【逐字稿】

我们来看一下就是来访者的疾病体验以及对咨询的期待。我相信就是我讲的这一部分的内容的话，大家会觉得说好简单，但是我想跟大家说的是越是简单的东西，越是基础的，越是非常重要的。你看这些你都会觉得很懂，但是真的在应用的时候，有时候你可能不由自主的就发现自己做的可能不是那么回事。

我们分为几个这一部分，有一个基本的模块的话是就是说疾病的严重程度和持续时间，这个是我们要去评估的，然后病人对疾病的体验表达，还有他的疾病观念，他是怎么看的，我们还要评估一下就是这个病人他改变的资源和阻碍，阻碍的话有可能是内部阻碍，也有可能是外部阻碍，也有可能两者都有，然后我们再看看在心理治疗模块的方面，疾病问题的严重程度，经常的话一个就是症状的严重程度，对吧，我们说他带着症状来的，这个症状的话，当然包括就说因为人际关系的冲突引起的他的症状，还有人际关系冲突有多严重，比如说夫妻关系都已经经常在打了等等，不过其实打，就看了，有时候不打比打还要严重，所以大家要根据实际情况进行评估。

在这里的话我想说的是我们还要去了解来访者的身体情况，器质性疾病，比如说大家知道就是说身体是会影响到心理的，还有的话有一些身体的疾病是会影响到他情绪的，然后我们的情绪当然就是除了说他因为抑郁引起自杀观念，会要考虑他的生命安全，包括有一些我们考虑到会有我，讲1.3的自伤、自杀、伤人、杀人的、其他的是不会死人的，所以但是器质性疾病的话，有些时候我们是不知道会有多严重，所以一定是要对器质性疾病进行一个评估，它有没有可能有器质性疾病的危险。

我举一个，比如说我是精神科医生，那么我举的例子可能是就是说大家不一定会碰到，比如说脑炎，脑炎的话它会引起幻听，然后引起非常多的行为障碍，他经常在我们的精神科急诊也会碰到，碰到他有可能是脑炎的，那么我们做的事情，请他赶紧到神经内科先就诊，因为有时候是会要因为脑炎是非常严重的，必须要得到及时的就诊，但是如果说大家在一般的心理咨询机构，你可能不一定会碰到这样的严重的情况，但是比如说他甲状腺有问题，甲状腺有问题就会引起他焦虑，抑郁都有可能的，所以你要了解他有没有器质性的疾病，然后对器质性疾病引起的本身，本身引起焦虑抑郁以及对疾病的态度，它引起的一些情绪问题，我们要去进行评估，当然了还有的时候，他对器质性疾病的态度，你也可以去对他进行评估。

比如说曾经有一个来访者，她有她有甲状腺肿瘤，她需要开刀，但是她其实对于我想大部分人会很想，就是说能开掉早点开掉，第一个对吧，因为还有可能不能确定是恶性还是良性，但是她不是这样的，第一，她想的是就是说她很贬低她婆婆，然后如果她婆婆在上海的时候，她开刀的话要她婆婆来照顾，这是她无法忍受的，因为这其实就涉及到一个依赖的问题，对不对，我很瞧不起的人，我觉得还要仰赖于她，所以她会想的是她要等她婆婆离开上海，或者她要离开上海到另外一个城市去做手术。我介绍这里，到这里大家会联想到是她有可能有什么样的问题，然后再补充一个信息，比如说如果要开刀的话，我们首要关心的是什么，一般首要关心的是良性还是恶性，对不对，她首要关心的是这里会留一个疤，会被人看见，还有影响到美貌，就被人看见有两部分，一个是不好看，第二个让人知道会比如说人家会同情她，要去跟人家说，这是她无法忍受的。

