如何有效应对禁忌类强迫思维的认知融合｜治疗经验分享
基于美国具有全国代表性的 NCS-R（National Comorbidity Survey Replication） 数据，在接受评估的 2073 名成年人中，结果显示：
在过去 12 个月内符合 OCD 诊断标准的个体中，功能受损高度普遍且严重，将近 9 成（87.9%） 在至少一个生活领域受到明显影响。
最常见的是家庭功能受损（83.7%），也就是说，大多数人连做家务、安排日常事务都会变得非常困难；此外，超过一半的人在工作（53.6%）、人际关系（63.9%） 和 社会生活（59.7%） 中出现功能受损。
即便是被认为“中度”的强迫症，也有 8 成以上的人生活功能受到影响；而在重度强迫症中，几乎所有人（100%） 都在至少一个方面严重受限。
以上的这些数据表明，强迫症并不是“小毛病”，而是一种会全面影响学习、工作和生活能力的高致残性心理障碍「1」。
尽管如此，并不代表强迫症是一种难以缓解或治愈的“心理癌症”，在我的实际工作经验中，绝大多数的强迫来访者经过，科学，可靠，循证，基于跨诊断理念的心理干预均实现了显著的改善或痊愈。
OCD 的症状主要可分为四大类，被称为症状维度（symptom dimensions），且每一个维度都同时包含强迫观念（obsessions）与强迫行为（compulsions）。
这些维度包括：（1）污染与清洗，（2）对造成伤害的怀疑，（3）对称性、整理与计数，以及（4）不可接受的或禁忌性的强迫观念。
尽管ERP暴露反应预防治疗是针对OCD干预的金标准，然而，一项研究针对 87 名接受ERP治疗的强迫症患者中，平均 Y-BOCS 评分下降了 43%，总体治疗效果良好。
但分析发现，以禁忌/不可接受想法（如宗教或道德强迫）和囤积症状为主的患者，治疗效果相对较差，症状改善幅度显著小于其他类型的强迫症。
这表明，性、宗教/道德强迫及囤积症状可能预示 ERP 治疗反应较弱，需要更有针对性的干预「2」
禁忌性的强迫思维通常包括伤害或暴力相关的冲动、过度道德或宗教化的强迫观念（scrupulosity），以及违背常伦的性行为的思维或画面
在 OCD 患者中（见上图），约有 30.2% 存在性或宗教相关的强迫思维，43% 强迫性思维涉及道德相关的自责内疚，24.2% 存在对伤害他人冲动的恐惧，14.3% 存在以疾病（反复疑病）为核心的担忧。
这些症状类型并不彼此排斥，有时会同时共存「1」
然而，不可接受/禁忌性强迫观念亚型的患者往往体验到更为强烈的心理痛苦，这与这些观念本身所具有的污名化与令人内心极度排斥和厌恶的特性密切相关诱发患者产生高度羞耻感与内疚感。
在我实际的工作经验中，这一类型的强迫障碍个体非到迫不得已，通常倾向于压抑症状给自己造成的痛苦，回避主动倾诉以及主动寻求专业帮助。
印象深刻的是，不少以禁忌性强迫观念（乱伦，娈童）的女性强迫障碍患者，自青春期起病，因头脑里的“邪恶”的侵入性思维相信自己是罪恶的，陷入强烈羞耻和内疚感而回避寻求专业治疗。
直至疾病逐渐恶化，继而对整个人生求学生涯的关键阶段产生深远的负面影响。
在与这一群体工作时，须格外谨慎，我的实际工作经验中，遇到不少这一类患者在接受精神分析取向咨询师的分析后，尤其是以“你头脑里禁忌强迫观念反映了潜意识欲望的真实表达”的解释后，陷入巨大的恐慌情绪中。
科学的心理干预中避免将来访者恐惧的强迫观念和冲动误解为其真实意图或欲望——这恰恰是来访者极力否认、并深感恐惧的内容。
