焦虑抑郁的正念解离｜基于元认知治疗
正念解离（detached mindfulness,DM) 的治疗技术在元认知的治疗理念和体系中是一种跨诊断的干预手段，在针对强迫障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁障碍、创伤后应激障碍等心理障碍，正念解离都可以是一种有效的治疗技术。
下文描述9种可以用于训练个体快速灵活地应用这种元认知策略的技术和方法。
“正念解离（detached mindfulness,DM)最初是Wells和Matthews（1994）提出。正念解离涉及个体如何看待自己的认知或思维加工过程，如何帮助个体培养并发展出一种对自己认知过程，思维方式和注意力的元认知，简而言之，个体能注意到自己对自己认知方式以及思维过程的理解和认知，将自我从个体的认知加工过程中分离出来，DM技巧更侧重于发展元意识（mate-awareness）（Wells, 2005b, p. 340）”
正念解离DM的两个关键点：（1）正念和（2）解离（detachment）
元认知中使用的“正念”一词特指对内在认知过程（想法、信念、记忆）的意识，对想法和信念的元认知意识，在这种意识中，注意力可以灵活地注意这些内在体验，但不会固着在其中任何一种体验上。
解离包含两个维度：
第一，最重要维度是指对内在体验（想法、信念、记忆）反应的解离。也就是说，个体要避免进一步评价或试图应对内在体验。解离是指停止对内在体验的认知和行为上的反应，包括停止担忧、反刍、思维抑制、控制、威胁监测、回避等行为
解离的第二部分涉及个体将内部体验与自我分离开。退后一步从上帝视角或客观第三方的视角观察内在体验和自我。
下文以强迫障碍为例作说明。
治疗师：听起来好像你经常有担心被污染的想法。
患者：是的，每当我看到污渍时，我会想“我被污染了”。
治疗师：这种想法的强度和频率如何？
患者：当我看到污渍时就会这样想。
治疗师：你有停下来过，在意识层面认识到你有了关于污染的强迫思维吗？
患者：我没有这样做过，我只会采取措施来防止污染的发生。
治疗师：所以，你首先可以做的是停下来，有意识地意识到自己有这种想法。这就是所谓的正念。
患者：好的，但如果想法是真的呢？
治疗师：不管这是不是真的，它仍然是一个想法。
患者：是的，但这种想法如此真实，我无法忽视它。
治疗师：不是去无视这种想法。我想要你能够意识到它是你大脑中能够观察到的想法。
患者：我怎么知道这只是一个想法呢？
治疗师：不然呢？
患者：这可能是事实。
治疗师：无论这是不是真的，它永远是一种想法。无论真假，我希望你练习从想法中解离，把强迫思维作为一种与自己分离的想法。
患者：我不明白你的意思。
治疗师：现在可以在你脑海里出现“我被污染了”的想法吗？
患者：可以。
治疗师：那你看看地板上的那块污渍，你现在能闭上眼睛，想“我被污染了”吗？
患者：好的。
治疗师：现在把注意力集中在这个想法上，不要做任何事去改变它。把注意力聚焦在这个想法上，退后一步，区分自己和想法，你能把它作为一种与自己的意识分离的想法来观察吗？
患者：我可以。
治疗师：你以后能将自己从这种想法中解离出来吗？
患者：应该可以，但我仍然需要清洗。
治疗师：解离是指将自己作为一个旁观者来观察思维，以及推迟对强迫思维做出任何反应。你能推迟多久去清洗？
患者：我不确定。
治疗师：先推迟一个小时再清洗怎么样？
在这个例子中，治疗师引入了正念的概念，强化患者关于污染性强迫思维的主观意识（对想法的想法）。这种意识帮助患者，从想法与实施的融合转变为想法只是念头的元认知模式。
在这个过程中，治疗师鼓励患者不去评价该想法是否可能是事实，强调强迫性思维仍然只是一种头脑里的念头，无论正确与否。任何对念头是真假的讨论都是对强迫思维的一种反应，患者的主要任务是意识到强迫性思维是一种想法，并把它当做头脑里的念头来体验。对话的后半段引入了解离，将自我从想法中分离，并推迟对强迫性思维的反应（即推迟强迫行为，延迟清洗）。
避免误用正念解离
使用DM有几个目的。它可用来培养患者对内在体验的元认知意识，也可以作为一种打断持续担忧和反刍的手段，还可以用来增加对注意分配的手段，也使患者能够摆脱负面想法对自我概念的影响。
