强迫障碍的厌恶感｜避免受害者心态
在心理治疗中经常遇到的，很多OCD患者陷入对症状的遗憾，懊悔，愤怒，抱怨自己遭受强迫症状持续的困扰，抱怨强迫对自己工作，人际关系与学业的巨大的负面影响……
大量的研究报告支持强迫障碍的致残性和症状长期对个体社会功能的显著负面影响。
然而，陷入对症状的“受害者心态victim mindset”不仅无益于症状的改善，只会强化对强迫相关症状（侵入性思维，强迫行为以及由此诱发的主观情绪痛苦）的反感、厌恶、排斥与回避，而这种应对方式以及对待症状的态度会强化功能不良的应对方式，从而造成症状的持续与恶化。
01
OCD受害者思维
常见的因OCD而诱发的受害者思维可能包括：
为什么是我，为什么我要承受这些痛苦，为什么我不能像别人过上那样的生活……
如果我没有OCD，我的人生会……
就是因为症状摧毁了我原本应该有的快乐和幸福……
我已经如此的痛苦，为什么他人不能理解我，还要对自己如此苛刻……
为什么找了那么多的心理医生，我的问题还是解决不了……
为什么我的父母生下了我，如果不是他们遗传给我，我也不用承受这种痛苦……
为什么我的父母那么无能，不能像其他家长……
这里需要特别强调本文不是要否定或play down OCD症状给患者造成的负担与痛苦，而是从治疗的视角，如何更优的帮助OCD患者，培养和建立更有效的思维与行为模式应对症状。
在强迫障碍中的受害者倾向，不仅仅存在于OCD中，而是一种广泛地存在于多种心理和人格障碍的跨诊断现象（例如常见于边缘型人格障碍以及自恋型人格障碍[1]）。
Gabay用人际受害倾向（The Tendency for Interpersonal Victimhood, TIV）的定义来解释受害者心态，具体而言是个体在人际关系中倾向于体验自己是受害者的一种心理特质。
具有较高 TIV 水平的个体往往频繁、强烈且持续地感到自己受到伤害或不公对待，以至于这种“受害者体验”可能逐渐成为其自我身份认同的核心部分[2]
结合我个人的临床经验，谈一谈常见的以强迫障碍为背景的受害者心态表现及其影响。
在强迫障碍的康复过程中，一部分患者，尤其是症状发病较早，症状持续时间较长，且经历过多种治疗（心理治疗，药物以及物理治疗等）而效果不佳的患者，可能逐渐形成一种“自己是症状受害者”的身份来解释当前的困难，并在一定程度上获得次级获益（secondary gains）。
然而，陷入对症状的“受害者心态”（victim mindset）在无形中强化症状本身：
02
强化OCD症状
1.强化对内部体验的排斥与厌恶
当个体将自己视为症状的受害者时，往往会对强迫相关体验，例如侵入性思维、强迫行为以及由此引发的主观情绪痛苦，产生反感、厌恶、排斥与回避。
尽管许多强迫障碍的个体在意识层面强调接纳，允许和不反应，而在内隐态度上依然呈现出对症状的排斥和厌恶。
大量研究表明，这种对内部体验的厌恶是维持强迫症的重要机制之一厌恶（disgust）是近年来受到广泛关注的关键情绪之一。
自Phillips等人（1998）提出厌恶在精神病学中的重要性之后，探讨厌恶情绪在焦虑障碍及强迫障碍中的作用的研究数量呈持续增长趋势「3」。
大量综述研究发现，与健康对照组以及其他精神障碍群体相比，OCD患者表现出显著更高水平的厌恶反应。这种频繁且强烈体验厌恶情绪的倾向与OCD症状之间存在中等到较大的相关效应。
厌恶与恐惧是不同的情绪体验。
一些trigger诱发恐惧反应（fear），例如个体担心细菌可能导致严重疾病甚至死亡；
而另一些trigger诱发更多的是厌恶反应（disgust），例如个体持续体验到不洁感，并反复沉浸于“自己无法再彻底变得干净”的主观体验（见下图）。
类似的厌恶感在禁忌型强迫（taboo obsessions）中也能观察到。许多禁忌型强迫患者（例如涉及性、暴力或宗教亵渎内容的侵入性思维）在侵入性念头出现时，并不仅仅体验到焦虑或恐惧，还常伴随明显的厌恶反应。
这种厌恶通常具有两个层面：一方面是对侵入性思维内容本身的厌恶，例如对暴力或不道德行为的反感；另一方面则是对“自己竟然会产生这样的念头”的自我厌恶。
