咨询师之家 | 咨询师必备：如何写好一份「精神动力学案例报告」

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本文是李晶督导师在咨询师之家的公开课内容，讲解精神动力学案例报告完整书写提纲，拆解个案概念化三步法，说明写作格式、夹叙夹议写法与呈报注意事项，同时点明新手咨询师常见三类实操误区，文末配套案例报告模板。咨询师之家是壹心理旗下咨询师成长督导平台，2025年督导升级为鲸鱼督导，涵盖个体、团体督导。个体督导师资雄厚，服务超五万人次；团体督导小组丰富，云集多位业内名师。同时开设星辰、领航两大计划，兼顾新手扶持与全阶段咨询师进阶成长。大家好，我是注册系统督导师李晶，偏向精神动力学的咨询方式，今天和大家分享如何撰写精神分析案例报告。对于来访者的理解，不管是动力学的还是其他流派，实际上都是很需要的。当我们按照提纲总结的时候，就是一个回顾、整合、提高的过程。01精神动力学案例报告书写提纲主诉——来访者的主要困扰我举个例子，最近我督导一个案例，来访者，男，17岁，某国际学校高二学生，说了好多，说“晚上睡不着，从初三开始睡不着，只能睡4个小时，同时还有跟同学关系紧张，搬出来自己住，经常心理烦躁”。主诉写：与同学关系紧张，心情烦躁来寻求帮助。这就是主诉，要挑选跟后面的诊断有某种遥相呼应的内容。来访途径来访途径很重要，比方说从网上来的或者转介的，这对以后我们对来访者的理解，和以后怎么样跟他打交道或者怎么做咨询，都是重要的。第一印象（包括一般信息，姓名、性别、年龄等）来访者的言谈举止、表情步态、穿着打扮以及坐姿等非言语信息，这就是第一印象。初始访谈初始访谈通常指前4次的咨询，所有的信息都要尽量了解清楚。· 因为什么事情来的？· 他最近发生什么事情了· 他为什么来？· 描写一些他的关系模式，行为模式· 他对发生事件的主观体验初始访谈实际上也包括了咨询师对来访的印象，或者对来访者目前症状的理解，这些都可以写上去。成长经历来访者的成长经历非常重要，包括：· 家庭情况· 与主要抚养人的关系· 童年记得的场景· 幼儿园、小学、初高中的人际关系举个例子，咨询师了解到，来访者的父亲是个农民，白手起家，现在从事房地产和物流，母亲在市里开一家瑜伽馆，来访者从小跟外婆相处比较多。上面信息虽然不多，但咨询师可以联想：来访者小的时候是跟妈妈外公外婆待在乡下呢？还是跟外公外婆待在乡下呢？还是跟爸爸妈妈在外奔波呢？如果他跟外公外婆待在乡下，从小母亲的离开对他的安全感的建立，和人与人之间信任的建立，是一个创伤性事件。这个事件实际上对他以后症状的出现很可能有很大的关联，因为那个时候是前语言期，他的逻辑思维还没有发展起来，语言功能也不是很好，他不知道怎么表达，所以他可能会以情绪或者以躯体症状表现出来。比方说一吃饭就吐，或者是情绪情感经常是一种爆发，或者说低落。还有一个情况：就是妈妈没有跟着爸爸出去做生意，妈妈带着他跟外婆在老家待着，爸爸不常在家。如果母亲跟这个孩子的互动非常的紧密，是一种侵入性的，而且母亲自己没有这种反省能力，可能跟孩子形成了某种过度的连接，就是说该分化的时候没分化。父亲又常不在家，如果父亲回家的时候对孩子又是比较严厉的，与母亲分化出来要跟男性建立比较好的关系的途径又被打断，这个小孩后面的人际关系很可能会出现问题。所以说成长经历，跟抚养人的关系，或者跟他的爷爷奶奶的抚养关系，很重要，开始要慢慢讲，然后从童年幼儿园小学都可以，问问他有什么记忆深刻的事。这个都是在收集情况的过程中，实际上我们脑子就开始转了：来访者的症状跟他的成长经历有什么关联？