大家好，感谢咨询师之家的邀请，也感谢各位同行一起参与分享和讨论。我一直相信，学习不是单向的灌输，而是同行之间互相输入和输出的过程。今天我就以自己的工作经历，跟大家聊聊一个核心问题：

“什么样的来访者需要去精神科就诊？”以及——

“当来访者拒绝去精神科、拒绝服药时，我们该如何理解和应对？”

01 从临床经验出发：

这些来访者要警惕

我在综合医院工作了三十多年。在我的接诊经验中，最早在精神科会诊接触到的是那些脑部外伤的病人，比如从脑外科出来的病人，还有一些脑部肿瘤、癫痫、脑血管硬化、中风、颅内感染的病人，他们后来会出现一些妄想、幻觉、认知障碍、语言障碍，需要转到精神科去就诊。

还有些妇产科、骨科的病人，医生会喊我们去会诊。比如妇产科有一位女性病人，一直怀疑自己子宫里有东西，去了很多家医院都是阴性结果，但她坚信有问题，为此跟丈夫吵架。

她不是以“我有病”为主诉，而是以“夫妻关系矛盾”为主诉来的。这类情况，如果我们不细问“什么时候开始吵的”“那时发生了什么”，就很容易被她的表面主诉带跑，而忽视背后可能的精神障碍（有妄想）。

还有物质依赖的病人，比如酗酒、抽烟、使用可卡因、大麻等，他们会出现幻觉、行为异常，但家属往往认为“他喝了一辈子酒”“只是抽点烟”，容易忽略问题的严重性。

痴呆患者也常以“抑郁、低落”就诊，家属以为是情绪问题，但实际上存在脑部病变。

还有多动症儿童，家长说“孩子很调皮”，但其实也需要神经科和精神科联合评估。

总结一句话：当来访者出现妄想、幻觉、认知障碍等症状时，我们要想到背后可能有躯体性疾病或神经系统问题，应该转诊精神科或神经内科。

02 从人格与症状角度识别：

神经症、人格障碍、精神分裂

从人格方面来说，神经症、人格障碍、精神分裂症等，也常常需要精神科的支持。

尤其是边缘型人格障碍的来访者，他们的情绪像坐过山车，高一下低一下，对情绪的耐受性极低，常常伴随焦虑、抑郁、冲动行为，甚至部分现实检验能力受损。这类人群常常也伴随睡眠障碍，需要精神科药物辅助。

从症状维度来说，我们可以分为阳性症状和阴性症状：

阳性症状：妄想、幻听、幻视、错觉、思维破裂等，这些较易识别；

阴性症状：抑郁、寡言少语、内向回避，看起来只是“低落”，但深入谈话后会发现他们内心有很多被迫害性、偏执性妄想，这类最容易误诊。

有的来访说：“我在家挺好的，只是最近有点抑郁低落，不想出门。我妈妈经常在我背后指责我，骂我。”听起来有现实依据，但如果他缺乏现实基础的情况下，坚信别人指责自己、敌视自己，那我们要警惕是阴性精神症状。

03 最容易误诊的

四类功能缺陷

我想特别提醒大家：最容易让我们误诊的，不是那些明显妄想、幻觉的病人，而是那些“功能看起来还不错”的来访者。他们在社会上有地位、有成就，也很能说会道，但其实隐藏着严重的功能缺陷。

我总结为四个维度：抽象能力、整合能力、现实检验能力、自我保护能力。

1.抽象能力缺陷

抽象能力就是“象征化”的能力——比如我们都知道五星红旗代表国家，玫瑰代表爱情，520代表“我爱你”。我们知道这些不是实物本身，而是有象征意义的。

但有一些来访者，他们是非常具象化的思维，只能接受具体、现实的内容，没办法用象征来替代。

我遇到过很多这样的例子：

比如你对来访者说：“我相信你迟到是因为内心有些困难。”

这个时候如果来访者具备象征能力，他可能会和你探讨内心的困难、阻抗、焦虑等心理层面的东西；

但具象化的来访者会说：“不是的，我今天就是因为送孩子上学，才迟到的。”

你再尝试给一个心理解释：“好像你是用现实的困难，来阻碍自己来做咨询。”

他仍然回答：“事实就是这个样子的。”

