根除强迫性思维？｜从侵入性思维到强迫性思维
在实际和强迫障碍患者心理治疗中，许多患者抱有关于治疗强迫障碍的错误信念，常见的如“根除强迫性思维，只有强迫性思维消失了，自己才能从症状里痊愈……”
但凡有根除强迫性思维的“起心动念”都容易再次陷入对念头的“对抗和排斥中”，这个念头的背后是对强迫性思维的元认知“强迫性思维是问题，这种思维是危险的、有害的、不可接受的”，这样又会陷入what you resist，persist的怪圈里，越是试图消除这些念头，念头便越是顽固地存在。
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侵入性思维VS强迫思维
首先需要拆解两个概念：
1.侵入性思维：
Intrusive thoughts：unwanted intrusive thoughts “as repetitive thoughts, images or impulses that are unacceptable and/or unwanted . . . are accompanied by subjective discomfort“重复出现的思维、图像或冲动，这些内容是不可接受的和/或不受欢迎的……并伴随着主观的不适感「1」
2.强迫性思维obsessions：
DSM-5中对“强迫性思维（Obsessions）”的定义翻译如下：
在障碍发生的某个阶段，个体会反复出现并持续经历想法、冲动或图像，这些内容被体验为侵入性的、非自愿的、令人反感的，在大多数人中会引起明显的焦虑或痛苦。
个体会尝试忽视、压抑这些想法、冲动或图像，或试图通过某些其他想法或行为将其中和（例如，通过执行某种强迫行为）。
从上述的定义不难发现，侵入性思维和强迫性思维在概念上存在高度重合“突然闯入意识流中的想法、图像或冲动，重复的、令人痛苦的”。区别在于DSM诊断标准中尤其强调了“OCD患者会采取忽视，压抑等应对方式”。
侵入性思维不仅仅常见于强迫，在抑郁障碍，慢性疼痛患者，广泛性焦虑，睡眠障碍和创伤性应激障碍中广泛存在，不仅如此，侵入性思维广泛且普便存在于正常群体中。
因此强迫障碍的患者和正常群体在侵入性思维的内容上没有不同，一项针对针对学生和正常全体的研究发现，约 80% 至 99% 的个体在过去 2 至 4 周内都曾经历过侵入性思维「2」。
2013年一项跨文化研究使用侵入性思维访谈量表（IITIS），在全球 13个国家、15个大学样本点中对 777 名大学生进行了调查，以了解非临床群体中侵入性思维（intrusions）的普遍性。
结果表明（见上图），93.6% 的参与者在过去三个月中至少经历过一次侵入性思维（UIT）。无论地区或者文化，大多数样本点的报告率都在 95% 左右或显示出更高水平的侵入性思维，因此侵入性思维在正常的群体里也是极其普遍的心理现象。
此外，数据（见上图）显示污染、伤害和怀疑类的侵入性思维是最常见的三种类型，几乎在所有国家的样本中都占据了 40% 以上的报告比例，说明这类侵入性思维是跨文化的人类共同心理现象，而非某种特定文化才会产生的“异常内容”。
此外，在德黑兰（Tehran）与赫尔兹利亚（Herzliya）等地区，宗教类侵入性思维的比例显著更高，这可能与当地浓厚的宗教氛围和道德评价体系密切相关，提示文化可能会影响侵入性思维的具体内容。尽管如此，包括性和不道德内容在内的侵入性思维在各文化中也广泛存在「3」。
02
从侵入思维到强迫思维？
问题：如果侵入性思维如此普遍，为何OCD患者的侵入性思维会演变成令个体痛苦的强迫思维？
Salkovskis（1985）最早的经典认知-行为模型提出，强迫观念（obsessions）并非单纯由侵入性思维本身引发，而是源于个体对这些侵入性思维的解释与应对方式，主要涉及以下三点：
1. 思维的突出性（Salience）：当侵入性思维的内容触及个体的核心价值观、身份认同、道德信念或敏感领域时，这个念头就会被赋予高度的威胁，从而变得更加显眼、难以忽略，甚至反复出现。
2. 过度的责任感（Inflated Responsibility）：个体认为自己必须防止伤害发生，哪怕只是想法引发的风险也不例外；例：“如果我想到我会伤害别人，那我就有责任防止它发生”。
3.中和行为（Neutralizing Strategies）：包括重复检查、祈祷、回避、思维压抑等——都是试图中和或抵消令人痛苦的想法；然而，中和行为反而强化了“侵入性思维有危险”的信念。
如上图所示，侵入性思维本身并不具有病理意义，然而当强迫障碍患者将其解读为具有道德威胁的信号，患者会把一个“外部念头”的trigger，扭曲成了对抗“内在自我”的战争。而后者是一场不可能赢的战争。
2007的一项实验研究证明，当个体认为自己对一个 personally meaningful 的威胁性念头负有责任，并试图压抑相关思维，侵入性思维与焦虑会显著上升「4」。过度责任感、思维的突出性，以及思维压抑，都会导致侵入性思维在时间推移中显著上升，见下图
