壹心理咨询师之家 | 陈发展：未成年人，优先做家庭治疗

壹心理咨询师之家 | 陈发展：未成年人，优先做家庭治疗

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本文是《家庭治疗入门》公开课讲稿，主讲人陈发展强调：未成年人心理问题常源于家庭系统冲突，如父母离异、相互指责等；孩子症状（如拒学、躯体不适）实为无意识的“忠诚表达”；主张优先开展家庭治疗而非仅干预个体，通过改善家庭互动来缓解症状。陈发展：注册督导师（D-22-001）、中国心理卫生协会首批认证督导师（XXD-2020-119）、医学博士、精神科主任医师、中德系统式家庭治疗高级培训项目中方教员、中国心理卫生协会心理治疗与咨询专委会委员暨家庭治疗学组委员、中国精神科医师协会青年委员。咨询师之家是壹心理旗下专注于心理咨询师专业成长的平台，自2020年起提供系统化课程与督导服务，覆盖从入门到执业的全链路发展需求，汇聚百位权威专家，结合AI工具与实操训练，助力50余万心理咨询从业者提升胜任力。很多时候，我们在门诊、在咨询室、在学校里，会遇到这样一些孩子：他们不上学。 他们肚子痛、恶心、呕吐。 他们焦虑、抑郁、自伤。可奇怪的是——在家里，他们好像又“挺好的”。 吃得下、睡得着，玩手机、打游戏，看起来并不像一个“生病的人”。那问题到底出在哪里？今天我想和大家分享的，是一种理解问题的全新视角——家庭治疗。一、一个不上学的少年我先给大家讲一个在临床中非常常见的个案。这个孩子，我叫他小轩，今年13岁，初二。一年前，他在上课期间开始出现肚子痛、恶心、呕吐等症状。家长带着他跑遍了各大医院，做了各种检查，没有发现任何器质性问题。后来在消化科医生建议下，转诊到心理科，被诊断为焦虑障碍，开始服用抗抑郁药。药物确实起效了。他的焦虑缓解了，肚子痛也明显减少了。但问题没有结束。他还是不肯去上学。只要一提到上学，或者走到学校门口，他就开始肚子痛、恶心、呕吐。休学在家，已经将近一年。家长能想到的办法都用了： 讲道理、哄、骂、打、强制送去学校……都没用。可是在家里，他又“挺好”。你说他抑郁吧，他玩手机、看视频、打游戏，挺开心； 你说他不抑郁吧，一提上学，症状立刻出现。这种孩子，你们在生活中、在咨询中，见过吗？二、当我们把目光从孩子，移向家庭如果遇到这种个案，我通常不会立刻去问：“你为什么不上学？” “你是不是对学习有恐惧？”我会先去看他所处的环境——这个家庭，发生了什么。当我把这个家庭的结构画出来，你会发现，很多东西一下子就清楚了。这个孩子的父母在2014年离婚。 2016年，父亲再婚。 2018年，新弟弟出生。而小轩的症状，恰恰出现在父亲再婚之后不久。更重要的是——父母虽然离婚了，但冲突从来没有真正结束。母亲在孩子面前，长期抱怨、指责父亲：“你爸爸不讲良心。” “他出轨，抛弃了我们。” “你看看，他现在有了新家庭了。”你们可以想象，一个11岁的孩子，天天听到这些话，会发生什么？他内心最忠诚的人是谁？永远是他的亲生父母。当父母之间的冲突没有被解决，孩子就会被卷入其中。这在家庭治疗里，叫“三角化”。三、孩子的症状，是一种“忠诚”对这个孩子来说，问题其实并不在于他“不想上学”。真正的冲突在于——如果我开开心心地去上学，那意味着什么？意味着，我背叛了我的妈妈。因为在他的感受里，妈妈是那么痛苦，那么委屈，那么被抛弃。如果在这样的情况下，我还能若无其事地去上学，去开心，去过好自己的生活，那对一个十一岁的孩子来说，是非常残忍的一件事情。他会觉得，如果我这样做了，就好像我站在了爸爸那一边，好像我否认了妈妈的痛苦。所以，这个孩子在家庭里，是没有办法心安理得地开心的。那他怎么办？他只能用身体来表达。这里疼，那里不舒服，一想到上学就恶心、呕吐。既然你们希望我去上学，那我就不上。但这并不是这个孩子故意和父母作对，也不是他在“装病”。而是因为，在这个家庭结构当中，这是他唯一能做的选择。这是一个孩子，在忠诚于父母、忠诚于家庭的过程中，做出的一种无意识的、生存性的选择。四、如果只做个体治疗，会发生什么？