他们没办法理解“内心困难”这个抽象词汇，只能谈现实事实，无法反省内心。

所以你会发现，他们在叙述时永远停留在事件表面，没法在象征层面工作。这类来访往往有精神障碍，我们要非常警惕。

2.整合能力缺陷

整合能力指的是把记忆、经验、注意力、思维、语言、符号、情感、时间、空间等综合在一起的能力。

• 有些来访者滔滔不绝讲一大堆，但你发现——他根本忘了自己来干什么，说完就走了；

• 有的叙述非常空洞，你问他“你怎么了”，他只说“我这段时间就这个样子”，无法把过去的经历和现在的情绪联系起来；

• 有的讲得极其冗余，叙述里充满大量不相关细节，你听得非常吃力，最后根本听不出主题。

还有一些人虽然有象征能力，但用得非常荒诞。

比如他说“我吃了骨头，说明我的意志像骨头一样坚定”，

或者“我左手代表男、右手代表女，左手打右手就是男人打女人”。

他们不是没有象征能力，而是象征系统无法与社会共识接轨，无法把符号和现实挂钩联系起来。

这类人没办法把“他要来的目的”“他的企图”“他坐在这里要干什么”整合起来，没办法在思维上形成内在逻辑，也没办法把过往经验和当下处境串联起来，常常思维贫乏、缺乏反思。

如果遇到这种“讲了一大堆却让你一头雾水”的来访者，我们要高度怀疑其精神障碍的可能性。

3.现实检验能力缺陷

现实检验能力是指一个人能不能把自己的判断和现实对照验证。

比如我们说“外面下雨了”，会去看窗外验证是否真的下雨了。但妄想患者不会，他会坚持“下雨了”，拒绝去检验。

这类来访最容易混淆。

因为他们在社会上功能很好，有工作、有地位、很体面，但现实检验部分受损。

我见过一位来访者，看起来很能干，讲话有条理，甚至对心理学知识了如指掌，但她坚信丈夫出轨，虽然没有证据也从不当面质问，却一直偷偷怀有这个信念，滔滔不绝控诉丈夫不爱家庭，还搬出很多原生家庭的理论来解释丈夫的“冷漠”。

她讲得头头是道，我们咨询师很容易被带进“原生家庭探索”里，但其实她有一个没有经过求证的妄想——妄想里，丈夫出轨，并且已经影响现实关系。

还有一位来访者坚信邻居要谋害他，因恐惧几个月不敢下楼遛狗，也拒绝丢垃圾、拒绝和邻居打照面。这是把妄想付诸了现实行动，是现实检验能力受损的典型。

他们隐藏在“功能良好”的外表之下，但现实检验已经塌陷，是最容易让咨询师误判为“可以做心理咨询”的高危人群。

4.自我保护能力缺陷

自我保护能力是指个体保护自己不受伤害、不做自我毁灭行为的能力。

这是决定我们能否与来访开展工作的底线性指标。

如果一个来访者已经出现自杀、自残、酒后驾车、疯狂刷信用卡、不安全性行为等行为，那说明他已经失去了保持自我完整性的能力，不能在心理咨询空间内安全工作。

肯伯格在医院门诊时就规定：

“如果你在我的咨询室里自杀了，我会把你送到医院，但从此不再跟你工作；如果你在外面自杀了，我也不会去看你。”

因为自杀不仅是在毁灭自己，也是在毁灭治疗空间。

所以，一旦来访者自我保护能力崩溃，我们必须坚决地先送他去精神科，必要时进入封闭病房，等情绪和自我功能稳定后，再回来做心理咨询。

很多来访者一开始功能很好，工作能力强、社交也好，但在某个事件打击下突然冲动性自残或自杀，我们不能被他们“平时很优秀”的外壳迷惑。

一旦自我保护功能崩塌，所有心理工作都必须暂停，让精神科先介入。

04 当来访拒绝去精神科：

动力学理解与应对

很多来访者一听到“要去精神科”，会本能地抗拒，甚至出现强烈的情绪反应。

在我的经验中，他们常见的心理动力包括：

病耻感：觉得吃药就意味着“自己是个病人”，承认自己有病会让他们觉得很丢脸；

否认：他们从内心里不愿承认自己生病，有些人会坚称“我没问题，我就是情绪差点”；

怕依赖：他们不想依赖药物，就像他们在人际关系中也害怕依赖别人、害怕被控制。

我通常会先判断他们的自我功能状况，再决定采取怎样的干预策略：

如果自我功能还比较完整，我会尝试用动力学的方式去解释，跟他们一起探索这种抗拒背后的意义。

我会说：“也许你不想去吃药，是因为你担心依赖上那个药物，这在你的人际关系里也可能是这样。就像你在人际里不想依赖你的父母，在我们咨询关系里，你也表现得不太需要我。你讲了很多很多，但好像又不需要我一样。”

