本文是咨询师之家童俊精神分析督导内容，围绕儿童期迁延 PTSD 个案，结合比昂容器理论，讲解解离、淹没性焦虑、斯德哥尔摩认同等创伤动力，强调严格治疗设置、容纳来访脆弱，区分创伤与双相，通过心智化、哀悼完成人格整合。
童俊是国际精神分析协会（IPA）认证的精神分析师，国内注册督导师，武汉市精神卫生中心教授、主任医师，长期深耕精神分析的临床、教学与科研工作。
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和来访者的脆弱性站在一起
PTSD是一个年轻的疾病，但它的研究从一战就开始，第一次世界大战很多的士兵得了一种叫“炮弹休克”综合症。从二战，纳粹集中营的幸存者，一直到越南战争这一系列的研究，到1980年才在美国精神疾病诊断标准第3版里面，进入到一种新的疾病单元。PTSD的人，因为创伤的时候让他失去控制感，所以他们非常需要掌控。从小就这么被创伤，人格就会有问题，就是基础不好，首先的Attachment依附不好，所以他的人格到这个时候是一个失整合的状态。失整合就是解离，解离有一点像我们的变脸，经常不同的人格的面具出来了。我们对于PTSD创伤后应激障碍的治疗，要在脆弱的地方找重点。他如果那么坚强，他就不会得病，我们是要跟他的脆弱性在一起。
为情绪命名、做一个容器
我们在创伤之后的表现形式，强者去战斗，弱者假死、冰冻，这也构成以后PTSD的易激惹和麻木的两极症状。案例中这个孩子，老师把他放在跟前坐，当着老师的面玩一天，老师都可以接受。但是不在老师跟前，他走神、去神游的时候，老师忍受不了。他坐在老师跟前的时候，他自己的灵魂会与他自己在一起，就类似人格解体的部分不会飘走。他们带来这种感觉，会激活我们的一些情绪，这也是理解病人的基础。我们说抑郁障碍、焦虑障碍，英文词汇非常丰富，Anxiety Disorders焦虑障碍。但是这一种用的是另外一个英语单词——Annihilation Anxiety淹没性的。在边缘性人格障碍的人的身上，他带来的就是一种，要把你淹没掉的、弥散性的那种焦虑感。这通常在婴儿身上，就是一个孩子大哭的时候再怎么哄也哄不住，那种状态。恐惧我们会通常说fear，但是还有一个terrorism恐怖主义，还有terrific极端的害怕，这个更接近于婴儿的那一级，跟淹没的焦虑匹配的。那么这到了这一级的时候，孩子的创伤经常是这样，那么小的孩子它是跟动物很接近的，神经系统的发育15岁才基本上完成。这个案例，在后来的成长当中，妈妈对他说：“你再这样下去，我就要把你丢了”。为了生存，他在本能性的保护自己，就是他妈妈面前，拼了命在那聚焦。这不是他有意识在操作，是身体的一个自主性的功能。神经系统会这样做的，我们在动物的身上都可以看得到。他最初的这种关系中，是一个前俄狄浦斯期非言语性交流的时期，这个时候我们要做的是给他的情绪命名。比昂他是精神科医生，随军参加过第二次世界大战的，所以他发明了容器的理论：孩子生出来，精神结构没有成形，这个时候我们就是一个容器。就像一个蛋糕一样的，要这样托着，你要好好的小心翼翼的托着他，他太弱了，掉下来就碎了。我们人与人的亲密关系当中，70-80%是非言语交流的，可能更多的去感受，而不是直接给，医生说的太多是在对抗自己的焦虑。
严格遵守设置
