如何理解边缘型人格障碍的空虚感 | 身份认同混乱（治疗反思）
首先空虚感是BPD症状群中的其中之一，在DSM-5或ICD-11的诊断标准中的显著的特征之一，“Chronic feelings of emptiness”。
尽管如此，空虚感这一概念不同于外在的自伤行为（容易被界定），概念相对模糊（定义和测量存在困难，缺乏一致性），即使临床心理学家在基于结构化访谈过程中，依然对患者空虚感的主观体验感的界定存在困难，这是精神疾病诊断的通病--基于医患主观经验和症状学的描述评估，误诊时有发生。
01
理解空虚感
一项针对15名BPD患者的质性研究[1]，结果如下：
基于患者报告的质性研究，总结BPD患者空虚感的三个特征：
1. 内心的虚无和麻木：感觉不到任何情绪或存在感，内心空荡荡的。
2. 自我身份的缺失：感觉自己不存在，或者身份认同不稳定，仿佛不是一个真实的人。
3. 与自我和他人的断联：无法与自己的内心世界或他人建立链接，感到孤立无援。
大多数参与者将持续的空虚感描述为一种虚无感和麻木感。BPD患者感觉自己与自我和他人失去了联系，这导致了缺少满足感，缺乏目标以及无意义感。
这种空虚感并不是强烈的负面情绪，而是缺乏积极情绪，这给BPD患者带来了显著的痛苦。换句话说，BPD患者并非一直感到极度悲伤或愤怒，而是缺少快乐、兴奋等积极情绪。
持续的空虚感经常出现但并非持续存在，而且难以缓解。空虚感影响患者对自己、他人和世界的看法和情绪，影响人际关系和自我价值感。
02
诱发空虚感的因素
DSM是基于症状学的描述，需要理解诱发这些症状的潜在可能性因素，抓住主要矛盾，是实现有效治疗的关键。
在 Klonsky（2008） 的研究中，发现空虚感与绝望、孤独和孤立的感受有关，并提出空虚感可能在自杀意念的发展中起作用[2]。近期的一项综述也指出，自残和自杀行为常常继发于空虚感之后（Miller 等人，2020）[3]。
持续的空虚感常见于身份认同混乱（ Identity disturbance）的体验。多项因素分析和潜在类别分析研究表明，身份认同混乱和空虚感往往在同一个成分或类别中共同出现（Johnson & Levy，2020）[4]。
2016年，Bach和Sellbom进行了一项研究。他们想了解《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中边缘型人格障碍（BPD）的症状，是否与一些不良的人格特质有关[5]。
研究发现，大多数BPD的症状都与某些负面的人格特质有明显的关联。例如，情绪不稳定可能与高度的情绪反应性（神经质）有关，冲动行为可能与冲动性特质相关。
然而，有一个症状例外，就是持续的空虚感。这种持续感觉到内心空虚的症状，并没有与任何特定的不良人格特质有显著的关联。持续的空虚感可能是一种独立的、特殊的体验，不容易用我们目前对人格特质的理解来解释，空虚感可能反映了个体在自我认同、存在意义和情感链接方面的困扰。
一项针对22,217 名注册心理学课程的本科生在长达 12 年的研究，结果表明空虚感与身份认同混乱高度相关，支持了空虚感可能是身份认同问题的核心表现，并且是预测 BPD 病理程度的强有力指标[6]。
深入探讨空虚感对于理解边缘型人格障碍（BPD）等心理健康问题具有重要意义。
Price 等人提出的模型认为，空虚感是一种跨诊断的脱离感（disconnection or deficiency），涉及人际、内在和存在三个领域。
人际领域指与他人关系的断联或疏远，内在领域涉及与自己的思想、情感和内心体验的断联，存在领域则是对生活意义或目的感的断联。这个模型强有力地支持了空虚感涉及多重领域的深层次脱离，影响着个体生活的各个方面。