所以我们这样讲就说，人格障碍的话就是他的情感思维，行为模式跟一般人不大一样，对不对，这是一个很自恋的来访者，我们就讲就是说她对器质性疾病，包括她的态度，她会如何处理，这些都是我们进行评估的一个材料，然后你可以去诊断，而且其实她还是有一点严重的对吧，她想的其实跟大家最明显的是不大一样的，而且她对依赖非常的恐惧，更不能够去依赖一个被她贬低的人，真对她来说这是羞辱，所以我们要对就是说，我们在看心理，经常忽略了对身体的这一部分的评估，但是这一部分很重要，它会影响到心理还有对态度的本身，那么其实也是我们评估的对象，所以身心和心理疾病的严重度去进行评估，然后在这里我想要强调的是身心和心理疾病，因为来访者的自己的主观评述我们一定要尊重，其实就是说我们都是普通人对吧，我们很多时候是会很难免的用自己的一个主观的，就说你觉得这个是正常的，就是这样的疼痛，就这样的伤口这样的疼痛，就说是正常的，但是每个人对疼痛的承受范围是不一样的。好像我讲比如说大家都会知道边缘型人格障碍的人经常自伤对吧，我觉得我们想想割出血，想想就很痛对不对，但是就是说大家知道我们都活在一个世界，但是我们都活在自己的世界，对于他们来说说这其实反而是释放的轻松的，你说她真的不疼吗，不是的。而是她心理上的强烈的痛苦已经盖过了她这个的痛苦，你就知道她一直生活在如何的痛苦当中，但是生活的就说另外的一些人的话，他可能就是你评估好像不至于这样子，但是对于他来说就是这样子的，很难忍受的，所以但是如果一个人在他跟你讲他有多痛苦，然后你心里想你好像太过了吧，这个态度本身是会影响的，然后你要放下自己的标准去尊重来访者的主观体验。

其实大家都知道，但是你在做的时候还真是不一定能做到，就是心理对痛苦的承受能力跟每个人身体对痛苦的承受能力是很不一样的，就是道理都很简单，但是你在实际的时候，你要真的去做到是不那么容易，所以我个人是就是说我做督导，包括我到现在我还是每一个来访者的每一节我都会去做治疗记录的，那么我会觉得当你开始做的时候，其实很认真的去写治疗记录是非常重要的，因为你可以去回盘，看看自己哪里做的比较好，哪里做的不那么好，还有所以督导很重要，一个合适的督导很重要，还有说我们要对来访者的整体功能，那么整体功能的话就是说你要去评估，就是说他在心理，他在心理方面，然后他的社会，我们经常是评估工作对吧，然后还有他的家庭，比如说她如果是个妈妈，或者说父亲等等，他能够还能不能完成他原来的就是作为父亲的功能，或者作为女儿的功能等等，还有她的社交，她会不会是回避社交了，还有如果她是一个学生，她是还在读书，她的成绩只是下降或者说下降的有多严重，或者她已经不敢去上学，不去上学，甚至休学，是请假休学等等，这些整体功能你都要去了解。

还有她目前的情况，因为有些人我们讲就是说，还有跟过往的相比，因为有些人我们知道叫做瘦死的骆驼比马大，就算它功能，比如说他10分他都降到6分了，他有可能比原来就是另一个人他就是一个8分的水平，他都要高挺多的，是不是，所以一个是横向比较，还有一个就是纵向比较，你跟别人比，另外你跟你自己之前的比，的确我们看到有些人他是非常高功能的，但是他如果说他降到6分，可能6分的话，其实这个就要很值得引起注意了。对吧，那么我们在对来访者进行评估的时候，我要特别讲一下自伤自杀，伤人杀人的危险性评估，因为咨询师最害怕的就是这个，或者所有做心理咨询的人最害怕的就是这个，那么我不知道大家是如何对的危险性进行评估的，我想说的是就是说第一个你要有知识，还有你要仔细的去了解病史，还有就是说他曾经有没有做过这样的事情，他曾经有没有做过这样的事情，另外就是你自己在面对他讲这个问题的时候，你自己的那种整个身心的反应，精神分析很强调你的反移情，对吧，那么我在这里我想要特别补充的是一个身体性的反应性，还有一些你的直觉，有些时候你可能不是，那么地了解那么多，但是你就觉得你很害怕，或者你的身体感觉堵得慌，不行等等的，或者你感觉就是说好像让你觉得非常地坐立不安，非常地不舒服，那么我就觉得说其实如果说他有这样的一个危险的话，你要充分告知，那么你能不能接这样的人，你要知道就是说我们将要在自己的胜任力范围内去帮助来访者。

