【逐字稿】

我们看一下个案概念化，我们把前面各个方面都说了以后，现在要总结一下个案概念化要包含哪一些东西。就是一个动力学的个案概念化，虽然是动力学的个案概念化，但是我们第一如果有的话，大家还是把精神疾病诊断给加进去，但我在这里我想要提醒大家的，最好是让你的来访者去问一下医生他到底是什么诊断。因为我会碰到很多情况说，他会说是抑郁中度，但是以我知道的，比如说我们精神科医生的话一般都不会去告诉他，除非他特别问，一般是不会再去跟他说（等级）是轻中重，什么的一般了。那么很多来访者他的中度是他做测试，不管是《SCL-90》，还是说《SDS》《SAS》就是《症状自评清单》，然后《焦虑自评量表》。《抑郁自评量表》上面写中度/轻度/重度的，他是以这个来告诉你的，你要了解清楚是什么来源告诉你的，这上面是不能够作为诊断他是什么程度的抑郁，或者什么程度的焦虑症的标准的，这是我想要提醒大家的。如果你来访者真的去就诊了，然后你要去了解他的话，最好是问清楚，还有说很多来访者还不一定去问精神科医生他的诊断是什么，他看到了那些评估，然后他就这样想，然后最可保证的就是你让他去把他的就诊的病历给打印出来，我们现在都可以去复印，或者现在因为都用电脑，电脑电子化操作可以去打印，然后打印出来给你看，这样你会看得更清楚，而且上面他用什么药，也许就是咨询医生你不一定很清楚他用什么药，但是你也记录一下，因为有可能就是说你去找督导，不管是朋辈督导，还是那种个体督导还是团体督导，那么里面是有精神科医生的，或者说你也可以咨询一下，然后去了解一下，就是说它因为你有时候也可以从他的用药情况去了解一下他的疾病，到底是比如说如果他比较轻的抑郁。那么可能就是用的药的话，因为用药我们有剂量是有范围的，那么如果比较轻的话可能就是用药比较少，如果比较重的话，可能用药也会比较多那么一点，剂量稍微大一点。所以如果有的话，我们还是把精神疾病诊断，就算OPD的话，OPD的第5轴，它也是一个精神疾病诊断的项目，只不过精神疾病诊断对于大家来说说 大家可以去学习，虽然大家没有诊断的资质，但是可以去学习，因为现在在社会机构就诊的来访者同时有精神科疾病诊断的还其实真挺不少的。还有第二个的话就是说其实我们花了非常多的时间在这个评估里面，我们去讲来访者的人格水平的动力学诊断，然后我们主要是分为神经症性的，边缘性的，精神病性的一个人格结构，至少就是这个大方向。我希望在大家上完这个课以后，这个大方向以及怎么考虑是能够有一个比较清晰的概念，你就是说好像树根树干树枝，这个很容易理解。还有那个图，那个图大家就是画的，那张图大家能够记住，然后就说你去评估的话，你总是要告诉别人你评估的依据，从他的认知能力，他的情感体验能力，他的调节能力，他的自尊水平，还有他的自尊调节能力，还有他的依恋模式等。你可以去，当然了比如他的焦虑对吧，他的客体关系能力，我们前面都有，我们前面全部都有，这些你都是评估依据。你要知道你会感觉，然后因为一开始的话你需要自己做一些训练的，这个挺重要的，然后你只有你自己训练，然后你会发现我在哪个地方好像还欠缺一点，然后你再去查缺补漏，再去补充这一方面的学习。这个再回到临床，那么这样子就经过这样的反复，反复训练和实践的话，你就会变得娴熟起来。还有第三个就是我们主要的防御方式以及依据，其实我们前面讲得非常详细是吧，为什么我会觉得他隔离，为什么我会觉得他理智化，为什么我会觉得他是付诸行动的，都会在病史的呈现当中他告诉你的其实都能够呈现出来。你要把这个依据说出来，因为当你把这些依据，你把这个理论跟实践结合起来以后，我们都说要理论与实践相结合，你对这个理论会有更深切的认识，然后这个理论它也会慢慢渗透成为你的一部分，然后还有很重要的是，我们在咨询当中更重要的是你作为一个人在那里去跟你的来访者进行互动。我会看到有些咨询师他理论真的学得很好，在咨询的时候，一直在脑子里盘算着想着说他这是怎么样，这是什么样的假设，因为很多时候会说动力学假设等等，但是我想说当你跟来访者在一起的时候，你不要有太多的（顾虑），因为这样你就跟你的理论假设在一起了，而不是你作为一个人去跟你的来访者在真切地去感受互动或者说不是非此即彼，但是说我们有一个Thinking Heart你是要思考，但是更多地是你要在场，你要在场，然后一个人去跟来访的进行互动，但是你要保持你咨询师的位置，但是不要一直经常跟自己的理论假设在一起，作为一个人跟来访者在一起去进行互动，去感受互动是很重要的。还有第三个的话，我们需要关注的人际关系模式以及依据，这个也是非常重要的。