上图的结构方程模型结果表明，负性情绪通过厌恶倾向这一中介变量间接影响OCD症状，厌恶倾向显著预测OCD症状，厌恶倾向不仅能够预测污染相关症状，还与检查、怀疑、中和行为、排序以及囤积等多种OCD症状相关。
说明厌恶敏感性（disgust proneness）是多种诱发和维持OCD症状的基础情绪之一[4]。
用我自己的话来讲：“力的作用是相互的，越……越不能……”
越是用厌恶的态度看待侵入性思维和由此诱发的情绪痛苦，越是会陷入到对症状的排斥，越是在无意识层面试图排斥内部体验，越是会造成症状持续性的反弹；
而任何一种试图用对抗，控制，摆脱，减少或消除症状的动机，本质上都在陷入强迫的圈套，what you resist，persist……
2.强化对责任的回避
好起来，永远是当事人的责任，是自己的责任，是你的责任
任何改变的开始，都建立在一个前提之上：对现实处境的全然承认与接纳（全然接纳 radical acceptance｜痛苦耐受 Distress tolerance (4)）。
个体需要承认自己当前正经历痛苦，承认症状蹉跎了美好的年华，承认那些令人不甘甚至“操蛋”的现实已经发生。
然而，当个体陷入受害者心态时，个体会持续反刍或反复纠结于症状给自己造成的消极影响；往往更容易把注意力持续停留在“为什么会发生在我身上”“为什么症状还没有消失”这样的思维反刍。
而这一心态是对现实处境和情绪痛苦的回避，个体的注意力始终卡在生活里的“无能为力”……
在我实际的治疗经历中，即使再痛苦和绝望的处境中，有一点永远不变“专注在现实生活里可以改变的部分”，即使是非常微小的可控的部分，将注意力从无效担忧转向有效担忧是掌控感获取的关键。
康复始于内部叙事的转变：从 “我是OCD的被动受害者”，转向 “即使症状存在，我仍然可以去做……”
3.强化对情绪痛苦的不耐受
受害者心态容易使个体逐渐陷入对症状及其所引发情绪痛苦的低耐受状态（强迫障碍患者情绪痛苦不耐受｜治疗经验分享）。
一旦侵入性思维出现，哪怕只是引发轻微的焦虑、不安或不适，个体便可能迅速进入高度警觉的状态（fight and flight response）；本能地试图摆脱这些体验，希望念头立刻消失，希望情绪马上恢复平静，希望一切尽快回到所谓的“正常”。
然而，当个体急于消除这种不适时，往往会进一步强化对自身情绪状态的关注与监控，而这种过度警觉本身又会提升其对情绪痛苦的主观敏感性。任何细微的情绪波动都会被迅速察觉并放大，大脑持续处于一种过度警觉的监控状态。
在这种情况下，症状本身不再是唯一的问题。
对情绪痛苦的恐惧本身，也开始成为维持症状的重要因素。
这种对情绪痛苦的恐惧，还会进一步强化认知与行为的回避。由于担心症状加重（情绪的升级），个体往往对新的治疗任务产生心理阻抗，尤其是对暴露治疗的回避和迟疑（识别被正念、认知矫正与行为实验“伪装”的回避行为｜强迫障碍治疗经验分享）。
此外，厌恶感与情绪痛苦的不耐受相互影响
一项研究表明（见上图），厌恶倾向（disgust propensity）越高，个体报告的污染型强迫症状越多。
同时，这一关系会受到情绪痛苦不耐受的影响：当个体越难以忍受这种厌恶的不适情绪时，厌恶倾向对污染相关的强迫症状的影响就显著「5」。
4.强化习得性无助感
困住自己的不是症状本身，是内心的监狱
许多长期，持续并反复发作的OCD个体，注意力往往聚焦于症状所带来的痛苦体验，反复治疗无效带来的挫败感，自己尝试各种手段和方法依然无法摆脱症状的无奈以及生活中由此产生的种种不顺。
这种“选择性关注”容易进一步强化无助和无力感：
“OCD是心理疾病的癌症，无论我怎么努力都没有用”
“我大概永远都摆脱不了这些症状”
“因症状而耽误的美好时光无法挽回”
“我的人生已经被OCD毁掉了”
“自己未来的人生也不会再有作为和起色”
当这种无助的信念不断被强化时，个体不仅更容易放弃主动尝试新的应对方式，也更难在现实生活中重新建立起对改变的信念。
通常，在治疗中的关键是植入希望instill hope；Hope is a good thing, maybe the best of things, and no good thing ever dies.