DM的效果取决于它的使用方式和理由。极其重要的是，DM不能用作情绪或认知回避技术，避免将正念解离用做安全行为。例如，患者可能不恰当地将DM用作一种控制或抵消“危险想法”的手段，这种误用可能会维持错误信念，即认为这些想法会造成伤害。
更具体地说，避免将正念解离成为另一种适应不良的思想控制策略。相反，正念解离是对内在体验和活动的“无为”（不反应，不参与，不分析）。
9种常用的隐喻
下面详细介绍元认知MCT中用于促进正念解离的9个基本技术（Wells, 2005b）。
▪ 元认知指导
“元认知指导”是指在暴露于问题情境或刺激时，使用结构化提问来促进元认知的自我反思。例如：
“你是在用自己头脑里的想法还是靠眼睛所观察到的事实指导生活？
例如，一个有强迫洗涤的患者，首先让患者进入一个能激活他的痛苦和洗涤冲动的环境中，具体一点就是暴露在小区垃圾回收站。遵循逐级暴露的过程，起初要求患者与垃圾桶保持较远的距离，这段距离引发的焦虑是可忍受的。
接下来会让患者向垃圾桶逐步靠近，并提供元认知指导：
治疗师：在0-100的范围里你当前的痛苦程度是多少？
患者：焦虑30分。
治疗师：我想让你向前走一步，离这个垃圾桶近一点。但我希望你那样做时能够意识到自己的内在想法。
患者：我真的不想这样做。
治疗师：是什么想法阻止你向前？
患者：我认为自己可能被垃圾污染了。
治疗师：很好。我想让你靠近一步，观察或倾听那个想法。看到或听到脑海中的这些句子，并透过它们来观察这个垃圾桶，去寻找这个想法的真相。
患者：（向前走了一步。）
治疗师：很好。你可以学着用一种不回避情境的方法来重新看待你的想法。再走一步怎么样？这次观察自己的想法，并问问自己：“我的眼睛告诉我我被污染了吗？”
患者：（再走一步。）
治疗师：你的眼睛告诉了你什么？
患者：我看不出我被污染了。
治疗师：那么，你是依赖于自己头脑里的想法，还是相信自己的眼睛？
患者：也许我不应该去想我会被污染了？
治疗师：你能练习审视自己的想法，而不是每次有这个想法时都去洗手吗？
患者：但是应该什么时候洗呢？
治疗师：只在接触食物之前、吃完东西之后或上完厕所后，但一定不要在有这个想法之后。
患者：所以你的意思是这只是一个想法，我不需要清洗？
治疗师：是这样。你是否太看重这个想法了？
患者：我一直以为这是真的。
治疗师：从现在开始，你能以一种新方式来练习重新审视这个想法吗？
▪ 自由联想任务（Free-Association Task）
在这个任务中，治疗师要求患者安静地坐着，治疗会说出一些列不相关的词汇，要求患者观察由这些词汇自动触发的想法，感受或记忆的“起伏”。
一会儿，我将对你说一系列的词语。我希望你可以让自己的大脑自由畅想。不要控制或分析自己的想法，仅仅是观察在说出这些词汇后，自己的大脑是如何反应的。你可能会发现什么都没有发生，或产生一些画面，想法或感受浮现在脑海里。发生什么并不重要。你的任务是被动地观察头脑里发生的事情，不要试图控制和分析。闭上眼睛试试。现在我将要念一些词：苹果、生日、海边、树、自行车、夏天、玫瑰花。”
“当念完这些词后，你能观察到自己头脑里的反应吗？”
“你应该把这个策略应用在你的消极想法和情绪上。只是观察自己的想法而不要陷入任何的思维过程。”
▪ 老虎任务（Tiger Task）
这是一个患者非常喜欢的任务。在该任务中，参与者要求被动地观察头脑里的意象，而不参与该意象，作为体验DM的一种方式。下面是执行该过程的相关说明：
“为了让你了解正念解离是什么样的以及你需要做什么来体验它，我想向你介绍一个练习。我们常把它称作‘老虎任务’。一会儿，我会让你闭上眼睛，在脑海中形成一个老虎的意象。我们现在就开始：闭上眼睛，想象有一只老虎。不要试图用任何方式影响或改变这个意象。只是观察该意象和老虎的行为。这只老虎可能会动，它可能会眨眼，这只老虎还可能会摇尾巴，观察老虎行为的演化。什么都不要做，仅仅是观察这个意象，认识到这只老虎只是脑海中的一个想法，它与你是分开的，它有自己的行为。”
练习之后，询问患者关于老虎的动作以及该意象的变化：“是你让老虎动的还是自己动的？”当患者认为这些动作是自发产生时，这就可以用作正念解离的练习，将这一理念用于处理头脑里的强迫性思维，任想法自由的演化而不干涉和反应。
▪ 抑制-反抑制实验（Suppression–Countersuppression Experiment）