如果是有这么严重，你赶紧叫他去精神科就诊，如果真的挺严重的，就是说其实有自杀意念的不少，对吧，就在心理咨询机构里就诊，有自杀意念的也不少，但是到什么程度，有时候我讲的要比如说你的我前面列举了，那么还有你自己的感觉你受得了你受不了，因为就像比如说我们讲，一个是你的容器的大小，另一个是就是说你的经验，你的处理能力，因为每个人是不一样的，如果说你觉得已经就是说你的焦虑已经使你无法坐在咨询师的位置上了，你被自己的焦虑都给占据了，你是做发挥不了你咨询师的功能的，你最好你至少先让他去精神科就诊。

我还想说的举的一个例子，就是说 我说知识的重要性，我曾经去做一个督导，然后其实他报告的是一个边缘型人格障碍的来访者，然后咨询师说因为他还孩子就是割手腕割的很厉害的，然后咨询师他说我知道他应该很严重的，但是我一点反应也没有，他已经做了10次左右了，他说我觉得我们谈的还挺好的，我没有什么反应，然后他对这个也挺好奇的，结果在报案例督导的时候，就是在报案例的时候，在督导过程中，他身体反应非常的剧烈，他当时感觉整个人都在他都发抖，然后他的感觉堵了，然后整个后来就开始情绪都出来了，他开始有些身体反应，整个情绪就是非常的沉重，悲伤，其实就是说我想说的，是如果你事先知道知识，那么其实你要是没有反应，你也要想一想我怎么会没反应，因为就是说一个会这样子的人的话，然后用来就诊肯定是有问题的，而不会像神经症的来访者我是指心理发育水平神经症的来访者那样，就是让你感觉就是说这个情绪是hold得住的，他是完全隔离的，他完全都隔离掉了，那么但是其实这是一个很严重的来访者，有可能其实我觉得他是hold不住的，或者至少他在没有自我体验跟督导的帮助下他hold不住的，但是他不知道，但至少有一点好，他知道有问题，他说我怎么没反应，其实他都隔离掉了，就像他挡不住，他hold不住，他全给挡住了，这样子的话其实，怎么说，他没有我们说咨询很重要的是你要在互动过程中能够让他呈现对吧，还有当然很重要就是他呈现到什么程度，但是他这个思维让他完全无法呈现了。

其实他是因为在场域当中，来访者的信息都在他身上，你都会吸附在身上的，然后他就在督导现场有一个更大的容器的时候，它全部出来了，其实他我们可以看到这完全是一个漫溢的，他完全是承受不了的，所以它要有一个更大的容器来承载咨询师跟来访者的这些，就信息给他带来的冲击性的影响。所以我们要进行评估的时候，还有一种有的让你感觉很受不了，有的你就会没什么，像他还好，他还有知识，我还看听到有时候咨询师坐到来访者家里去了，然后报案例督导的时候，所有的人都说你停下来，再不停下来要出人命了，这是真实的。大家不要好像觉得怎么会有这样的事情，这是真实的，我要告诉大家是有时候当你在互动当中，特别是如果你跟边缘型人格障碍的来访者工作，你会不由自主的去越界做一些，你都知道这是违反设置你还去做，而且你当时会觉得说好像这样做很有必要，如果不这样做好像就很不讲人情味一样的，你如果这样的话，你真的是要想一想，然后及时地去寻找督导，否则的话我们讲说马蜂窝在那里，你要不去捅它还没那么危险，你要去捅它，危险就来了，对不对，所以这一部分是就是说我们最害怕的是这一部分。

所以这一部分的评估就是因为我们讲就是说职业生涯，特别是在刚开始，你还是走得顺畅一点，不要一开始就落下什么阴影，或者一开始就惹上什么大麻烦好不好，所以对这一部分的评估，因为如果不是这一部分，最多你就是做得好或不那么好，但是这一部分其实是比较要命的，对吧，大家还是要小心一点，而且很重要的事情是现在在我的督导当中，我发现可能不一定是边缘型人格障碍，边缘型人格结构的人是非常地多的，非常多的，比十几年前还多，十几年前还经常可以听到神经症性的人格结构，听到俄狄浦斯冲突的问题，现在就是要是能够听到俄狄浦斯冲突的或者神经症性人格结构的都觉得挺好的，现在大量的边缘型的人格结构，然后精神病性人格结构的也真不少真不少。

