最近在与国内来来访者咨询时，常被问到有关脑认知神经科学的问题：

例如我最近的恐惧和焦虑是不是和我的杏仁核持续的激活有关？

我的长期应激是不是会容易让我的海马体处于长期的萎缩状态，这样我的PTSD就难以改善？

我最近的注意力不佳，思维有些迟缓是不是与我的前额叶皮层执行功能不佳有关？

我的五羟色胺分泌的过少，才造成我持续的情绪低落……

这些理论反而让患者陷入新的担忧和焦虑，例如我的一位来访在咨询中说“我的强迫和焦虑持续十几年，我的大脑结构和神经递质已经发生不可逆的改变了……”

尽管认知神经科学的研究蓬勃发展，有些词汇和研究看上去“高大上”，然而，实际上在临床心理治疗中，目前的认知神经科学的基础研究结果直接作用在临床应用的依然非常有限……

你几乎很少会听到在精神科和心理学家关于案例的组会讨论中，会涉及到上述的杏仁核，海马体以及边缘系统……

01

相关不等于因果

早期动物研究发现，长期压力会导致糖皮质激素（如皮质醇）持续升高，而长期暴露于高水平糖皮质激素会引起海马体萎缩「1」。随后，脑成像研究又发现，PTSD患者的海马体平均比非PTSD人群更小「2」。

基于这两项发现，人们很自然地会推断出这样一条因果链：创伤 → 长期压力 → 皮质醇升高 →海马体萎缩。

这个解释看起来非常合理。然而，研究者提出了另一种可能：小的海马体并不是PTSD造成的结果，而是在创伤发生之前就已经存在。

为了区分这两种解释，研究者Gilbertson等人（2002）研究了40对同卵双胞胎，采用了行为遗传学中经典的同卵双胞胎设计。

其中每对双胞胎中有一人参加过越南战争并经历严重创伤，而另一人从未参战。由于同卵双胞胎具有几乎完全相同的基因，因此可以较好地控制遗传因素「3」。

结果发现（见下图），经历战争并发展为PTSD的个体确实具有较小的海马体，这与以往研究一致。但更关键的是，那些从未参战、没有经历严重创伤、也没有PTSD的同卵双胞胎兄弟，同样具有较小的海马体。

此外，PTSD症状越严重，不仅患者自己的海马体越小，其未参战双胞胎兄弟的海马体也越小。

这一发现无法用“PTSD导致海马体萎缩”来解释，因为未参战的双胞胎根本没有经历导致PTSD的创伤事件。

因此研究指出：海马体较小更可能是一种既存的易感性因素，使个体在遭遇严重创伤后更容易发展为PTSD，而不是PTSD本身单独导致了海马体缩小。

当我们在脑成像研究中看到某种脑区异常时，真正能够得出的结论通常只是“这种脑异常与该心理障碍存在关联”，而杏仁核是否激活，并不能解释你为什么焦虑，也不能告诉我们如何帮助你应对焦虑。

02

避免还原论

还原论，一叶障目：

过去几十年，认知神经科学取得了巨大进展，我们对大脑与行为关系的理解远超过以往，但这并不意味着，只要研究大脑，就等于理解了心理障碍。

还原论认为，复杂现象可以并且应该被拆解为最基本的组成部分来解释；在精神心理领域，这种思维常表现为把复杂的心理和情绪现象完全归结为神经元、神经递质或某个脑区的活动。

例如，将幻觉简单解释为某些神经元异常放电，将抑郁归因于5HT血清素不足，将焦虑归因于杏仁核过度激活。

问题在于，心理现象虽然依赖大脑，却不能被完全还原为大脑中的某一个局部机制。“The whole is greater than the sum of its parts”，整体大于部分之和，单个神经元的性质无法直接推导出整个神经网络的性质，而神经网络的性质也无法完整解释复杂的人类心理活动。

越来越多研究表明，心理障碍通常并不是某一个脑区单独“出了问题”。网络上切片式的信息说抑郁症是前额叶的问题，焦虑症是杏仁核的问题，强迫症是尾状核的问题；但目前更可靠的证据显示，异常往往涉及由多个脑区构成的功能网络，而且不同精神障碍之间存在大量重叠。