咨询经过咨询经过，我们要把来访那些重要事件的片段说出来，我们有什么感受？动力学的咨询，就是来访者的移情，咨询师有什么反移情，咨询师有什么联想，咨询师的互动情况，都要在咨询经过中说。个案概念化如果是初学者接案例接了4次以内的，概念化有点早，可以把它写成对来访者的理解。然后我们要用所学的理论对来访者的情况做一些评估，形成一种假设。比方说口欲期，或者说自体损伤，都可以用我们所学的理论做某种诊断。诊断做出来以后，后面治疗方案就跟着有了，比如上面的例子，如果是分离个体化发育不良，咨询师要回到受伤阶段，帮他修复。02如何撰写一份好的案例报告写案例报告的意义第一个我们现在申请一些职称，或者说申请注册系统都要有一个案例报告，这个是有实用价值的。第二个就是说在被“逼”写案例报告的时候，在写这个过程的时候，实际上是在梳理，也在总结，在回顾。这个过程也是整合，你在梳理的过程中，你自己也在整合，你整合了多少，来访者就整合了多少，然后在面对来访者的时候提出一些问题，你在思考，你思考的时候就促进成长了。如何写一份好的案例报告写好的案例报告对于事情的成败起到很大的作用。怎么写一份好的案例报告？有3个程序：格式、形式，和构思。格式写报告第一个要有格式，包括4个小点：主诉、目标、诊断、治疗。主诉：来访者说的症状、情绪、困扰，用简练的话表述，不要掺加自己的想象。目标：咨询师跟来访者讨论，你的主要困扰是什么，比如来访者肚子疼他来说医生快给我止痛，医生诊断他是阑尾炎，医生说你是阑尾炎，只有开刀切除才能止痛，你选那个。他们的大目标是一样的，所以要商讨。诊断：比方说有一个案例，他老是回想发生的事情，然后越想越后怕这个事情，实际上诊断他是肛欲期发展受挫。治疗：就是肛欲期发展怎么受挫的，什么样的客体关系对这个来访者形成阻碍的。形式&构思刚才提纲中有一个部分，治疗经过，要融在这里面，这个地方形式和构思都是治疗经过中要使用的。在治疗经过中，说到他的症状，互动模式，然后要说到你的感受，你跟他互动，你有什么体会，你对他的了解，都要在形式和构思中表现出来。这个形式我们叫夹叙夹议。案例报告具体怎么写比如你会问来访者昨天晚上发生什么事了，来访者说些什么，然后你跟他怎么互动的，他有什么说出来更多的联想，然后他有什么梦。具体怎么写，还是我们刚才说的治疗过程，比方说来访途径，重要人物评价，咨询师的直觉，咨询师的联想，就是要在治疗过程中展现，就是说的夹叙夹议。论证，实际上是比较难的，也就是咨询过程中对假设的论证，或者说咨访互动怎么指向诊断的，以及咨询师的思考。比如说一个来访者说最近要请朋友喝酒，咨询师就跟着他说，来访者说我原来烟酒都不沾的，现在我认为，我们可以把喝酒作为一种人生体验，或者说能够使自己的精神松弛一些，或者说在酒桌上可以作为一种社交。咨询师继续跟着，来访者说到小学时，他的同桌本来学习很好，后来有一个平板电脑，他上课下课玩，学习成绩下降，老师表扬我有定力，我感受非常好，现在知道那时是胆小害怕。最后就是总结，一些来访者有什么变化，如果是你提交注册系统的案例，就要写一下整个咨询过程有哪些不足，或者有哪些需要注意改进的地方，这个案例就很好了，到这就结束了。03谈谈个案概念化精神分析的个案概念化，就是用一整套相互关联的动力学假设，（不是单打一的）用来描述来访者的行为，表现，障碍，它是一种动态的思维方式。所以它不是一程不变的，个案概念化，也就是形成案例的概念这个过程，行为主义有行为主义的，存在人本主义也有个案概念化。个案概念化三大步骤第一步，先描述来访者现实的状况，比方说跟女友吵架了，跟领导打架了，或者现在要离婚，描述一些他现在的人际关系或者互动模式这是现实的问题。