我们也花了很多时间来讲人际关系轴对吧，以及如何进行评估，那么在这里面的话，在我们我把移情和反移情，因为移情和反移情在动力学治疗你是一个非常重要的技术，非常核心的，这里我们经常也会，我想做一个动力学概念化的话都会讲到来访者的移情以及自己的反移情，那么我是把它包含在人际关系模式里面的。第五个的话就是核心冲突，其实我们前面也很详细得去说了说临床比较常见的核心冲突对吧，以及你为什么觉得他的核心冲突。我想说对于如果是刚刚开始，在刚开始学 或者（个案）做的不是特别多的，你真的有时候就会觉得自己学了很多了，然后好像也没有很难都理解了，但是真的当你去面对来访者的时，然后你真的要去评估的时候，有时候还一开始还是会蒙圈的，因为其实这些内容蛮多的，涉及的面蛮多的，但是说叫什么为之则难者亦易矣，不为则易者亦难矣。你真的用心地投入的去好好地做一两年，其实就会慢慢的就会顺手起来。还有就是我们的心理发育阶段及依据，这些在除了精神疾病诊断我们没有谈好，对于前面的这一些这几个都是我们在这个课程里面其实都蛮详细地进行介绍了的。那么就说个案概念化之外的话，因为我们进行个案概念化，其实我一直说本质是看见对吧，本质是看见，他只是把所有的这些动力学诊断给它归纳起来。看见的目的是为了什么，其实看见的目的是什么，我们看见了我们要去接纳对吧，我们想要去理解，然后最后是转化了，转化了以后去让他（去领悟） 我看见你在这里，但是最后希望是你能往前走，生命可以去成熟成长的，所以我们去看见这一些的话，还要注意一些什么，因为有时候我说过你一下子看得太深，然后你要把他往那深里拉，让他也去看见这个，可能会掉坑里的。这个只是就说我们在前面的个案概念化，我们更多的是关注这个人本身对不对，或者说他的心理状况等等的，但是在个案概念化之外的话，有一个是你要知道多的走这一条路其实是有蛮多的，是要很多的情感消耗的。那么你要去你还评估一下来访者，他的目前的生活当中是不是具有情感支持的重要客体。其实这个很重要的，因为第一个如果是首先我们的咨询的话，我们的咨询其实我知道的大部分还是一周一次，就是一天24小时，一周7×24小时，然后我平时是最好是不接触的。那么其实的话，如果说他在生活中，如果说他的人格结构是挺差的，然后生活中又没有情感支持的重要客体，这时候你想你能给多少，自己掂量一下，我前面有说过如何通过反移情来评估一下自己是不是可以接来访者。那么在这里又有一个小贴士，可能如果说你的反移情你没有觉得有特别什么，但是如果你的来访者通过你的评估，在他的生命成长历程中，在他的叙述中一个好客体都没有，然后在目前的生活中，现实生活中也没有任何有情感支持的客体，我觉得你要慎重，特别是如果说你当然，比短期的支持性的是ok的，但是如果你是要去做长期的人格成长的都会势必要有推行的这一步。如果是要这样，大家想就我们那个图，很早期的就是信任关系。如果说他早期也是没有这样的一个客，他没有基本的就是爱和信任的东西，没有兜底的，没有动力的，然后你要是真的就往下去人家可能就是建立了一个壳，但是往下去有可能是千疮百孔的，然后在这时候其实是很需要情感支持的。我们在咨询中可能能提供的是有限的，咨询是有帮助的，但是治疗，它的治疗效果的话就是要有合理的预期，所以如果生现在生活中没有一个这样的重要指示，就是比较有情感支持意义的客体，他可能也会有人，但是他会说有时候很多来访者他的父母也很关心他，但是这些父母可能也是一个伤害性的客体，然后他父母也有很多自己的问题。这样子的情况其实在临床中蛮常见的，可能这时候就说他其实不能够起到情感支持的意义，你可能给他做一些支持性治疗是ok的，是蛮好。你要去太真的去推行的话，你就要小心了。还有很重要的事，有时候自己的确我看到有时候自己踩雷了，也不知道自己踩雷了，对吧，这样就会有点危险。还有的话你还要评估来访者既往和目前的社会功能，前面的话是他目前生活中有没有具有情感支持的重要客体的话，还有一点的话可以评估其实他去跟别人建立情感关系的能力，对不对。如果说他可以，比如说就算有一个朋友也好或者是比如说他的伴侣，当然有时候来的话，经常，但不总是经常伴侣关系也会蛮有冲突的，经常，但是的确也有伴侣有时候伴侣是蛮能够给予支持的，也有。还有第二个，他既往和目前的社会功能，他的攻击，其实这评估的是他的工作能力和人际关系能力，因为如果是以前有小四老师说过，他说一个成年人如果从来没有正经工作过，这样的来访者可能大家要慎重去接他，因为其实这很容易评估出来对不对，那么其实他的学习能力，他的工作能力，而且他如果要工作的话，他总是要维持一定的人际关系能力，不管其实他能够维持，即便不是那亲密关系的，但是能够维持这个工作关系，有能力，那也是一种能力，但是因为有的人是连这个都不行的。