好，我们再看一下就是这个障碍的持续时间，跟他开始出现障碍的年龄。我们知道就是说如果这个障碍就是他，如果持续时间很久了才过来，比如说几个月那是正常的对吧，如果有的人是拖了几年过来，那么你就可以看到就是说其实跟家庭的文化会是有一点关系的，或者跟他的人格结构会有一点关系，不管是因为病耻感，还是比如说自负，觉得说我要自己来搞定。他如果几个月是一个比较合适的时间 对不对，来就诊，如果长年累月的再下来，第一它可能加重了很多慢性化了，另外一个就是说他为什么要到几个几年才来，你会看它可能会有一些病耻感等等的问题，或者人格结构方面的问题也可以去看，还有如果太快的几天就来，当然有一种情况就是症状非常的严重，比如说急性应激的问题，他可能太严重了，他要赶紧就诊，就像要看急诊一样的，如果是一点点的问题他就来的话，我们会看到他对焦虑对这种人生的就是不顺遂的情况的承受力其实是挺差的，对不对，还有开始出现障碍的年龄，不管怎么样一个就是说如果越早。

年龄越小的话，当然这也要看情况，比如说青少年，现在青少年有很多问题，而且儿童也有很多问题，是吧，但是就是说儿童跟青少年的话其实经常是我们讲要跟家庭会有相关，那么就是说如果有一些就是说他的那种个人的问题有我们不是讲，不是说是儿童的时候因为家庭问题导致的，而是就是因为比如说边缘型人格结构的出现的问题，他可能在十几岁什么的，它比较早出现，就出现比较大的问题的话，其实总体来说年龄很小的时候就出现问题比较严重的人格层面的问题的话，我不是讲成长中的人格的问题，而是真的有一些病理性的问题，那么其实它治疗起来可能是会，总体来讲 治疗会麻烦一点。因为他整个就是，比如说我讲到的，我曾经有一个来访者，当然这也是比较严重的，他15岁开始出现问题，就是他不肯去上学了，然后其实他是一个很严重的精神病性的人格结构，然后但是其实在人群当中，在我们精神分析的视角下所有的人都有精神病性人格结构的，所有的人只是占的比例不一样而已。那么对于来访者来说他这方面的人格结构，就是占的比例特别的重，因为在治疗的前几十次，他都是要把所有的窗帘全部关起来的，好像是一个子宫跟外界都封闭掉的，然后他也没法读书，没有办法去，他也不是说精神分裂症的衰退，他全面停止，但是另一方面回到我们前面说的他其实是在重新寻找自己，他觉得他不能够再这样长下去了，因为如果再长下去，他真正的自己就一直没有长出来。

然后还有比如说我督导的一个案例，这个小孩就天生异禀，你想一个小孩从小学到初中，从来都不做作业，然后日夜颠倒上课睡觉，这是不是很有问题，大家会觉得很有问题，当然就是说其实它也是一个就是说后面我们讲防御机制的话，它有一个很重要的防御机制，就是退缩，就是成瘾问题，其实都是他会晚上去看看电视或等等的，这其实是成瘾，但成瘾的话其实可以让他回避他内在的这些痛苦或者很多存在性的焦虑，而且他始终感觉自己跟世界格格不入，他上课就开始睡觉，但是就像我们讲有天才白痴一样的，他的某些学科又特别好，特别好，然后某些学科又特别差，所以他就这样跌跌撞撞地读书，但是他又有一部分健康的功能使得他还是可以这样子一直读下去，但是事实上说你一旦去接近他的内心，他就像惊恐发作一样，他没有办法去接近内心的，就成瘾也是很痛苦的，但是成瘾的背后他去接近自己内在的这种，我们讲精神病性它都会有灭绝焦虑的，我后面我们会讲这也是非常可怕的。