如果我们遇到这样的孩子，只是把他当成一个“个体问题”，那我们很容易会怎么做？我们会对孩子说一些看起来非常正确、非常成熟、非常有道理的话。比如说：“你要独立一点。”“你要为自己的人生负责。”“你要学会接纳父母的选择。”这些话有没有道理？有道理。站在一个成年人的角度，这些话几乎都是对的。甚至站在一个咨询师、一个心理学工作者的角度，这些话听起来也非常专业。但问题是——对一个未成年人来说，他做不到。不是说他不应该做，也不是说他不需要成长，而是他真的没有这个能力。所以我常常在门诊里反复强调一句话：未成年人，优先做家庭治疗。很多人一听这句话，会误解成：是不是你们家庭治疗不重视孩子的成长？是不是你们觉得孩子永远只能依附家庭？不是。不是因为孩子“不应该成长”，而是因为他“没有这个能力”。一个十一二岁的孩子，在父母长期冲突、相互指责、彼此攻击的家庭环境中，你让他“独立”，你让他“站出来为自己负责”，你让他“不要被父母影响”，这是对他的能力的一种高估。对孩子来说，他首先要做的不是成长，而是活下来。而在家庭系统里，“活下来”的方式，往往就是用症状去维持某种平衡。所以，如果我们把干预的重点，始终放在孩子身上，要求他改变、要求他理解、要求他放下，那他会非常痛苦，而且很可能是无效的。反过来，当我们把干预的重点，放在父母如何合作，放在父母如何在孩子面前停止相互攻击，放在如何让父母重新成为一个可以一起养育孩子的团队。这个孩子的问题，往往会在很短时间内明显缓解。不是因为我们“治好了孩子”，而是因为孩子终于不需要再用症状，去替家庭承担那些他承受不了的冲突了。五、一个男孩替家庭“保管”的秘密另一个案例，这个孩子18岁，但他的故事，要从十年前说起。十年前，他八岁左右。那天晚上，爸爸妈妈发生了一次非常激烈的争吵，已经到了坚决要离婚的程度。爷爷奶奶、外公外婆，还有很多亲戚都在场。他的妈妈一直在哭，说：“我过不下去了，一定要离婚。”在双方亲戚的见证下，离婚协议书写好了，也签了字。后来不知道为什么，这次离婚并没有真正发生。但这件事情，并没有从这个孩子的生命里消失。那天晚上，大人都散去之后，这个孩子半夜起床，从抽屉里看到了那份离婚协议书。他把这张纸，偷偷地藏进了自己的书包里。从那一天起，这份离婚协议书，一直跟着他，整整十年。他后来跟我说：这十年里，他一直都很紧张，尤其是八九岁、十岁的时候，天天都怕爸爸妈妈真的离婚。第一次来到我的诊室，当我问到他的家庭时，他突然哭了。然后，他从书包里，掏出了那份离婚协议书。他的父母当场都非常震惊。因为在他们的记忆里，这张纸早就“不见了”。第一次家庭治疗之后，这个孩子回到家，情绪反而变得更激动，开始对父母发火。父亲很焦虑地来找我，说：“医生，他是不是病情加重了？”我告诉他：“这不是病情加重。这是一个心系家庭的少年，终于开始表达他十年来的委屈和无奈。”当父母真正理解这一点，向孩子道歉，并认真澄清当年的事实之后，这个少年的症状，很快就消失了。六、一个让人迷惑的现象：病情转移在上世纪50年代，精神病学家就已经发现了一个非常让人迷惑的现象，这个现象叫作——病情转移。什么意思呢？当一个家庭中，原本被认为“生病”的那个人开始好转，如果这个家庭的结构、互动方式没有发生改变，那往往就会出现另一种情况——家庭中会有另外一个人，开始变糟。就好像这个家庭，必须要有一个人，来承担症状。就像在玩捉迷藏一样，谁生病并不重要，重要的是，总要有人扮演这个角色。在临床中，我们经常看到这样的情况。有些孩子在医院里状态很好，情绪稳定，和医生、护士相处得也不错，药物也没有调整。可是，一旦出院，一回到家里，一两个月之内，病情就开始复发，甚至变得更严重。药没变，治疗方案也没变，变的只有一件事——他回到了原来的家庭系统里。所以，并不是药没有用，也不是治疗没有效果，而是这个家庭系统，没有发生改变。七、家庭治疗的基本假设家庭治疗有两个非常重要、也是最基础的假设。第一个假设是：症状的形成和维持，与家庭系统有关。也就是说，这个孩子不上学、焦虑、抑郁，不一定是家庭“导致”了这一切，但当症状出现之后，家庭在应对这个问题的方式，很有可能是在维持这个问题。