当患者非常想要控制和回避特定的想法，以及当他们错误地将正念解离的概念等同于头脑空白时，抑制-反抑制实验就特别有用。在这些情况下，重要的是要区分抑制和正念解离DM，使患者对正念解离DM的误解和误用降到最低。
“了解正念解离和试图控制或回避想法之间的区别，这一点很重要。试着阻止消极想法，试图把它们赶出你的大脑只会适得其反
“你如何能推开一扇门却不与门接触呢？接下来的3分钟，我不希望你想起一只蓝色长颈鹿。不允许你自己有任何与此相关的想法，要试着把那些想法推开。你可以开始做了。”
“你注意到什么？你有想到蓝色长颈鹿吗？”
“我们现在试试正念解离，看看会发生什么？接下来的3分钟，让你的大脑自由漫游，如果出现关于蓝色长颈鹿的想法，我希望你能被动地观察它，把它作为整个想法的一部分。现在试一试。”
“你注意到什么？第二次出现关于蓝色长颈鹿的想法有多重要？”
思维抑制的实验帮助患者理解，对想法的抑制只会适得其反，以及如何利用DM使想法作为脑海中的短暂的事件任其自由活动，不需反应。该过程需要重复练习，让患者意识到自己是想法之外的独立观察者。
▪ 比作云（Clouds Metaphor）
云被简单地用作表达DM体验的隐喻。解释如下：
“理解正念解离的一种方法是把自己的想法当做天上飘过的云一样对待。云是地球自我调节天气系统的一部分，试图控制它们是不可能的，也是不必要的。对待自己的想法和感受就像对待空中的云一样，不要试图去控制它们，给他们空间，因为它们最终都会与你擦肩而过。”
▪ 比作调皮的孩子（Recalcitrant Child Metaphor）
这个暗喻有助于患者理解主动参与想法相比于解离的不同效果。
“你可以把正念解离看做你对待孩子的方式。你会如何管教一个在商场里捣蛋的孩子？你可能会训斥，并试图去控制孩子的行为。但如果孩子的动机是渴望得到关注，你的反应反而会让情况变得更糟糕。最好的方式是不要强化孩子的不良行为，而是被动地观察孩子，什么也不做。”
“你的消极想法和信念就像那个孩子，如果你过多地关注他们，试图控制它们或采取惩罚措施，他们就可能更不听话。最好不要试图控制或主动接触他们，只是对一切保持观望的态度。当你这样做时，试着意识自己是这些事物的观察者。”
▪ 比作高铁（Passenger Train Metaphor）
这是前面比作云的另一种替代性描述。把侵入性想法和情绪当做路过车站的高铁：
“可以将自己看作等火车的乘客，你的大脑就像忙碌的站台，你的想法和情绪就像路过的火车。当火车经过时，试图让它停下来然后爬上去是没有意义的。只当一个旁观者，看着自己的想法通过。
▪ 言语循环（Verbal Loop）
通过录音设备或重复发声来重复表达脑海里的想法，可以降低其重要性，并削弱其意义，因为这种练习可以更多的把想法视为声音而不赋予意义。该技术的元认知原理如下：
“我想让你听一段关于自己侵入性想法的录音（或安静地向自己重复自己的想法…）。这样做时，尝试将这些想法当做一系列的声音，不做任何反应。这些想法就像外面的车水马龙的背景音。
▪ 解离：观察的自我
个体是想法的观察者，与想法本身是分离的。
通过提问的方式增强患者对内在体验的元意识
“你是这个想法本身还是观察该想法的人？试着意识到自己的位置以及作为观察者是什么样的感觉。你与想法是完全分离的。”
或“你是这个信念本身还是观察该信念的人？试着觉察作为观察者的意识是如何与信念分离的。”
用苏格拉底式对话强化DM
体验练习完成后，治疗师会在治疗的过程中通过在激活消极想法或信念时的提问加强DM。这些问题包括以下几个方面：
“你是这个信念本身还是观察和利用该信念的人？”
“这个想法重要吗？还是它只是脑海中一闪而过的事件？”
“你能将自己与想法分开吗？”
“练习与想法分离有什么好处？”
“你能将自己的自我意识与想法分离吗？”
总结
元认知中的正念解离旨在增加对头脑里认知加工过程的元认知意识，元认知中的正念解离与其他正念练习之间存在一些区别和一些相似之处。
在MCT治疗中，会在治疗早期阶段使用这些技术，这些技术只是治疗过程中的一个组成部分，每一个患者在使用以上9种技术的过程中感受各异，智慧的做法可以是选择更适合自己的隐喻来练习，DM的练习可用于促进对认知过程的元认知的意识培养，促进患者的认知解离。
作者：wypsy团队
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