所以就是说我在这里的开始出现障碍的年龄，我更多的不是讲就是说因为家庭功能引起的小孩子的问题，而是某一些结构性的问题，人格结构性的问题，当然人格结构性的问题也会跟家庭因素有关。这怎么说，如果说他跟家庭因素有关，但是他还是可以读书，然后他可以有一份既发展出一些比较健康的功能，尽管每个人都会有早期问题，每个人都会有，但是他完全不能够走完这些正常的或者社会标准的流程的，我只能说总体来说可能他的整个功能是要差一点的，还有一个就是说你还要关注，就像他在每一个年龄阶段他都会有一个人生任务，特别是比如说我讲前面的那个例子，到大四，他大四开始出现问题了，还有在青少年期，因为他开始要有比如说我们讲它的一个自我统一性的问题，还有比如说他开始他要结婚了，是因为这些都是一个人生重要的阶段，然后意味着内在的生命的成长，他可能为了他觉得内在生命成长所面临的挑战，它也会引发一些问题，我们在讲危机的话也有一个叫成长性危机，就属于这方面的内容，所以你去关注他开始出现障碍的年龄，这个也挺重要的，包括我们在讲采集病史的时候，会很关注说他在几岁的时候，在生命的历程当中有些什么重要的事情，其实也是就是说这个年龄跟他的心理发育的关系。

那么接下来我们看来访者的疾病体验和对这个疾病体验的表达。我前面就强调过了主观的痛苦程度，我们一定要尊重来访者的主观的痛苦程度，在这里我自己，其实因为我自己也是过来人了，就是说我们知道其实神经症性的来访者跟那种边缘性的，他的痛苦真的是不一个级别的，就好像你痛在皮肉里，跟你痛在骨头里，其实这个痛会一样，还是不一样的对吧，但是说对于一个边缘性的来访者的话，就是他一直痛在骨头里，当他只是痛在皮肉里，他可能感觉就很轻了，是不是，但是对于一个他从来不知道什么叫痛在骨头里的人来说，他痛在皮肉里他就很痛，是不是，所以就是说我自己曾经也有过这个体验。

他是一个俄狄浦斯期的问题，然后他最后结束的时候，他跟我讲真的是一个血泪交加的过程，然后我当时还诧异了一下，因为我还想好像我当时心里还是会觉得有到血泪交加的程度吗，我当时心里真的是有这样的一个想法，后来我就明白了，就说真的是对每个人来说，对于他来说就是血泪交加的，是吧，虽然我们人的弹性很大，我们都会讲到叫什么再多不愁对吧，原来就一个债的时候也挺愁的，后来会发现就是说当你有更可怕的事情发生的时候，原来的事情都不是事情了，是不是这样，所以这第一点的话就是关于躯体主诉，其实我前面讲过了，那么心理主诉和问题的表达，其实前面我们也有涉及到他表达疾病，给他带来心理方面的痛苦，还有他给予这方面多大程度的关注等等，还有社会问题，因为他这个疾病的话，其实工作问题，学习问题，家庭问题，对吧，还有因为这个问题他会不会就是被歧视，是不是。

我曾经有一个来访者，他很有意思，其实他还挺好，其实他的确他，可以很好地生活工作，而且他工作非常地好，然后他开始到我们医院来，他是有那种专车接送的人，但是他不让司机送他到我们医院来，然后他是自己打车过来，因为他不想让司机知道，但是后来随着咨询的进程，其实他也是担心社会歧视，他后来随着咨询的进程，他就让司机开车到我们医院附近停下来，然后他再自己走过来，然后到了最后他就让司机停到我们医院了，他说他想说什么就随便说，我看他也不敢乱说，然后他乱说我就开他了，他反正他也不知道我来这里干什么，所以就是说其实很多人都会有担心的，就像比如说 其实大家很能理解吧，我要是感冒了，我可以跟大家说对不对，我要是抑郁了，我会跟所有人说吗，不会吧，一般不会，虽然现在大家都会更开明对吧，我最多说我心情不好，或者我再说一下我抑郁，但是我不会说我抑郁症对吧，除了很亲近的几个人，是不是。