一项针对58 位 OCD 患者的访谈中，研究者发现患者（53.4%）普遍将自己的“真实自我”描述为关爱、有教养、善良、体贴，同时（约46.5%）又常带有焦虑、脆弱、不安、易受伤的特质。见下图
相比之下，这些OCD患者最害怕成为的“恐惧自我”则是自私、冷漠、暴力、说谎、不道德或不可信任的形象——例如“自私物质主义者”（37.9%）或“无情/暴力/残忍的人”（29.3%）。
约三分之二的患者认为自己的强迫观念（obsessions）反映了真实的自我（actual self），并认为这些念头使自己更接近“害怕成为的那种人”（feared self），如“自私”、“变态”“具有攻击性”或“懦弱”等负面特质。
见上图，超过65% 的 OCD 被试认为他们的 obsessions 与“真实自我”有关；超过 62% 的被试认为这些念头让他们更接近“害怕成为的那种人”（如攻击性、自私、变态、懦弱等）；
相比之下，正常群体的侵入性思维（intrusions）被认为与“自我”相关的比例显著更低，表明非临床个体更容易将这些念头视为“心理噪音”而与自我无关「5」。
这种“我是谁”与“我害怕成为谁”之间的冲突，正是道德类强迫性思维（如伤害、性、不道德乱伦行为等）反复出现并维持的基础。
换言之，当个体将某个侵入性念头与“自我认同”或“自我威胁”挂钩时，该思维更容易被赋予危险性（Salience）从而会导致对念头的过分关注和固着，构成强迫症的维持机制之一。
尤其是涉及道德内容的强迫性思维，更容易被患者理解为“我正在变成我最恐惧成为的人”，从而引发更强烈的焦虑与自我批评。
越是与自我价值相违背的侵入性想法，越会令患者产生痛苦的情绪体验；the development of obsessions is related to the extent to which intrusive thoughts threaten the view of self
因此处理强迫不是要去消除强迫性思维，做不到，不可能，不现实，更容易陷入对念头的排斥和对抗，造成强迫性思维的反弹，核心的问题是在侵入性思维和自我身份，道德感与自我价值的脱钩断链，解除“念头 = 我 = 道德败坏”的认知链接。
不是“去除念头”，而是“削弱念头的意义”，一旦强迫性思维不再诱发情绪痛苦反应，强迫性思维便是“心理的背景音”，强迫性思维的频率下降和减少是水到渠成的结果，一定不是通过意志力压制或抵抗所达成的强迫性“胜利”。
作者：王翼
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参考文献：
Rachman, S. (1981). Part I. Unwanted intrusive cognitions. Advances in Behaviour Research and Therapy, 3(3), 89-99.
Purdon, C., & Clark, D. A. (1993). Obsessive intrusive thoughts in nonclinical subjects. Part I. Content and relation with depressive, anxious and obsessional symptoms. Behaviour research and therapy, 31(8), 713–720. https://doi.org/10.1016/0005-7967(93)90001-b
Radomsky, A. S., Alcolado, G. M., Abramowitz, J. S., Alonso, P., Belloch, A., Bouvard, M., ... & Wong, W. (2014). Part 1—You can run but you can't hide: Intrusive thoughts on six continents. Journal of obsessive-compulsive and related disorders, 3(3), 269-279.
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Llorens‐Aguilar, S., Arnáez, S., Aardema, F., & García‐Soriano, G. (2022). The relationship between obsessions and the self: Feared and actual self‐descriptions in a clinical obsessive–compulsive disorder sample. Clinical Psychology & Psychotherapy, 29(2), 642-651.
责任编辑：日月银
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