其次，自我脱离（self-detachment）与身份认同障碍之间存在显著的关联，有三项研究将持续的空虚感与身份认同障碍联系起来，反映了个体与自我身份之间的脱离。
表现形式包括自我形象扭曲（对自身认知模糊或负面评价）和缺乏身份认同（感觉自己没有连贯、稳定的自我）。这种自我脱离加剧了空虚感，使个体难以建立稳定的自我概念[3]。
因此，可以认为在 BPD 中，持续的空虚感不是独立存在的症状，而是身份认同混乱的一个继发症状或表现，身份认同混乱通常表现为自我形象不稳定和难以维持一致的自我认知，这可能会导致空虚感的加剧。
治疗上，意味着在治疗中关注和解决身份认同混乱问题可以是有效的处理缓解持续的空虚感的着手点。
03
空虚感与自我伤害
空虚感，身份认同与自我伤害
一项跟踪研究表明持续的空虚感在16年的时间里，与其他症状相比，缓解率相对较低，且复发率较高[7]。这些研究表明，空虚感是一种难以缓解的症状，可能是因为它作为一种“气质性”症状（慢性持续性），长期存在，而不是一种情绪状态（见下图）。
定性和定量研究都支持持续的空虚感往往先于冲动行为的发生。
定性研究发现，患有边缘型人格障碍（BPD）的女性试图通过冲动行为（自伤)来填补她们所感受到的“空虚”。
一项纵向研究指出，冲动性和自残行为在持续的空虚感与工作缺勤天数之间起中介作用，这意味着持续的空虚感可能是冲动行为（包括自残）的潜在原因，并导致这些问题行为的出现。
在一项针对大学生的研究中，67%的参与者在从事自残行为之前报告了空虚感，研究表明持续的空虚感和身份认同障碍与自残行为有关。
总体而言，这些研究表明，BPD患者空虚感可能引发强烈的不适，为了缓解或应对这种痛苦，个体可能选择通过自残或冲动行为作为应对策略[3]。
04
身份认同混乱
如何进一步的理解边缘型人格障碍（BPD）患者的身份认同混乱？针对BPD患者的身份认同混乱的有效干预的前提是清晰的认识与了解身份认同混乱的具体表现，这种表现不是停留在DSM诊断标准里的症状描述，更多是基于患者的实际主观感受与体验。
一项针对16名年轻女性BPD患者的质性研究中有关边缘型人格障碍（BPD）患者身份认同混乱的解释
这项质性研究深入探讨了边缘型人格障碍患者在身份认同方面所面临的挑战，归纳出了九个主题。每个主题反映了患者在自我概念、自我价值和人际关系中的独特体验。以下是对这些主题的详细解释：
1. “我不知道我是谁”；自我形象的波动和分裂
具体解释：BPD患者常常对自己的身份感到困惑，无法形成稳定的自我概念。他们的自我形象可能在短时间内发生剧烈变化。例如，他们可能一会儿觉得自己有能力、有价值，转瞬间又感到毫无价值、无助。这种波动和分裂的自我形象使他们难以理解自己是谁，影响了自尊和自信心。
2. 使用面具和假象来应对认同危机
具体解释：为了应对内在的身份混乱，患者可能会“戴上面具”或扮演特定的角色，以迎合他人或社会的期望。通过展示某种形象来寻求认可，试图填补内在的空虚。然而，这种行为可能导致与真实自我的进一步脱节，加剧内心的冲突。
3. 自我感到破碎、缺陷和脆弱
具体解释：患者经常感到自己内在“破碎”或“自己有缺陷”，认为自己不值得被爱或不配拥有爱。患者可能体验到深深的羞耻感和自我厌恶，觉得自己与他人相比存在根本性的不足。这种负面的自我厌恶与自我批评增加了情感痛苦，可能导致抑郁和焦虑。
4. 感到自我不适应；自我与社会群体的割裂
具体解释：BPD患者常常感觉自己与周围的社会和群体格格不入，无法融入。他们可能认为自己是“局外人”，缺乏归属感。这种感觉可能源于对自我的不确定性和对他人反应的敏感，导致社会孤立和人际关系困难。
5. 内在的空虚感、广泛的无意义和孤独感
具体解释：持续的内在空虚感是BPD的核心症状之一。患者可能觉得生活没有意义，内心空荡荡的，无法体验到满足感或愉悦感。这种内在的空虚可能导致强烈的孤独感，即使在他人陪伴下也无法消除。