精神分裂症、ADHD、强迫症和重性抑郁障碍等不同诊断，可能共享部分相似的脑网络功能异常及维持机制。

一项元分析纳入298项实验，共涉及5,427名精神障碍患者和5,491名健康对照者。研究者采用激活似然估计分析（activation likelihood estimation，ALE），综合考察不同诊断类别中患者相对于健康对照所表现出的过度激活和低激活模式「4」。

结果显示，在多种不同诊断的精神障碍患者完成情绪加工任务时，异常活动反复出现在杏仁核、海马体及海马旁回、丘脑、梭状回、前额叶皮层、前扣带回和前岛叶等区域，其中杏仁核—海马体区域以及部分前额叶区域在许多独立研究中均被发现存在异常。

这说明，不同诊断的精神障碍患者在处理情绪信息时，异常并不局限于某一个单独脑区，而是分布于多个彼此连接、共同参与情绪反应和调节的脑区与神经网络。

截至目前，脑成像研究结果还不足以支持使用这些方法来诊断心理障碍。某些精神障碍涉及的问题分布范围非常广泛，因此要确定究竟有哪些脑功能异常参与其中，是一项极其困难的任务。

以精神分裂症为例，它会影响思维、情感和行为，那么相应的脑功能异常究竟位于哪里？由于思维、情感和行为本身都依赖于分布广泛且相互连接的神经系统，要寻找所有可能影响这些功能的脑区，实际上就需要考察几乎整个大脑。

换言之，许多的心理障碍并不像脑卒中那样通常存在一个相对清晰、局限的病变位置，而更可能涉及多个脑区和神经网络的广泛异常；这也是为什么目前脑成像虽然对理解精神障碍的脑部结构与活动有价值，却无法仅凭扫描结果对某一个人作出可靠心理疾病的诊断。

03

心理疾病遗传重叠

全基因组关联研究（GWAS）的结果，使我们对遗传因素在心理障碍中的作用形成了两点重要认识。

第一，心理障碍通常不是由某一个基因单独决定的，而是涉及大量基因共同作用，因此具有多基因性（polygenic）。

第二，GWAS发现，不同精神障碍之间存在显著的遗传重叠。也就是说，研究者往往没有发现某一种基因或单核苷酸多态性（SNP）只特异性地对应某一种障碍，反而发现许多看似不同的精神障碍共享相当一部分遗传风险。

例如，在一项纳入超过一百万人数据的研究中，国际合作团队Brainstorm Consortium发现，精神分裂症、双相障碍、重性抑郁障碍、ADHD和焦虑障碍之间存在共同的遗传风险「5」。

上图展示的是不同精神障碍之间的遗传相关性，即两种障碍在多大程度上共享相同方向的遗传风险。颜色越深蓝，表示正向遗传相关越强；红色表示负相关；方格越大，统计证据越强；图中可以看到，不同精神障碍之间广泛共享遗传易感性。

例如，ADHD与双相障碍、抑郁障碍和精神分裂症；神经性厌食症与强迫症和精神分裂症；焦虑障碍与重性抑郁障碍；自闭症谱系障碍与精神分裂症；双相障碍与抑郁障碍、强迫症和精神分裂症；抑郁障碍与强迫症、精神分裂症和Tourette综合征；强迫症与精神分裂症和Tourette综合征。

图中最明显的遗传重叠之一是焦虑障碍与抑郁障碍，另一个是双相障碍与精神分裂症。

04

心理疾病诊断的局限

你不是你的症状，心理疾病基于症状学而非病因学的诊断

现有的精神障碍诊断体系，无论是DSM还是ICD，主要依据患者所表现出的症状学（描述性分类），而不是依据已经明确的病因或病理机制进行分类。与许多躯体疾病相比，这是精神医学长久面临的一个根本性局限。

例如，新冠病毒感染的部分症状可能与重感冒相似，但临床上不能仅凭发热、咳嗽和乏力等症状决定治疗，而需要进一步判断是病毒感染还是细菌感染；如果是病毒感染，还要尽可能确定具体病原体，才能考虑是否存在针对性的抗病毒治疗。

症状可以提示疾病，却不等于病因本身。我不认为抗抑郁药物可以改善有害的人际关系与工作环境给个体造成的持续的慢性应激。

基于我在爱尔兰St Vincent’s University Hospital与囊性纤维化患者工作的经历。

囊性纤维化跨膜传导调节因子调节剂，即CFTR modulators，是囊性纤维化治疗中的突破性进展。它并非笼统地缓解咳嗽、呼吸困难或反复感染等表面症状，而是针对特定CFTR基因突变所造成的蛋白质功能缺陷进行干预。