而下文将从具体实践的部分，进一步的分析和解释如何有效应对不可接受/禁忌性强迫观念为主的OCD。
01
理解禁忌性强迫思维
理解禁忌性强迫思维的特征
主观情绪痛苦与失控感（思维的不可控）是强迫思维的核心特征。
OCD 中与强迫思维相关的精神病理主要有三种形式：想法（thoughts）、意象（images）和冲动（impulses）；其中，强迫性冲动在三种形式中被评为最令患者不适，同时也更为强烈、更加难以应对。
尽管每一个患者的思维内容各异，这些强迫思维均具有共同特征：侵入性的、反复的、非自愿的、令人厌恶的、不可接受的，与患者的主观价值严重背离和冲突的；
对患者而言，除了禁忌思维诱发的主观情绪痛苦外，由于思维的不可控性引发的失控感而产生的恐惧（fear of loss of control）是几乎所有强迫思维的核心特征，并不同程度地伴随认知或行为的回避、道德冲突、认知中和、无助与挫败感「3」。
02
理解禁忌性强迫行为
识别强迫行为
OCD 的强迫行为通常可分为两大类：外显强迫与内隐强迫。
内隐强迫属于内部心理活动，肉眼不可见，可能包括内心对话、反复的心理回顾、记忆检查、躯体检查、祈祷、在脑中用相反的想法来抵消侵入性念头以及思维抑制，转移注意力，也包括对强迫思维的穷思竭虑。
例如，对具有恋童主题强迫观念的患者而言，躯体检查可能表现为在儿童出现时反复检查自己是否产生了生理唤起；
对于具有宗教强迫观念的个体，强迫行为可能包括反复向家人或宗教权威寻求保证，或反复祈祷、默念特定词语以中和侵入性想法；
对以暴力伤害为主的强迫思维，患者可能在头脑中设计应急预案，以防自己真的执行了强迫性冲动。
这里需要澄清的是并没有绝对的，单纯只是以强迫思维为主的强迫障碍，核心是要精确地识别患者的强迫行为，安全行为以及回避行为，在我的治理理念中，成功的干预源自精确的行为功能分析，核心不是要关注具体的行为，是要识别行为背后的动机。
一项针对OCD患者强迫行为原因的调查分析表明：最常见的功能包括减轻焦虑或痛苦、预防坏事发生、消除强迫观念、追求‘刚刚好/完美’、缓解厌恶感，以及不经思考的自动化反应，而且这些功能之间高度重叠「7」。
换言之，同一个强迫行为往往既是在缓解焦虑，又是在避免灾难性预期，同时还可能已经变成了自动化的行为习惯。
这一结果表明，强迫行为之所以顽固，是因为它一次性“暂时缓解”了多种内在不适感，却不断强化情绪痛苦的不耐受。
03
高估想法的重要性
高估想法的重要性
OCD 个体往往存在多种认知扭曲或错误信念，其中一便是对侵入性想法赋予过高的意义。
几乎每个人都会经历侵入性想法，但OCD群体与正常群体之间的关键差异，并不在于是否出现这些侵入性的想法，而在于个体如何理解和赋予这些侵入性体验意义。
对想法赋予过度重要性是维持强迫思维的关键机制之一，禁忌类OCD个体相信这些想法具有重大意义，并且思维内容反映了其人格、本质或真实自我（自己本质上是坏的）。
一项研究对 28 名OCD患者进行了两次评估（见下图），分别聚焦于他们当前最令人痛苦和最不令人痛苦的强迫观念。
结果发现，与不太痛苦的强迫观念相比，最令人痛苦的强迫观念更容易被赋予“重要意义”，并且更强烈地触及或违背个体珍视的自我价值与身份认同。
值得注意的是，所有强迫观念（无论痛苦程度高低）都产生于现实生活中的具体关切或问题情境之中，而非凭空出现「4」。
认知融合在以禁忌强迫思维为主的群体中广泛存在，常见的功能不良的假设性信念包括：
拥有一个负性想法就会增加所恐惧事件发生的可能性（灾难性事件发生概率因想法增加而增加）；