第二步，再描述他早年的成长经历，或创伤事件，或未完成事宜。我们说的心身一体，就是你的躯体症状可能跟心理有一种连接，后面再慢慢展开，那么就是我说的童年的创伤。第三步，你就要把童年的创伤跟你现在的症状产生有机的连接，用这个连接的时候要用精神分析理论，比方说自体理论，客体关系理论，依恋关系理论等。呈报案例报告时需要注意几点督导实际上不是一次就能搞定的。伦理就是这个来访的信息要全部掩盖。那么你要督导的案例，提出督导的目的，不要说来访者个案概念化，这个就太大了，你先概念化一下，然后你再提出概念化问题，然后你说这个人的诊断是什么，你这个也太大了。所以这个督导问题很重要，就是你要思考一下，然后你写上去。如果是要报督导的案例，注意除了上面说的来访者的移情，咨询师的反移情，以及创伤对现在的影响，还要写你最困惑的、最不能理解的，你觉得很奇怪的，或者说你的突破、转折点。04初学者如何做好咨询首先是建立关系，建立关系的主题之下，要尽量收集情况，但不能为了收集情报而不注重关系。来访者第一次来，如果他有诉说，他有倾诉，咨询师就听着，本身对他也是有治疗作用的，对于关系的建立也是好的。新手咨询师容易犯的错误1.分析过早比如有一个新手咨询师，她跟来访者建立关系的能力较强，第二次咨询，来访者跟她讲了大学期间有个60多岁的男性外教，在办公室没人时对她动手动脚。咨询师很气愤，跟来访者做了一个情景再现，鼓励来访者怒斥男教员，大声说，“你再这样我报警了！”咨询师要多了解情况，就是说遇到这种情况你有什么感受，你后来怎么处理的这个事情，你能多说说吗？你要听他说，所以因为你过早的行动，有时候它真实的东西可能就展现不出来了。所以说新手咨询师容易分析过早，肯定也是不利于做长程咨询的。2.只顾收集情况督导说了要收集情况，成长史还没收集，然后来访者挺伤心的，想和咨询师说他现在的烦恼，咨询师也来不及听了，所以这个也是新手咨询师容易犯的错。咨询师要贴着来访者走，然后共情、无条件积极接纳，情感反应、内容反应都可以用上。慢慢来。3.自我的觉察不够咨询师对自我的觉察，在与来访者建立关系的时候是非常重要的，实际上有的时候我们也不太清楚，这时就减慢速度。因为我们接的来访者实际上很多都是重的，如果是做动力学的，我们要有很强的感受性。当感受到他很深层次的那种心理内容的时候，都是很负能量的，如果我们自己不会处理，实际上是一把双刃剑，对来访者是不利的，对自己也是不利的，所以要重视个人体验。本文节选自咨询师之家公开课《案例报告写作规范》，主讲人李晶，文稿由咨询师之家编辑整理。咨询师之家，是壹心理旗下专注于心理咨询师成长与督导的专业平台，自2020年起深耕行业，致力于为心理咨询专业技能培训与执业成长提供支持。2025年，平台督导项目升级为「鲸鱼督导」品牌，涵盖「个体督导」与「团体督导」。其中，个体督导依托5年专业积累，已累计服务5万+人次，平台严选350+位资深督导师，覆盖精神分析、认知行为等主流流派，并以专业性与陪伴式服务，帮助咨询师更高效突破个案难点。针对新手咨询师，平台推出「星辰计划」公益项目，缓解执业初期的经济与成长压力，助力1年内系统提升个案胜任力；同时面向各阶段咨询师推出「领航计划」，从3次体验到12次进阶督导，支持咨询师逐步建立稳定的咨询框架与专业身份。团体督导依托5年沉淀，累计服务1万+人次，开设近1500个高质量团督小组，由200+位资深督导师领航，其中包括丛中、王虓、徐勇等40余位行业大咖。团督主题覆盖动力学、CBT、家庭治疗等主流流派，并开展沙盘、心理剧、团体治疗等特色专项小组，真正做到低价不低质、专业且有保障。