所以就是说要尊重来访者的担心社会歧视，因为没发生在我们自己身上，发生在我们自己身上，其实这个社会歧视到哪里都是一样的，不只是在大城市，不只是在中国，没有人会觉得这是一件值得自豪的事情，当然了就说当你走过所有的深渊和黑暗，你可能可以去跟别人分享，然后你会放下这一段，这是不一样的，但是你还在深渊当中的时候，我想很多人是不愿意被知道的，那么在这里的话，来访者认为是什么原因导致的他这个疾病，我们本来就是什么生物、心理、社会的医学模式，对不对，我想的是就是说，我觉得我自己的体验、经验社会机构以及包括医院或者是大学里的心理咨询师，现在对精神科比以前重视，总体上比以前重视了，因为其实很多，然后还有说是不是要吃药，社会机构的这些咨询师，也没有像以前那样不重视这一点了，总体上对这个是重视很多了。

那么其实本来这个疾病模式的话，它的确是影响到他的神经递质了，的确是有影响，但是我想说的是就是说你的腿要是骨折了对吧，你是不是要用一下轮椅，你就说在骨折期间你还可以四处转，你骨折好了你是不是可以不用轮椅，那么我就是吃这个药的话，我会觉得就是说在你难受的时候，你把你这个药吃了，你就可以就是说你还是骨折，但是你还是可以到处看，其实没什么不好，你干嘛让自己生了病就一直呆家里，呆床上了，是不是，因为的确就是说因为我自己是个精神科医生，那么有些来访者或者相当多的来访者都会跟我说，因为精神科医生，我们是在精神，就我们在门诊的话，可能你没有办法理解的那么深，但是他又在我这里，我想跟大家说的就是说，虽然我受的训练是如果是你做心理治疗的病人在别人那里开药可能是更好的。我最早是在德国，在04~05年，那时候他们是分开的，但是其实就是说你自己又开药，又做心理咨询，也不是说是绝对不可以，因为这里也有很多动力，就看你怎么处理。

那么因为这样子的话，就是说我的一些来访者，我就会知道的就是说他吃药给他带来的影响，吃药的确是会缓解，而且是会使得有一些来访者说，他吃药他的一些感觉会变得迟钝一些，那么迟钝一些的话，我说的不是那种抗精神病药，新型抗精神病药，包括一些抗焦虑抗抑郁的药，因为也可以理解为让他缓解了对吧，也可以这样理解，那么我想说的是躯体疾病，就是说因为的确它比如说我们讲抑郁，他的五羟色胺浓度脑是下降的，那么这个你不要讲是哪个地方，我想对于临床医生或者做临床工作的人来讲到底鸡生蛋，还是蛋生鸡不重要，重要的是解决问题，就特别在很抑郁的情况下或者很焦虑的情况下，你在那里使劲地做，真的没有一片药的效果好，就很焦虑的来访者我给他吃一片氯硝安定，他可能很快镇静下来了，或者我给他打一针，他就是很狂躁，但是你怎么劝你是没有用的，对不对，或者是他失眠很痛苦，你这时候跟他讲几个小时其实也没有用，但是你给他吃两片药，他睡好了，他状态也好很多，所以不要排斥精神科，大家一起合作，然后为病人服务，这是最好的方式。

因为有一些的确不是咨询机构的医生能够处理的，而且就是说我们的精神卫生法规定，我们机构里的非医疗机构的，你只能做健康咨询，所以一定是需要特别有一些来访者是一定需要精神科医生的共同合作的，因为精神科医生，医院的医生，包括高校的，其实他们承担不了这么多咨询任务的，所以有些来访者的话，他自己会觉得说我的脑袋里是不是少了什么东西，他们自己会说的，因为很多来访者久病成医，他们自己查了很多资料，查了很多资料，他们知道很多的。当然了，我这里讲就说有时候有一些自恋的来访者，他们会跟你讲怎么的，我会发现很多咨询师，特别是初学的人就跟他卡上了，其实这个卡上的话你就中计了，对吧，然后你跟他说，你说你是付钱到我这里来的，你没有责任来教我这些东西，这样子其实可能会更好一点，对吧，你是付钱给我的，你还来教我这些东西，你没有这个责任。

【ppt】