我要说的是对一个这么严重的创伤的治疗，我还是相信弗洛伊德的一句话，一个做创伤治疗的治疗师，就像一个灵魂的外科医生。为什么我们要那么严格的设置？为什么时间要规定？我们为什么要去签协约？心理治疗的开始，就是一个危险的探索，就会激活他过去的情绪，心理治疗慢慢的深入下去了之后，他的创伤就会暴露的，就会带来风险。这么严重的儿童期的PTSD，我们一定要签好协约，首先要做PTSD的心理教育。我们在应激的时候不都做这些教育的吗？我们对这些从来没识别的人，也要做这些教育。我很理解，你想要保护自己的一种状态，有力量，这是你心理的，而且是在初中经常打架。我要跟他把边界定义的很清楚，你那个时候有想法就会去做，青春期就是这样的，经常会见诸行动，所以你心里有想法就这样去做了。而且你也真的是想保护自己，但是，这个行为是很危险的。我们要跟他讲，甚至如果他回去又重新和别人打架了，来了之后我们要跟他签个协约的，以后有这种情况你不是去打，而是我们治疗中来讨论。我们的成长是要延迟满足，婴儿一要吃就要马上喂，要拉就随地拉的。小孩的入厕训练是让他逐渐的社会化，他现在还是在青春期，在这个治疗的时候会重新激活他童年的伤痕。我们的入厕训练还要跟他做，但是我们首先在理解的前提下跟他说。
识别、辩证的理解
创伤后应激障碍在诊断标准中，成为一种新的疾病诊断单元之后，给这类病人带来了安全感。但是有一点，病人的疾病没有一种疾病能囊括他，不能去概括他的时候，病人是会非常恐惧的。他就知道他自己得了什么病，就像疑病症，他有多恐惧啊。当有一个疾病单元，他能够对号入座的时候，我们永远是用辩证法的，有的疾病你不认知的，你要有认知。让他在一个框架内，比如这个案例，识别出PTSD很重要。PTSD目前没有说它就是一个基因的问题，精神分裂症、双向障碍是有证据的，但是这些疾病它还是个多种因素。现在研究表观遗传不是很时髦吗？所谓环境导致基因重新表达，而不是基因的DNA本身有问题。它导致了环境的变化，这个案例的家庭就像一个战场一样，所以是通过这样的一个环境。如果有基因的变化的话，它也是基因重新在表达，不是本身就有疾病的基因，这个是最新的对代际创伤的研究。我们同时要说另外一点，就是辩证的去看这个问题，自早年儿童期开始的PTSD，成年后的影像学检查，很多与边缘型人格障碍是一样的。如果我们以用以前的多轴诊断的话， DSM系统的，这个病人轴一是PTSD，轴二是个边缘性人格障碍的。因为边缘性人格障碍90%几都会是儿童期的创伤，很多是共病的，都是一个人格层面的疾病，这是我们要去理解的。这个案例中，妈妈带着300元，开车将童年期的患者带出去要丢掉，患者极度恐惧，妈妈说：如果你答应我以后好好的写作业，就不丢掉你。
然后患者就答应了，妈妈就把他带回去了。但是当你问患者，你对妈妈感觉是什么？我就想讲一讲，这个是斯德哥尔摩综合症受害者的典型心理。反社会型人格障碍，70%的关在监狱里，他们童年都是很很可怜的，他们向攻击者认同。有了权力之后，他就非常恶性自恋。大家知道这是上世纪70年代，发生在瑞典的首都斯德哥尔摩的一件真实的事件。几个劫匪劫持了人质之后，结果后面让所有的人匪夷所思的是，这里面有劫匪都是男性，有几个女性的银行的职员，就拼命去保护他，甚至还爱上了囚犯。心理学家，精神病医生，所有人都在研究这个现象，最后有一个叫斯德哥尔摩综合症。其实患斯德哥尔摩综合症的人，他的自我是比较弱的人群，要强一点，我就直接反社会人格去了。有一种心理是在极端恐惧的时候，被劫匪劫持当人质，但是劫匪并没有让他们死。所以在极端恐惧的时候，如果这个时候他的攻击者，这些劫匪要在生理上给他一些满足，他只会记得劫匪的好，就记不得劫匪的恶。那么劫匪不是想撕票，会给人质提供食物，会提供饮水，会让人质去活着，所以人质的注意力就从极端的生命危险，转移到吃喝上面。我们恐惧的时候，你看吃的多，对吧？今年（疫情）关在家里的时候，到处都在秀厨艺的对吧？所以在这个时候那些弱者会觉得，是你让我活下来的，是你要照顾我的，这就是为什么人质去拼命为劫匪打官司，拼命为他们辩护，还要嫁给他们。经常就发生在这些自我意识非常弱，在强权控制的时候。还有一点有创伤的人，创伤还有一个特点就是强迫性重复，他对那种受虐的味道非常熟悉。更重要的是：他们希望通过重复过去而得疗愈（过去是我不好，这次，如果我做好了就不一样了）