还有的人就是很多啃老族，一丁点委屈都受不了，那么这个或者说还不是委屈，他已经体验为委屈了，那么这样子的话，如果说他这方面的能力也是很差的并不好的话，其实总体上这个人的自我功能水平是比较差的，是不是。你要去评估一下，那么其实如果是这样的话，因为其实说实在的走这一条旅程，如果说你要看你要走长程的，比较长程的动力性治疗就比较有效了，其实经常还是经常是蛮痛的，然后也是需要有一个比较好的自我功能的，因为如果他以前都不工作，然后就学习也不（好），就是说可能学习能力也不好，不愿意工作等等，然后人际关系就很退缩，很可能就是他吃不了苦的，是吧，他吃不了苦他要去走这一条路，他可能也是比较吃不了苦的。当然我只是说可能，每个还有个体差异，有的人他可能在这一条路上他还特别地钻研也有可能的，但是你要看。只是总体上你要去看一下，因为如果他能够维持这个的话，其实他总体你会觉得他自我功能还可以的，而且他有上进的需求动力等等。还有来访者他现实的环境，比如说他的经济状况，因为他要是能工作的话，那么就是说至少经济有一定的保障，而且他要能工作，他生活有一定的框架，因为我见过有的来访者她是有一个可以让她完全不考虑经济的老公，但是事实上怎么说是有利有弊。如果她完全不工作的话，然后经常她会睡在她的病上，然后她一直睡在她的病上的话，其实是让她一个人如果说她工作的话，还要她有一个生活框架，然后她有工作，不管怎么样你是要培养一个责任感，你要能够维持住这个工作，至少这个工作要求你做的事情你要做到对吧，你要有一定的责任感才去能把它做好，但是如果说她一点都没，她是有这个能力，但是不需要用这个能力，她就就退化了，然后她更有大把的时间就沉浸在她的疾病上，这其实并不利于她的成长的。所以现实的环境，当然一般情况，我们希望他的家庭经济状况不要，不要说咨询用掉了她多少比例，很比较大比例的工资，这样其实对她来说会是一个负担，而且大家可以想她不由自主地会着急，或者有些人他会感到内疚，觉得说自己用掉了家里很多的钱对吧。她的经济状况，还有她的社会支持系统，就是你要看到更大的这一部分的东西，如果因为这一部分，如果比较好一点，就好像你要去做一件事，你要评估这个条件。那么我们评估这个条件的话，除了来访者自身的心理各方面的条件之外，你还要评估这些现实的环境的条件，比如说身体状况有时候是跟年龄有关系，然后有时候 是跟比如说他如果年纪很大了，像比如说年纪很大了，年龄阶段，那么其实就身体状况也可能开始也比较不那么好，他的精神活力，因为这时候可能你跟他说，你经常去做点体育锻炼。因为体育锻炼也可以带来活力，然后带来精神上的力量感和愉悦感。我有一个来访者，他跟我说他以前不相信Motion Create Emotion，运动创造情绪，但是最近因为疫情过后，他感觉自己不运动体能下降了，他非常经常地健身，然后体重也下降，然后人他就感觉他说从来没有感觉到自己身体这么好过，然后他的对自己的自信心也增加，然后感觉到自己身上了，因为运动会让人觉得有活力，对不对。所以就是说我们讲身体状况，一个比如说他的年龄，还有比如说他有的人，他可能会有一些身体疾病，包括比如说我有碰到各种，比如说什么自身免疫疾病的，还有可能有的人会有一些肿瘤性疾病等等，这一些就是他的身体机能功能，大家也要注意，总体上是ok的，但是如果身体机能好的话，其实他也会有更多的活力，他也会有更多的力量，因为我想我们都会感觉到身心的联结的好吧。所以整个的就是说他的生活环境，然后他的社会功能水平，然后经济状况，然后身体的健康程度，这些都是大家要考虑的，还有他的社会支持系统，比如说他是有朋友的，他可以会去跟朋友活动，然后他可能是有家人的或者没有家人的，或者是他有家人，但是不在他所在的城市，还有比如说有的人他是在国外的，现在不是都可以视频吗。那么这时候就是说，因为在国外其实咨询师同样是视频，其实本来连接感已经稍微下降一点了。如果在国外的话，在国内总的感觉要见面，还是方便的那种感觉，在国外总是大家一特别是疫情，就是更是见面不方便的，这种时候其实咨询师有时候也是需要有一种确定稳定感的，在国外其实总归这个感觉是要弱一点的，所以你要这时候特别是你要是有时候又要接国外的人视频咨询，大家一定要小心一点，真的是要小心一点，绝对是不能接太重，视频本身就不适宜接太重的来访者。

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