通过这样的解释，让他们意识到对药物的抗拒其实也是对依赖和控制的恐惧。

如果自我功能不太好，那我不会再做动力性解释，因为他们根本听不进去，我会非常直接地做认知教育：

“精神症状如果持续时间太长，是会引起大脑神经的改变的。

医学研究已经证明，通过磁共振可以看到，大脑神经在长期心理治疗后会发生变化；

同样，如果长期存在精神症状，也会导致大脑神经发生改变——那就是‘硬件’层面的问题了。

光靠谈话解决不了，需要药物干预。”

同时，我会动员家属一起参与，让他们一起来做心理工作。

我会告诉他们：“其实你们害怕的，是‘贴标签’这件事。但吃药不等于给他贴标签，吃药只是为了让他尽快恢复社会功能、恢复正常工作生活。”

有些来访听完解释后还是摇头，我会非常清楚地告诉他：

“如果你不愿意去精神科，我很可能没办法继续接待你。”

因为我非常清楚，心理咨询是有限的，它不能替代药物治疗。

如果症状不控制住，心理咨询再努力也起不到效果，反而会让来访和咨询师都陷入挫败之中。

05 精神科常用药物的

四大类

来访者一旦去精神科，常常会遇到药物治疗。

我知道很多同行一听到“吃药”心里就有点发怵，觉得这是精神科医生的事情，和自己无关。

但实际上，我们要对药物有一个基本的了解，这样才能更好地和来访者、和医生合作，不至于一听到药物就慌了手脚。

我一般会跟同行这样介绍精神科常见的四大类药物：

抗精神分裂药（比如奥氮平）：主要用于妄想、幻觉、思维破裂、情感淡漠、紧张性木僵等症状，常见于精神分裂症、精神病性障碍等患者。

像这种典型的精神病性症状，一定要靠药物来稳定大脑神经递质的平衡。光靠谈话，是不可能把妄想和幻觉谈走的。

抗躁狂药（比如碳酸锂）：用于双相情感障碍、躁狂发作、情绪极度亢奋冲动等情况，可以帮助稳定情绪、防止反复波动。

躁狂的人你跟他讲道理是讲不通的，他脑子转得飞快，控制不住的。这个时候靠药物让他慢下来，让他能听进去你的话，才有可能做后续工作。

抗焦虑药（比如安定、劳拉西泮）：用于焦虑、紧张、恐惧、失眠等症状，帮助人先放松下来、降低生理唤醒水平。

有些人一来就说心里慌、睡不着、总是紧张，根本坐不住。这个时候先用点抗焦虑药物让他平静下来，不然你说一句他脑子已经跑十句了。

抗抑郁药（比如阿米替林、帕罗西汀）：用于抑郁、情绪低落、兴趣缺失、无助绝望等情况，可以帮助提升情绪、恢复动力。

抑郁的人其实不是不想好起来，是没有力气了。抗抑郁药就像给他一点“心理能量”，让他有力气再来做心理咨询。

我特别会提醒同行和来访者注意几点：

有时候医生诊断是抑郁症，但会开少量奥氮平，很多人会吓一跳，以为自己是精神分裂。其实不是，那可能是医生怀疑他有轻度的现实检验障碍或精神病性症状，所以用一点点来稳定大脑的多巴胺系统。

我会要求来访者保存纸质病历和处方单，每次去精神科复诊、药物有任何调整，都要拍照发给我存档，避免遗忘或混乱。

最重要的是要反复叮嘱他们不能擅自停药或减药。

吃药就像修桥梁一样，修到一半你不能突然把脚手架撤掉。很多人一好起来就想停药，结果很快复发，甚至更严重。一定要在医生指导下，情绪稳定后逐渐减量。

06 关于精神科医生

与心理咨询的分工

我一直都在跟年轻的咨询师们强调：开药的医生和做咨询的咨询师，一定要分开。

哪怕这个精神科医生本身有心理学背景，他在开药和做心理治疗之间，也必须把角色分清楚。

因为如果你既是来访的精神科医生又是来访的咨询师，会非常容易引发来访者的动力学冲突。

来访者会怎么想？

他们会觉得：“你搞不定我”“你不要我了”“你要把我推走了”“你想甩掉我”......