然而，这种精准治疗的前提，是首先通过基因检测明确患者携带的具体突变，并判断相应药物是否适用于该基因型。

相比之下，在精神心理领域，当我们讨论慢性疼痛、强迫障碍、社交焦虑、厌学或拒学时，这些诊断所概括的主要仍是一组具有统计学聚集性的临床表现，而不是已经明确了的清晰病理机制的疾病实体。

其次，心理疾病在症状表现上存在高度异质性（heterogeneity）

即使患者获得同一个诊断，他们实际呈现出来的症状模式也可能非常不同。

例如，两名都被诊断为抑郁障碍的患者，可能只有少量症状重叠：一人主要表现为失眠、内疚和自责，另一人则主要表现为嗜睡、疲劳、食欲减少和快感缺失。虽然被归入同一诊断类别，但临床表现、潜在机制和治疗方式可能并不相同。

一项针对对3703名接受抑郁症治疗的患者的研究，研究人员找到了1000多种不同的抑郁症状排列组合。但这其中没有哪一种组合是普遍存在的。具体来说，最常见的症状组合的患者比例都没有超过2%「6」。

05

药物治疗的假设

精神科的药物治疗是基于假设与试错：

人们可能会理所当然地认为，研究者首先发现了某种心理障碍涉及哪些神经递质，然后再根据这些发现研发相应的药物治疗，但实际情况往往并非如此。

很多时候，历史过程恰恰相反：研究者先偶然或通过临床试验发现某种药物能够影响症状，随后才开始研究这种药物所作用的神经递质。

氯胺酮是一个很典型的例子。氯胺酮最初并不是根据“抑郁症患者存在NMDA受体异常”这一理论开发出来的抗抑郁药，而是早已作为麻醉药使用；

后来临床研究意外发现，亚麻醉剂量的氯胺酮能够在数小时内减轻部分难治性抑郁患者的症状。

提到抑郁症，人们往往会联想到5-羟色胺。常见的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通过抑制5-羟色胺的再摄取，改变并增强血清素能神经传递。

然而，现有研究并未发现抑郁症患者存在稳定、一致且具有诊断特异性的5-羟色胺不足。

一项伞状综述（对已有的系统综述和Meta分析再进行整合与评估）系统整合了不同研究范式下的证据（包括体液生化指标、神经影像学、实验操控研究以及大样本遗传学研究），把几十年来关于“抑郁症是不是因为血清素低”这一问题的主要研究都重新梳理了一遍，结果发现：没有可靠、一致的证据支持该假设「7」。

具体来说，不管是看血液或脑脊液里的血清素水平、它的代谢产物（5-HIAA）、大脑里的相关受体和转运体，还是通过实验人为降低血清素，甚至是基因研究，大多数结果都没有发现抑郁症患者的血清素真的更低，或者功能更弱。

还有一些证据提示：长期使用抗抑郁药，反而可能会降低血清素水平（这和传统理解是相反的）。

尽管有大量随机对照试验支持抗抑郁药物在部分患者中的治疗有效性，但这些试验所证明的主要是与安慰剂相比，药物在群体平均水平上减轻抑郁症状。并不能证明这种治疗是建立在已经明确的疾病病因基础之上，也不能据此推断抑郁症就是由药物所作用的神经递质系统异常所导致。

06

总结

不要割裂的只是聚焦于某一个脑区对于心理障碍的影响，不要用割裂的单一视角解释心理问题，造成某一种问题或心理疾病的成因复杂且多样，务必对复杂问题的简单答案、或用单一因素和理论解释问题原因的方法保持怀疑态度。

需要注意的是，个体可以给予认知神经科学的视角看待异常心理障碍，但依然基于循证心理社会的干预方式。因为心理治疗，个体的学习和生活方式并不是只在“心理层面”起作用，它同样会影响大脑功能。

例如，针对强迫症的行为治疗会帮助患者停止实施强迫仪式行为，而这种有效且广泛使用的治疗不仅能够减轻症状，也会伴随脑活动的变化「8」。

上图显示，前扣带皮层对诱发强迫症状图片的反应从治疗前较高水平逐渐下降，在治疗结束后6个月甚至低于中性条件；左侧眶额皮层的反应也随着治疗逐步减弱；有效的心理治疗不仅可以改变行为和症状，也会伴随与强迫症状加工相关脑区活动的变化。