如果你对这个疾病有一个认知，并且也能够帮助他认知到，传递到他，他就会好一些。当你有一个这样的认知的时候，他就知道他是一个受害者，他不是一个天生的坏人，应该被这样对待的。你们看心灵捕手，男主角就是虐待当中长大的，也是个创伤，他爸爸老是醉酒就打妈妈打他们，后来治疗师说这不是你的错，结果男主角他要去打治疗师。因为当这样的一些孩子，他觉得这都是他不好，他错的时候，他觉得有一天他变好了，他就可以获得他妈妈的爱。
谨防见诸行动
你刚才说到的你用你的反移情，我在这里要强调一下，这些心理的活动，如果都在你的心里在运作，而不是你直接去跟他这样去说，这实际上是个非常好的一件事。那些外科医生，他绝对是很理性的，动手术的时候，手术做的那么漂亮，要在哪里多切一毫米就会怎么样。但是如果这个医生对病人没有“想要救他”的这种情感支持，没有那样一种救人的心理，也做不了那么好的。移情就是这个患者在你身上会激活他过去的生命中重要的关系，叫转移transfers。他要把他的人际关系放到你身上来了，我们总是把最初的跟父母的关系带到我们后来的人际关系当中。再一个就是我们有一个概念就是说，医患交流的关系叫 Projective Identification投射性认同。他内心很深沉的一些欲望、渴望交给了你，不加识别就直接就认同了他的欲望，他丢过来你打出去，不是这样子的。我们要像容器一样将这些东西接住，消化去毒后再给他，我们总需要一个理性的第三只眼看着我们自己的。
这里提倡的是一个专业精神，你不能期待自己成为他童年的实际养育者，心理治疗师是帮助这类病人去心理化或心智化，不是将这样的心理活动行为化。
当你对这些东西有一个框架的理解，尽管全家都是病人，把他们推出去，你只对你的当事人负责，不然治疗师会累死。他的生活还是困难的，就像你说的，他都没有一次成功的体验，所以我们就不要那么宏大的目标。建立安全感，结构化，让他不那么碎片化，让他结构化，所以这是我们首先要做的。▶️我们也要逐渐的让他建立一个脚踏实地的信念，创伤的人为什么会让人觉得是一个双相呢？他经常有一个躁狂性的防御，它是防御抑郁，而不是躁狂的症状，这是我们要跟双相去鉴别的，但是他们的防御经常是这样。▶️有时可能是患者他的环境是这样，他的创伤经历要去哀悼，看见这些东西：接受这些是一个痛苦的过程，经常因为痛苦就用躁狂来防御，说大话，更多的焦虑。我们就是要慢慢帮助他去哀悼，我们需要这样子，要跟病人融为一体，但是无意识的融为一体，就会被病人耗竭。我们得对这些有意识，就可以抽得出来，你无意识你整个就被病人带走了。有意识的时候，50分钟我跟他在一起，50分钟以后我做其他的事情去了。这个病人拥有多年的PTSD的核心症状，得合并药物治疗，而且用药时间还会很长。文章作者：直播文字稿，节选自第111场督导示范教学，主讲人童俊，由咨询师之家整理编辑。图片来源：来自pexels.com，版权归作者所有。
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原作者名:
童俊
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童俊：一例开始于儿童期持续到成年早期的PTSD的督导
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