而这种希望的重塑和建立是有效治疗的第一步，核心是帮助OCD患者建立对强迫症状全面，深刻且科学的理解，我以为这是治疗中最好的共情。
上述这些由受害者心态所引发的对内部体验的排斥、对情绪痛苦的低耐受、对责任的回避以及由此产生的无助感会在多个层面上强化症状，限制个体以更加灵活、适应性的方式理解和应对强迫症状；个体越来越难以从新的认知和行为经验中学习，从而造成症状长期迁延。
03
OCD症状的必然性
对于许多强迫障碍患者而言，症状的出现与发展在某种程度上具有一定的“必然性”。这里所谓的“必然”，是指在明显的强迫症状发作之前，许多个体往往已经在一定程度上呈现出适应不良的认知与行为模式。
其中较为常见的是带有明显绝对化特征的思维方式，例如以“应该”“必须”等绝对化标准来要求和控制；这类个体往往过度强调“人定胜天”的主观能动性。
在具体的症状层面上，这种思维表现为对心理过程的过度控制，例如“我应该能够控制自己的思维”“我应该能够控制自己的情绪”等。
在压力相对适度的情境中，这些认知模式往往能够维持基本的适应。然而，当个体进入高度压力或high-stake的环境，尤其是在学业竞争等高度评价性的情境下，这些既有认知模式与现实压力的相互作用，会爆发出显著的OCD症状。
上述思维模式在本质上都指向一个核心问题：个体过度试图控制那些本质上并不完全受主观意志控制的心理过程。
在临床上，这种现象可以在多种强迫症表现形式中观察到。
例如，在感觉运动型强迫（sensorimotor OCD）中（关注你的关注、口水，呼吸，眨眼强迫|意识强迫障碍的循证心理治疗），个体往往不断试图控制自身的呼吸、吞咽、眨眼或身体感觉；而在强迫性回忆的患者中，则常常反复努力去确保某段记忆的绝对准确。
这些患者往往将大量注意力持续聚焦在试图控制心理或生理过程本身，例如对注意力的分配、思维的产生过程、记忆的提取过程，甚至对自身注意控制能力的持续监控。
然而，从认知心理学与神经科学的角度来看，这些过程在很大程度上属于自动化的信息加工过程。并不直接受个体主观意志的控制。因此，许多强迫障碍个体持有“猴子捞月”式的要求，控制的结果是失控。
04
危与机
从我个人的角度来看，强迫症既是问题，更多的是一种契机——一个重新认识自己、发现自己、探索自己，并由此促进自我成长的机会。
许多已经走出症状困扰的患者在回顾自己的经历时都会提到类似的感受：“症状的改善是全方位的认知与行为的转变，症状在某种意义上教会了成长。如果我能够面对并克服强迫，那么未来人生中的许多困难，也同样有信心跨越。”
Action better before feeling better.
换句话说，改变往往不是从“感觉变好”开始的，而是从先做正确的事情开始。
作者：WYPSY
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责任编辑：日月银
参考文献：
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Olatunji, B. O., Ebesutani, C., David, B., Fan, Q., & McGrath, P. B. (2011). Disgust proneness and obsessive–compulsive symptoms in a clinical sample: Structural differentiation from negative affect. Journal of anxiety disorders, 25(7), 932-938.
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