来访者是主体，他会反应、会抗拒、会选择。

所以理论学习很重要、实践很重要、督导很重要、个人体验/个人成长也很重要。

因为我们心理治疗师是用“我们自己”在帮助别人。你如果不了解自己，可能会妨碍帮助，甚至伤害来访者。

2、从新手到胜任：用“医生培养”打比方

医生为什么能胜任？因为全日制大量实践 + 体系化训练。

医学生毕业后要做住院医生，过去是真要住在医院。

工作量大，但实践机会也大，接触大量病人。

咨询师很难像医生一样每天在医院接触来访者，所以成长时间可能更长。

但规律相似：理论 + 实践 + 督导。

我做督导时经常问：你的个案概念化什么时候写的？是不是上个礼拜要交案例报告才写的？

很多咨询师的概念化和后面的咨询/治疗没有联系。但个案概念化就是指导治疗计划的，这就是理论和实践结合最关键的环节。

就像医生：问诊、体检、检查、诊断——所有治疗都建在诊断基础上。你没有诊断或诊断错了，后面就可怕。

所以我常提醒咨询师养成习惯：

评估一两三次后，必须完成概念化；

目标设定建立在概念化基础上；

治疗计划也受概念化指导。

3、想系统学习CBT：我心目中“理想训练”长什么样

系统学习必须有理论学习：像大学上课一样，有老师讲、有同学讨论。

你也要自己看书、看文献，而且要保持一辈子。

我们为什么一定要学理论？

因为常识不足以理解复杂心理问题。你可能安慰朋友、骂两句前任能解气，但心理问题你会发现帮不了。

所以任务是：把理论和实践整合起来，从理论到实践，再从实践回到理论，不断加深。

如果有督导最好，会加快成长；

如果暂时条件有限，学习小组、同辈督导、读书小组也很重要——互相支持、互相帮助。

五、总结

1、先确认：这是不是你热爱的工作

所有的心理咨询师，我希望你先问自己：这是不是你热爱的工作？

如果你热爱，希望你坚持。

2、接受现实：头一两三年挫败可能比成功更多

你会觉得挫败比成功更多，这是常态。

困难和挫败让人焦虑、痛苦，但它也是成长机会。你不碰到困难，就不可能成长。

3、把“怎么办”换成“怎么理解”：这是新手到胜任的重要转折

来访者不做作业：别急着催，先理解他遇到什么困难（咨询师因素、环境因素、性格因素、任务难度）。

来访者脱落：别急着自责或愤怒，先好奇“发生了什么”，争取在安全的督导/团队里复盘。

来访者抱怨没效果：别急着辩解，先评估“时机、目标、联盟、概念化、干预是否匹配”。

4、用CBT的“结构”保护你：目标一致 + 概念化 + 计划

我想给你三个特别实用的抓手：

① 一定要和来访者达成一致的目标

没有目标一致，你就会被牵着走；有了目标一致，你才有“结构”。

② 评估后尽快完成个案概念化

别把概念化写成作业。它必须指导目标与计划，否则理论和实践会断裂。

③ 把SMART用在每一个短程目标上

目标要具体、可评估、可实现、在时间内能推进。

别把咨询变成“人生愿望清单”。

5、最后一句：照顾好自己，别一个人扛

这是助人的工作，容易精疲力竭、职业倦怠。

你需要一个互相支持的团队、一个安全的督导关系。

不要把失败藏起来——失败是学习机会，但前提是你能在安全处把它说出来、看清楚、学到东西。

本文出自咨询师之家App公开课《如何成为一名有胜任力的CBT咨询师》，主讲老师徐勇，由咨询师之家整理编辑。

徐勇：注册系统督导师（D-06-084）、咨询师之家认证督导师、上海市精神卫生中心精神科副主任医师；中国心理卫生学会第八届全国理事会常务理事，团体辅导和团体治疗专业委员会主任委员，精神分析专业委员会前副主任委员；国际团体治疗和团体过程协会前常务理事；美国团体治疗协会会士（Fellow of AGPA）；国际团体治疗师认证委员会认证团体治疗师（C.G.P）。