6. “我不知道我想要什么”；缺乏自主性、对未来的概念和决策能力
具体解释：患者在确定自己的兴趣、目标和未来方向时感到困难。他们可能不知道自己真正想要什么，或者难以为自己的生活做出决定。这种缺乏自主性和决策能力使他们依赖他人，感到失控和迷茫。
7. 迫切需要他人的接纳、关注和认可
具体解释：为了填补内在的空虚和不确定性，患者可能极度渴望他人的关注和认可。他们依赖外部的反馈来确认自己的存在价值。这种对他人关注的强烈需求可能导致过度依赖，甚至在关系中表现出黏附性行为，害怕被抛弃。
8. 感觉无法处理人际关系；既害怕依赖他人又害怕被孤立，被困在关系的悖论中
具体解释：患者在亲密关系中面临矛盾，依恋关系中的矛盾性，一方面，他们渴望亲密关系和支持；另一方面，又害怕过度依赖或被关系伤害。他们既害怕被抛弃，又害怕失去，被困在这种关系的悖论中，导致人际关系紧张和不稳定。
9. 使用性行为来分散注意力并调节痛苦的自我状态；对性需求感到困惑
具体解释：一些患者可能利用性行为来逃避内在的痛苦或填补空虚。他们可能通过性的亲密来寻求情感连接，或者患者难以容忍孤独感（intolerance of loneliness），利用性行为来暂时转移注意力避免痛苦升级。然而，这往往带来更多的困惑和痛苦，可能导致对性需求和性身份的混乱和内疚。
这九个主题揭示了BPD患者在身份认同混乱方面的深刻体验。他们面临着对自我身份的不确定性、内在的空虚感、负面的自我评价和复杂的人际关系。这些挑战相互交织，形成了一个复杂的心理困境，严重影响了他们的情感健康和社会功能。
05
身份认同混乱成因
一项荟萃分析表明，边缘型人格障碍（BPD）患者报告童年逆境的可能性显著高于非临床对照人群，其比例超过13倍。
此外，BPD患者报告童年逆境的可能性也高于其他临床群体。与对照组相比，BPD患者尤其更容易经历情感虐待和忽视，这些因素在BPD群体中的发生率明显更高。这些发现进一步支持了童年逆境，特别是情感虐待和忽视，与BPD发展之间的密切关联（见下图）。
Linehan的生物社会理论的核心观点之一是，边缘型人格障碍（BPD）的产生是情绪脆弱性与无效化环境之间相互作用的结果。
具体来说，情绪脆弱性指的是个体对情绪刺激高度敏感、情绪反应强烈且持久，无效化环境（Invalidating environments）是指那些拒绝、贬低或忽视儿童对其内心体验公开表达的环境。这种环境会使儿童逐渐失去对内在情绪和感受的信任，导致极端的情绪表现和不稳定的行为模式。
上表展示了根据 Linehan 的无效化环境理论所开发的评分标准，用于评估无效化的四个组成部分，并给出每个组成部分的具体描述及其对应的示例。简要说明：
无效化的环境中BPD个体会被告知，她/他对自己经历的描述和分析是错误的，尤其是否定她/他对情绪、信念和行为成因的看法。
把BPD患者的情绪表达错误地归因于“不可接受的性格特点”或“人格缺陷”，如患者的就是太过度敏感、偏执。其次是高度不鼓励BPD患者负面情绪的表达，主张“坚强面对逆境”，用“强者总是能够控制情绪”来处理患者的情绪困扰。
否定个体在解决问题时所面临的真实困难，主要抚养人传达出只要“足够努力”就能克服一切困难的信念。这却忽视了孩子遇到的真实困境和实际障碍。
社会和发展心理学的研究表明，身份认同的形成受到社会和情感反馈的强烈影响，且需要建立在一致的行为基础上。人际反馈在身份认同形成发展过程中至关重要，因为它帮助个体：
确定其公共行为和私密行为的社会接受性；
通过社会比较来区分自我与他人；
验证自我评价的准确性（即自我验证）；
发展和调整个人的态度与价值观；
建立具有自我定义的品质和技能。
长期无效化不仅会导致情绪调节困难，还会使青少年对自我评价过低以及对自身情绪和体验的怀疑，并阻碍他们在可能获得成就的领域中建立自我认同。