想到一个在道德上不可接受的行为等同于实际实施了该行为（在道德层面上将想法与行为等同）；
所有想法都是重要的，因此其出现必然有其原因，如果我连自己的想法都不重视，我还要关心什么？
想法会指导我的行为，出现了不可接受的思维冲动，大概率自己会去执行……
以上的这些禁忌强迫患者常见的功能不良的信念，会进一步导致个体对强迫性思维赋予过度重要性，患者会持续对该想法进行反复思考、分析、穷思竭虑或固着……陷入持续的恶性循坏
04
过度关注
对思维的过度关注
注意力是维持强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）的另一项核心因素。
鉴于患者对不可接受／禁忌性侵入性想法赋予威胁性意义，个体往往会对这些想法的出现保持高度警惕，这种警惕会转化为对环境中触发线索的过度监控（例如，具有恋童主题 OCD 的个体对儿童高度警觉）、对自身想法的过度监测，或对身体感觉的过度聚焦。
越在意什么，就越容易注意到什么，这几乎适用于所有的焦虑障碍。
个体越是对侵入性思维赋予意义，个体越是会将注意力固着在该思维内容上，越是倾向于对头脑里的思维过度关注，过度监控以及过度警觉（它有没有出现？它什么时候出现？它是不是还在？）……
而念头被盯得越紧，出现得就越频繁，结果就是：念头越来越多，越来越难摆脱，强迫症被不断“喂养”。
一项实验研究通过 Stroop 颜色—词汇任务比较了强迫症患者与健康对照在中性刺激和焦虑相关刺激条件下的表现，旨在考察威胁性内容对注意力控制的影响「5」。
结果显示（见上图），在中性条件下，两组错误率差异较小；但在焦虑条件下，强迫症患者的错误次数显著增加，而健康对照组几乎不受影响。
这一发现表明，强迫症并非源于基本认知能力缺陷，而是当刺激被赋予威胁意义时，OCD患者的注意力会被焦虑的内容自动劫持，从而干扰认知控制。
临床上，这为强迫症的维持机制提供了重要证据，提示对想法赋予过度威胁性意义，对侵入性念头的监控和高度警觉会进一步强化注意力偏向，维持甚至加重症状。
05
挑战认知融合
挑战认知融合｜letting go of thoughts「6」
1、识别对强迫性思维的自动化思维，强迫性思维本身并非问题。
侵入性思维是普遍的人类心理现象，其是否引发痛苦，取决于个体在侵入性思维出现后所产生的自动化元认知反应。
真正维持强迫症的是“个体如何理解并评价强迫性思维，以及个体对自动化思维的相信程度”。
在我的治疗经验中，相当一部分强迫障碍的个体自动化思维涉及对强迫性思维的排斥和厌恶“为什么又出现了，太烦人了，我无法摆脱；这种念头一出现就很危险；正常人不会有这种念头……”
这些对强迫思维的自动化思维本质上都在强化对念头的厌恶，排斥和对抗，需要注意的是你对强迫性思维的思维也只是思维。
2、思维实验，在“让想法自然来去”与“与想法对抗并反复沉溺”之间进行交替，并对两种方式的结果加以比较。
例如，第 1、3、5 天：采用“试验一”的方式，即对抗／反刍／压制／推开想法；第 2、4、6 天：采用“试验二”的方式，即愿意接纳并允许想法自由来去。
基于成本效益的方式理解what you resist，persist。在我的治疗经验中，不止一次听到过强迫障碍的患者在咨询中说：
当自己对侵入性思维和症状，采取破罐子破摔的态度时，症状反而改善，而这一态度的背后反映的是let it go，放弃抵抗，直面，允许侵入性思维自由出现的应对方式。
