3.35 临床人格障碍与人格结构（下）
【逐字稿】
我们再看就是说刚才我们重点讲了戏剧性反复无常类的一个自恋型人格障碍，那么我们再看看就是焦虑害怕类的，有一个叫做依赖型的人格障碍。就是依赖型的人格障碍的话，他的特点就是要把责任推给其他人，我都听你的了，那么当然是由你来负责，对吧。那么既然我都要听你的话，那么你的需求就比我的需求来得重要，是不是。这依赖型人格障碍，还有一个就是回避型人格障碍，应该说其实我们每个人都会不喜欢被拒绝，但是回避型的人格障碍的话，他可能就是对拒绝敏感到他害怕被拒绝，害怕（其带来）的失望和失落，所以他就到，他可能就害怕去建立新的人际关系，然后也不敢有新的尝试，另外的话其实他们对情感温暖，很被接受是会有非常强烈的需求。应该说其实所有的人对这一点都是有需求的，只是在外表表现上的强烈程度是不一样的，那么他们可能会更直接地表现出对这一个的强烈需求，所以他们会因为，如果他没有办法跟别人建立很好的关系会感觉到非常痛苦，而且如果别人流露出一些拒绝的迹象，他可能也会很快地去退缩，这是一个回避型的人格障碍。那么另外一个就是强迫型人格障碍，其实强迫型人格障碍总体的话，就是他的社会适应度是很高的，因为他追求完美，做事情都很小心翼翼，非常的认真，所以这样的人的话可能会是一个很让人放心的一个好员工，对吧。
我们就其他的环境人格、抑郁性人格、被动攻击性人格、围绕性人格，我们就不再多说，那么这个是兰溪的书上他列出来的几种就是人格结构的类型跟特点，我们在这里会比较快去过一下。这些其实跟我们前面讲的其实是有一些是有对应关系的，那么关于自恋性人格我们前面讲的挺多了，那么分裂样人格的话，其实他的一个比如说退缩，然后比较疏离，当然有些时候会让人觉得他有点怪对吧，但是有一点怪怪的，但是没有感觉说他到很病的程度，他还是可以去适应他的，有现实功能去适应他的生活的。那么偏执型人格的特点，其实就是多疑自负对吧。那么其实现在躁狂型人格或者说躁郁型人格，因为其实不会只有躁狂这一面的，这个是在精神科也普遍是这样认可，都不会只有单向躁狂。因为我们是认为其实躁狂本身是对抑郁的防御，就像我们前面讲的自恋型人格的话，他也是，他表现的如此的夸大等等，其实他也是越是夸大的无边，他内在的小孩是越小对吧，我想我们很多人会知道罗宾·威廉姆斯对吧，或者很多戏剧性，也有一些戏剧性演员什么的。他的因为那种大家知道如果躁狂发作的时候或者轻躁狂的人，其实是很有感染力的，就是很自然地富有感染力，而且他们的思维联想速度比较快，然后他们的情绪很挺高，然后这个情绪就是富有感染力，就让人也会简单的说也会把别人带的挺嗨的，而且对于他来说好像是自然而然的，但是其实他都会有抑郁的一面的，好像是人的人格总归是，就像你有白天就有黑夜一样的。那么如果比如说我们一般的人的话，你可能一直都是比总体来说是这样子的，也没有特别高也没有特别低，但是有特别高，那么可能就有特别低，但是特别高的东西是大家喜欢的，是吧。所以很多人会喜欢罗宾·威廉姆斯等等，但是特别低的地方，就跟前面我们讲自恋型人格障碍一样的，很多是要自己默默承受的，他不是很刻意地去演戏，而是他要用这种方式去引起关注。那么反社会性人格我前面说过了，其实临床上我自己的临床上，我是见到真的挺少的，因为一般是在监狱里。我跟同事问的话，应该一般都是监狱，而不是临床上，临床上我觉得是没有那么多的 ，很少的。那么还有一个就边缘型人格，我们也讲的特别地详细对吧，因为这个是我们自恋型人格，是自体心理学里，对自体心理学的发展是有贡献的，而且它在我们的生活中也很多，在我们的临床工作中很多。那么边缘型人格我们也很重点讲了，那么很重要的事就是我这里只讲出这些人格的它的一些特点，但是从心理发育的角度，他们都是边缘型的人格结构或者是边缘型的人格组织，好不好。
那么我们关于这一部分就讲到这里，在这个地方的话，我想把这一点特别的拿出来讲一下，在如果是我说过我的这些讲座就挺多的，是参考OPD的这本书，那么这本书大家如果有去阅读的话，会看到它有时候会经常强调是结构缺损为主还是冲突为主，然后这时候就会给大家有可能给大家有一个感觉，如果是冲突为主的，他其实可能结构缺损不明显或者是结构缺损为主的人，他的冲突就不明显，对吧。那么我想说的，如果是结构缺损为主的话，他的冲突其实有可能，也是不是说不明显，不是说没有冲突或者是冲突少/不激烈，不是这样说的，应该说你想一个没有机会，比如说我们讲精神病性人格结构对吧，这绝对是结构缺损非常严重的对不对，那么他是没有机会根据自己原生力量发展出自己的人。如果他的心不死的话，其实他的冲突会是巨大的，而且是生死攸关的，对不对。只不过我们经常的话，我们这时候就不去讲他的冲突了，我们更多的是关注在他结构缺损的这一面，因为他的这个东西，简单地说更加的吸金，就更加的吸引你的注意力，但是你说他完全的，或者说你很难用，比如说表里面那个来说他是哪一个，但是就像我也可以说其实他本质上是一个身份冲突。