此外，表现出早期冲动性、情绪不稳定和自我意识缺乏的儿童更容易受到负面反馈。这些个体层面的脆弱性，如冲动性和负性情绪，可能增加BPD患者与他人之间负面互动的概率，从而进一步影响身份认同的发展。
这些无效化互动不仅显著影响儿童的情绪，也可能在长远上影响其自我认同，导致更深层次的身份认同问题。
06
治疗反思
有效治疗的前提是对“病因”的深入理解。
边缘型人格障碍（BPD）患者通常对批评有着高度敏感性。他们可能会将轻微的反馈或建设性的意见“误解”为对自己的否定，从而引发强烈的情绪反应。
这种反应通常源于早期情感经历中的无效化体验，使得BPD患者对他人意见或反馈的接受度较低，容易将其视为对自我价值的否定。
因此，在与BPD患者有效工作和治疗的前提是关系的建立，而非技术的应用，关系是基础，临床心理学家的情感肯定（validation），支持与接纳有助于培养BPD患者的归属感，使患者在自我和治疗师之间形成一种联结感。
在一个支持性和安全的环境中发展，DBT疗法中的各项技能才可能有助于减少症状的困扰。需要注意的是，尽管DBT是目前一线的干预方式，并不代表适合所有人，需要充分考虑患者的治疗偏好，灵活调整方案和应用。
我从两个方面简要说明——对BPD患者愤怒和害怕被抛弃的理解。
1. 创建支持、非评判和包容的治疗环境
在治疗中提供一个安全、支持、非评判和包容的环境，能够帮助BPD患者逐步重建对情绪和自我的信任。
情绪肯定：感受是需要被认可和承认的，感受对个体而言是已发生的事实。
治疗师应通过倾听、共情和理解来接纳患者的情绪。与无效化的环境相反，情绪验证能够传达出“你的感受是被理解的、合理的”。
例如，当患者表达愤怒或孤独感时，治疗师可以先表示理解这些情绪的存在，而不是试图改变或挑战这些情绪。
减少负面情绪的羞耻感：无效化环境通常会羞辱、贬低或否定患者的负面情绪感受，导致患者对自己的情绪体验产生羞耻感。
在治疗中，治疗师应鼓励患者表达情绪，并向他们传达出负面情绪的存在是正常的，是可以被理解和接纳的，但这一过程需要克服患者对情绪的元认知（“情绪的表达解决不了问题，负面情绪的表达说明我是脆弱和无能的”）和对情绪表达恐惧（来自于成长经历中，情绪表达被否定和羞辱）。
2. 理解BPD中的愤怒和害怕被抛弃
BPD患者的愤怒和害怕被抛弃这两种情绪反应，往往与他们过去的无效化经历密切相关。
愤怒：BPD患者的愤怒往往来源于他们成长经历中长期被忽视，被否定，被控制，被羞辱的情感需求。
当患者感到自己的情感体验没有被尊重或理解时，愤怒成为他们表达痛苦、保护自我的一种方式。愤怒可能源于过去无效化的环境——他们曾被告知自己的情绪是不对的、不被接受的，而BPD患者的愤怒是一种被拒绝的情绪表达，即一种表面情绪，用于掩盖或保护患者内在更深层的痛苦情绪。
愤怒通常是对未被满足的需求和受伤情感的回应。这种愤怒有时会被误解为“过度反应”，但实际上是他们寻求情感认可和理解的强烈需求。治疗过程中需要关注愤怒情绪以下的核心情感--孤独，恐惧（无助）与羞耻。
害怕被抛弃：每个人都有依恋需求，即渴望与他人建立亲密、安全的联系。
BPD患者对被抛弃的强烈恐惧通常源于早期依恋关系中的不安全感。在无效化环境中，患者未能获得稳定的情感支持，因而对关系中的不确定性极为敏感。
这种对被抛弃的恐惧不仅表现为对分离或冷落的敏感反应，也反映出他们深层次的自我怀疑与自我厌恶，即害怕自己“不够好”或“不值得被爱”。
在亲密关系中，这种恐惧可能表现为强烈的依赖或矛盾的行为，一方面害怕亲密，另一方面又极度害怕被抛弃。因此任何治疗关系中，治疗师的无意迟到或无意的举动，都可能被BPD患者敏感的“误解为”自己不受重视，不受认可。
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