尤其是很多边缘型、依恋问题突出的来访者，对被抛弃极度敏感，一旦你在咨询中突然提出“要不要考虑吃药”，他们很可能就会理解为：“你不愿意继续陪我了”。

我常常会对来访者解释：“药物是药物，咨询是咨询。吃药是为了帮你大脑里的化学物质平衡下来，这样你才能听得进我说的话、才有力气做咨询；而心理咨询，是帮你慢慢理解你的人生和情绪。”

07 案例分享：

功能良好但隐藏风险的来访

这个来访者看起来非常“功能良好”，说话逻辑清楚，也很能反思自己，而且外表非常体面、事业也很成功，所以刚开始的时候，我的受督咨询师都以为她只是“轻度的情绪困扰”，属于可以做心理咨询的类型。

她一来就开始讲三年前和邻居的矛盾，说邻居半夜砸了她丈夫刚买的新车，从那以后，她每天都焦虑、愤怒、睡不着觉，甚至好几个月都不敢下楼遛狗。

她还不断分析自己和母亲的关系、原生家庭的创伤，谈得头头是道，让我们觉得她很有洞察力、很有心理学素养。

当时我的受督也被她的“心理学语言”所迷惑了，开始陪她探索童年经历、母女关系、依恋模式等等。

可是谈着谈着，我的受督就越来越觉得不对劲——她讲的所有内容，始终都在围绕那个邻居，像一个巨大的“偏执核”一样把她整个思维吸住了。

她说她一出门就会感觉邻居在楼道里盯着她；

她说自己在阳台上看见邻居窗帘动了一下，就觉得邻居又在监视她；

她每天看邻居楼下停的车，就要拍下来发给丈夫，说：“他们又换车了，一定是要搞我们。”

而且她真的已经几个月没出门了，遛狗也不敢，让丈夫半夜下楼扔垃圾。

到这一步我的受督才反应过来——

她不是焦虑，也不是抑郁，她其实是有被害妄想，而且已经付诸现实行动了。

这个案例给我的受督非常大的震撼：

有些来访者虽然很有反思能力，看起来非常配合咨询，但他们的现实检验功能已经出问题了，只是被良好的社会功能外壳掩盖住了。

所以我后来也一直提醒自己、提醒学生：

一定要跳出“功能良好=可以做咨询”的惯性思维，要时刻去评估他们的抽象能力、整合能力、现实检验能力、自我保护能力这四大指标。

只有这四项都相对完整，我们才能放心地在咨询室里和他工作。

08 结语：

识别与转介，是责任也是保护

讲到这里，我特别想跟大家说一句心里话：

我们做心理咨询的，都有一种很深的“助人愿望”，

总想靠谈话、靠理解、靠共情，来陪伴来访者一点点走出来。

但你们一定要记住，心理咨询不是万能的，它不能替代药物治疗。

有些时候，症状已经严重到需要靠药物把大脑的神经递质平衡先稳定下来，才谈得上做心理工作。

我在医院工作这么多年，看过太多太多例子——

如果精神症状拖得太久，是会引起大脑神经结构的改变的，这个时候，就已经不是“心理软件”的问题，而是“脑部硬件”的问题了，你再怎么谈、谈得再好，效果都非常有限。

所以我一直提醒年轻咨询师：

“自我功能好，不等于不需要精神科；看起来功能良好，也不等于就安全。”

要时时去评估他们的抽象能力、整合能力、现实检验能力、自我保护能力，因为这四项是能不能安全在咨询空间内工作的“底线功能”。

一旦发现有缺陷，尤其是现实检验缺损、冲动自残等情况，我们就要果断转诊精神科，哪怕他们抗拒，也要站在专业立场上坚持。

转介不是抛弃，而是保护——保护来访者，也保护你自己。

当你敢于做出转诊的决定时，其实是在用最负责任的方式，守护着这个来访者未来可以被真正帮助到的可能性。

只有当药物先把症状稳定住、让大脑重新具备处理信息的能力后，我们做的心理咨询，才有真正落地生根的土壤。

本文节选自咨询师之家App公开课《哪类来访者需要去精神科会诊：来访者与药物的动力学理解》，主讲老师：张凤琴，由咨询师之家整理编辑。

张凤琴：注册系统督导师（D-21-228）、心理治疗师、咨询师之家认证督导师、中美班第1期学员。