因为他就没有身份感，对吧，他就属于在身份当中里面他完全就没有，他完全就把自己给抹杀给灭掉了，对不对，或者是不管是因为有人也会，为什么有人会是这么严重的结构或者说病理心理这么重，这是我只能说在精神分析的视角下，我们用一定的，比如说在妈妈的眼里，没有他的存在感等等来讲，但是我想说的我个人的观点是我们一直在想还有先天潜能对吧，不是说所有都是完全按照这样的一个因果关系来这样解释的。只是这样子你是可以说的，可以说过去，但是我觉得不是完全归因于这个，它有一部分的作用，因为有时候你会看到这个人的成长环境很差，但是他有时候可能就不只是说他功能发展的挺好，他的心理发育也挺好。因为除了小时候，后面他的人生也会有他的际遇，还有说，我们讲还讲一讲命运对吧。命运也是会在其中起一些作用的，但是在我们精神分析的范畴内，那么我们能够看到的起源或者因果关系，以及我们能够做的事情。我们通过这样做，其实我们的确看到说它的确会给来访者带来变化，然后你真的去看到这个人，然后他内在的这个人的种子，他就可以发育孕育出来，然后再重新地去生长，还有的话，有些严重的结构缺损是在治疗进程的退行当中去出现的，这就会使得，有时候就是，我前面说过了，因为治疗是一个，我的来访者他说治疗就像剥洋葱，拨了一层又一层，那么可能，你可能，也有说就像在挖窗一样的，可能你身上有很多的伤口，那么有些是在比较浅的，但是你可能你先从浅的入手，然后慢慢地好一点，然后再有力量到往深里走，但是如果是越往深里走的话，其实是会越痛的，然后这时候他有可能外在的表现也会比较激烈。这时候他退行，只要你是在一个真正的治疗框架，以及真的是在一个，当然有一个叫恶性退行，我们在这里不讲，但是如果是一个真正的治疗性退行的话，我们是要欢迎的。当然，就像我们去动手术，你如果他身体状况不好，你肯定是要先加强营养对吧，你先从那些浅的地方入手，然后你不要他本来就很虚弱，然后你就直接去动手术，有可能就把他给整死了，这个手术就把他给整死了。好吧，那么如果你一开始评估出来的，就是结构缺损为主的，但是所以这个也是我一直在强调的，你治疗一开始的话，就不是再严重的结构缺损的点上，因为他已经就是那么的，就是茅草屋了，对吧，然后你就要去拆它，这怎么可以，你肯定是要先建设一点。每个人身上，只要他还活着，他能呼吸，然后他再要求助，他肯定是有他的一些有生命力的积极的闪光的东西，或者说你会去接一个来访者来做咨询，当然除非你没有别的选择。真的，如果能够长期走下去的，会有一些天然的两个相互的接纳的或者相互的联结的东西的，所以你开始一定是要去就是说建立关系很重要，然后去支持，然后做一些建设性的东西，当然包括一些心智化，也是一些建设性的东西，但是不要在深的地方。产生的地方在一些比较浅的地方，让他逐渐的去培养这样的一种就是观察自我的能力，然后让他在生活中开始有一点点自己的结构，比如说我很简单地说，当然这个你不能够一开始去用言语的形式去要求他，除非因为一开始这些人他会很排斥的，他就会觉得我这样做，我是为了满足你的需求，但是如果说你去跟随，然后你在治疗中你去做一些建设性的事，比如说他会去讲，你不要去好像很恐惧的地方工作，你在讲他生活中也会发生一些事，然后你去跟他讲这一些事情，然后他慢慢建立一些事情东西出来。那么像我前面讲的来访者，她之前就是天天躺在床上，除了躺在床上，然后折腾他家人，还有来上海看病，但是后来的话她开始会在家里坐，她来跟我说的时候，她其实也一直都不讲她好转的面的，是她妈妈来的时候还跟我说，她现在变了，她开始没有，她会做家务，然后会去做一些，比如说她会烧饭会去整理房间，这其实就已经开始在就是说她在生活中活起来了，而不是天天躺在那里就像。其实这也是一个她自己很崩溃的表现，当然就是说有时候的话，我们要看像她这个病的很重的话，有时候我的经验，如果其实给他们一些明确的结构性的东西，有时候他不大愿意遵守的，就病得真的太重了，但是有一些比如说青少年，然后你跟他工作的时候，他还比较接纳你的时候，你其实去建立一个比较明确的结构，其实是我们不会跟他说建立什么明确的结构，比如说你跟他说你的房间里可不可以自己来打扫，你的房间可不可以你自己来整理。其实也是 ，第一，这一开始就是界限，还有对自己负责，为自己负责，你自己的房间你自己来整理等等。每一种情况可能就是要看你们之间的关系以及他的情况，然后来告诉他，因为就像我说的在她很严重的时候，我跟她说来参加正念团体，可以有一个地方可以有人陪你，然后你可以得到照顾，她就来了，后来她已经好很多了，但是当时我想我还是急了，我说你要学着开始照顾自己，你表哥也不可能一直老陪你，结果人家付钱的时候晕倒了，所以我在这里要强调的是如果结构缺损很厉害，不要轻易地去解构，就是不要轻易地去拆人家的茅草屋，好不好。
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