本文并非否认认知神经科学研究的重要性，只是鼓励来访无需在自媒体切片形式的视频中获取的一知半解对号入座，更不必因为“杏仁核过度激活”“前额叶功能不足”或“神经递质失衡”等标签陷入恐慌。

与其反复追问大脑究竟哪里出了问题，不如把注意力转向真正能够改变的行为：规律作息、适度运动、合理饮食、改善情绪调节的应对方式…

多参考针对具体心理问题的循证治疗指南，把有效的方法落实为持续而具体的行动。

爱尔兰卫生体系对心理问题通常采取分层干预：先进行全面的生物—心理—社会评估，再根据风险、严重程度和功能损害选择最低必要强度的循证治疗。

轻中度问题优先采用家庭、学校、生活方式和心理干预；严重或复杂情况则及时加入CAMHS、精神科、药物及多学科支持。核心不是否认生物因素，而是避免在充分评估前，把心理障碍的复杂性简单归结为某个脑区、神经递质或诊断标签。

尤其在儿童和青少年的心理问题中；家庭互动、神经发育、学校环境、同伴关系、发展阶段、学业压力、睡眠、问题解决的技能和情绪的应对方式，往往与问题的发生和维持密切相关，应当得到优先而系统的评估。

作者：WYPSY

中文原创 禁止转载，截取和二次加工 违者追究法律责任

责任编辑：日月银

参考文献：

Sapolsky, R. M., Uno, H., Rebert, C. S., & Finch, C. E. (1990). Hippocampal damage associated with prolonged glucocorticoid exposure in primates. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience, 10(9), 2897–2902. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.10-09-02897.1990Bremner, J. D., Randall, P., Vermetten, E., Staib, L., Bronen, R. A., Mazure, C., Capelli, S., McCarthy, G., Innis, R. B., & Charney, D. S. (1997). Magnetic resonance imaging-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical and sexual abuse--a preliminary report. Biological psychiatry, 41(1), 23–32. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(96)00162-xGilbertson, M. W., Shenton, M. E., Ciszewski, A., Kasai, K., Lasko, N. B., Orr, S. P., & Pitman, R. K. (2002). Smaller hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma. Nature neuroscience, 5(11), 1242–1247. https://doi.org/10.1038/nn958McTeague, L. M., Rosenberg, B. M., Lopez, J. W., Carreon, D. M., Huemer, J., Jiang, Y., Chick, C. F., Eickhoff, S. B., & Etkin, A. (2020). Identification of Common Neural Circuit Disruptions in Emotional Processing Across Psychiatric Disorders. The American journal of psychiatry, 177(5), 411–421. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18111271Brainstorm Consortium, Anttila, V., Bulik-Sullivan, B., Finucane, H. K., Walters, R. K., Bras, J., Duncan, L., Escott-Price, V., Falcone, G. J., Gormley, P., Malik, R., Patsopoulos, N. A., Ripke, S., Wei, Z., Yu, D., Lee, P. H., Turley, P., Grenier-Boley, B., Chouraki, V., Kamatani, Y., … Murray, R. (2018). Analysis of shared heritability in common disorders of the brain. Science (New York, N.Y.), 360(6395), eaap8757. https://doi.org/10.1126/science.aap8757Fried, E. I., & Nesse, R. M. (2015). Depression is not a consistent syndrome: An investigation of unique symptom patterns in the STAR*D study. Journal of affective disorders, 172, 96–102. https://doi.org/10.1016/j.jad.2014.10.010Moncrieff, J., Cooper, R. E., Stockmann, T., Amendola, S., Hengartner, M. P., & Horowitz, M. A. (2023). The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Molecular psychiatry, 28(8), 3243-3256.Morgiève, M., N'Diaye, K., Haynes, W. I., Granger, B., Clair, A. H., Pelissolo, A., & Mallet, L. (2014). Dynamics of psychotherapy-related cerebral haemodynamic changes in obsessive compulsive disorder using a personalized exposure task in functional magnetic resonance imaging. Psychological medicine, 44(7), 1461–1473.https://doi.org/10.1017/S0033291713002237

© 用户在壹心理上发表的全部原创内容（包括但不仅限于回答、文章和评论），著作权均归用户本人所有。文章转载/侵权，请联系邮箱：content@xinli001.com