第二个假设是：改变家庭系统，可以缓解，甚至可以消除症状。所以，在家庭治疗里，我们治疗的并不是某一个“人”，而是这个人所处的关系。这也是为什么，在家庭治疗师眼里，其实并没有真正意义上的“患者”。我们常常会说一个词，叫作索引患者（Index Patient），也有人叫被识别的患者（Identify Patient），或者携带症状的患者。意思是说，这个家庭中，只是有一个人，被选出来，携带了症状。症状，不只是属于这个人，而是属于这个家庭系统的一部分。八、理解问题的三次转变家庭治疗，其实是一种理解问题的新方式。和我们过去那种，线性的、只从个体内部去理解问题的方式，是非常不一样的。在家庭治疗里，理解问题至少要发生三次重要的转变。（一）从个体到关系：症状是一种沟通在传统的个体治疗当中，当我们看到一个人哭的时候，我们通常会问什么？我们会问：“你为什么哭？”“是什么让你这么难过？”我们关注的是这个人内在发生了什么。但是在家庭治疗里，我们会换一种问法。我们会去问：“你的眼泪，对对方意味着什么？”“对爸爸来说意味着什么？对孩子来说又意味着什么？”因为在家庭治疗的视角里，任何行为，都是一种沟通。孩子不上学、抑郁、自伤，并不只是一个“症状”，它本身就在传递信息。尤其是未成年人，他们是在关系当中长大的，他们很多时候没有语言能力，就只能用行为来表达。所以我们要去看的，不是“他为什么这样”，而是——他这样做，在和谁沟通，在沟通什么。（二）从线性到循环：每个人都有“道理”如果用线性因果来理解，你会发现，家庭里的每一个人，说的好像都有道理。妈妈会说：“我这么焦虑，是因为我老公不作为。”爸爸会说：“我之所以逃避，是因为她天天指责我。”孩子会说：“我不上学，是因为你们天天吵架。”你听下来，会发现——每个人都在讲因果，而且每个人讲的，似乎都没有错。但问题是，家庭里的问题，很难用“是谁导致了谁”来解释。真正发生的，是一个相互作用的循环。妈妈的焦虑，强化了爸爸的退缩；爸爸的退缩，又加重了妈妈的不安；而孩子的问题，又把夫妻之间的冲突暂时转移开来。每一个行为，既是结果，也是原因。这就是家庭治疗所说的——循环因果。（三）从缺陷到资源：症状有意义在缺陷取向里，我们很容易把症状看成：问题、障碍、病态。但在家庭治疗中，我们会换一个角度。萨提亚说过一句非常重要的话：每个人和家庭，都以自组织的方式，拥有积极改变的资源。之所以出现问题，往往不是因为他们不想变好，而是因为——他们原来用来解决问题的方式，已经失效了。海利也提到：症状，是在所有其他策略都失败之后，用来适应当前情境、并控制关系的一种方式。所以，很多孩子并不是“想生病”，也不是“故意折腾父母”，而是——他已经没有别的办法了。症状，对他来说，是一种不得已的选择。九、给新手咨询师的几句真心话第一，不要急着“治好孩子”。如果家庭结构没有改变，症状很可能会以另一种形式回来。第二，警惕自己被卷入家庭系统。你站错了位置，就会变成系统的一部分。第三，理解永远比技术重要。当家庭真正理解了，改变往往会自然发生。很多时候，孩子“病了”，其实不是他病了。而是家庭，在用一种痛苦的方式，维持着平衡。本文出自咨询师之家App公开课《家庭治疗入门：理解问题的独特视角》，主讲老师陈发展，由咨询师之家整理编辑。咨询师之家——构建心理咨询师的全链路成长体系咨询师之家的培训体系，为心理咨询师提供从入行到执业、从新手到成熟的全链路、系统化的成长路径。 平台以系统化、多元化的课程体系为核心，汇聚100多位海内外权威专家，提供了理论授课、案例研讨、实操演练、督导直播等多样化教学模式，涵盖认知行为、精神分析、人本主义、家庭治疗、后现代等主流流派，更结合AI工具提供模拟咨询实操机会，通过阶梯式培训模式，满足不同阶段咨询师的进阶需求。 从心理咨询师基础入门，到各类咨询流派的进阶深入学习，再到涵盖心理咨询师执业所需的伦理、督导等关键环节，到实习执业、入驻平台咨询师，每一个环节都环环相扣，咨询师之家的服务帮助咨询师实现从理论到临床的全面跃迁。