3、区分强迫性冲动≠冲动，区分“欲望”与“对欲望的恐惧”，区分“真实意图”与“因强迫思维引发的内疚”：
个体真实的性欲望及其相应的情绪体验与以乱伦为侵入性思维引发的恐慌和羞耻；
个体真实的想要攻击的冲动与因强迫性冲动而害怕自己真正执行的恐慌；
个体真实的想要亵渎宗教与因亵渎宗教的侵入性思维诱发的自责；
在体验感上的巨大差异从而驳斥“强迫性冲动代表个体真实意图”，需要说明的是，很多禁忌类OCD患者常用“论迹不论心”自我安慰，而这里的逻辑谬误是OCD患者并没有这个心。
4、去思维的力量，鼓励来访者通过思维实验来矫正想法和结果的融合，利用治疗关系，作为治疗师的我，通常会主动成为“被攻击”的实验对象。
例如鼓励患者形成一个对治疗师的“不良意图”，在接下来看看这个施加在我身上的“魔咒”会否应验。
例如，对避4的患者，会主动要求患者在心理默念我的名字4次……这些实验的核心目标在于向患者提供直接证据，想法既不会预示未来，也不具有因果效力。
5、做减法，不要问做什么会变好，问自己不做什么会变好。
很多OCD患者看好似努力的解决问题实际上在强化症状，禁忌强迫思维好像装了黄沙的罐子，让水变清的方式不是消除黄沙，更不是试图不停地搅拌。
因此任何试图消除或彻底赶走侵入性思维的起心动念，以及OCD患者的完美主义，过度追求确定性与持续的对思维的过度关注，穷思竭虑，对抗和压抑实际上是在不停的搅拌装了黄沙的罐子却试图希望水变得越来越清。
6、不要隐瞒，及时倾诉与寻求专业治疗，对于具有禁忌性或不可接受强迫观念的来访者而言，将强迫观念秘而不宣十分常见。
因为他们往往认为自己犯下了可怕的罪行，或本质上是危险、道德败坏的人，与此同时，这类患者常被强烈的内疚感和羞耻感所吞噬，而羞耻本身也会进一步维持 OCD 的恶心循环。
我的治疗经验表明，在合适的环境中向亲人，尤其是强迫思维的内容涉及的对象披露强迫观念，能够为患者提供纠正性体验。
也就是说，当患者发现讨论其强迫观念与强迫行为并不会使他人震惊，也不会引发对其人格本质的负面评价时，这一过程本身具有疗愈作用。
7、暴露治疗，成功地暴露不仅需要精确地完成行为功能分析，同时要精准识别核心恐惧（primary fear，最令患者恐惧的点）。
有效地暴露务必要避对患者要求过于宽松、回避最令人痛苦的情境、在应当进行现实情境暴露时却改用想象暴露（或反之）、在暴露过程中提供保证或安抚、未能针对核心恐惧进行干预、对内隐性强迫行为处理不当、在暴露中鼓励分散注意力……
8、想象暴露，有些禁忌强迫思维的患者，难以实施现实暴露，因此针对性的设置想象暴露治疗是成功治疗的必要条件之一。
高度生动、第一人称叙事的想象性暴露更容易获得成功的治疗效果。
暴露的过程鼓励使用现在时与第一人称；聚焦最糟糕，最恐惧，最羞耻的情境；确保想象的脚本中不包含任何内隐强迫行为或中和行为；随治疗进展，逐步提高难度。
以恋童主题强迫观念为例，想象暴露脚本可以是生动想象并清晰的描述患者在日常生活情境中逐步陷入最为可怕的情境……
并最终呈现其所担忧的最严重后果，例如遭受社会谴责、失去关系、承担严重的法律后果等……
作者：WYPSY工作室
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参考文献
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责任编辑：日月银
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