强迫障碍的元认知治疗｜案例分享
之前已经输出过不少关于强迫症循证心理治疗的文章，详情见文末推荐。
下面介绍另一种治疗有关OCD的治疗技术，针对强迫障碍的元认知治疗metacognitive therapy
更多的研究表明，推荐将元认知MCT的治疗方法作为针对广泛性焦虑障碍的一线干预方式，在一项长达9年的跟踪随访研究当中，在治疗的康复率上，元认知的治疗方法优于传统的认知行为治疗[1]。
在针对强迫障碍的治疗上，越来越多的研究表明 MCT元认知的治疗方法相较于ERP暴露反应预防都可以有效地改善患者强迫症状，相比于某些患者在暴露过程中的不耐受，MCT是一种可以被推荐的替代性的方法。
MCT是一种相对较新的强迫症治疗方法，它基于元认知模型，该模型指出，造成强迫症状持续的两个重要因素：一是患者对强迫性思维的看法，对强迫思维赋予意义和重要性，其次，是关于需要进行仪式、强迫行为的信念，这两个因素对于强迫症的维持、发展与恶化起重要作用。因此治疗的重点是处理患者对强迫思维和行为的元认知。
MCT is a relatively new treatment for OCD, based on a metacognitive model that states that, rather than the intrusive thoughts and compulsive behaviors, it is in fact beliefs about the meaning and significance of obsessive thoughts on the one hand and beliefs about the need to conduct rituals and neutralizing behaviors on the other hand that are crucial for the development of OCD As a result, interventions should be targeted at these metacognitive beliefs
什么是元认知
什么是元认知呢？[2]
元认知指的是应用于控制、矫正和解释思维本身的信念、心理结构、事件和过程，这个过程被认为是大脑执行功能的一部分，控制个体的信息加工。
简单来说，元认知就是关于想法的想法，认知的认知（对思维加工过程的认知），元认知疗法解释患者的消极思维是如何出现并维持的。
以OCD为例，一位因恐惧污染和脏的患者，治疗的重点不是去矫正或讨论被污染而致病的概率，而是讨论“有关污染的强迫思维”的信念，意即治疗不是去挑战或矫正强迫思维的内容，而是去处理患者对强迫思维的认知（即，对强迫性思维的看法）。
举例而言，传统的认知行为治疗着眼于处理强迫性思维的内容，例如苏格拉底式提问“你有什么证据支持你被污染而患病的概率”，然而，令强迫障碍患者担忧的强迫思维内容，会不停的变化，这容易让治疗陷入一问一答的无效沟通，MCT元认知的治疗理念是关注患者如何回应强迫性思维，关键的问题不是强迫性思维的内容而是患者对强迫性思维的看法，患者所持有的隐含的元认知信念：“强迫思维是事实，如果我认为某些东西被污染了，那么它一定是被污染了”和“担心污染而患病总比冒风险好。”
因此元认知治疗专注于患者对强迫思维所赋予的意义。
强迫障碍的元认知信念
元认知治疗强迫障碍主要基于以下两方面：
一、患者有关强迫思维、侵入性思维或情绪、感受的元认知信念
二、患者有执行仪式行为或强迫行为的元认知信念
下面分别介绍：
1、有关强迫思维的元认知信念
通常包含三个方面，OCD患者中存在一个或多个，分别是：
TEF、思维-事件融合的信念（想即意味着会发生，如“产生有关糟糕事件的想法会导致事故发生”）；
TAF、思维-行动融合的信念（想即意味着去做，去执行，如“产生邪恶的想法会导致我去做”）；
TOF、以及思维-物体融合的信念（想法会传染，如“想法会污染物体”）。
这些对强迫思维的元认知会让个体消极的理解侵入性思维，从而诱发恐惧感并伴随焦虑、厌恶和羞耻情绪（即高度负面情绪）。这些高度负面情绪又会造成个体在该情境下采取回避或强迫行为以摆脱或减少痛苦。因此在这种情况下，个体从侵入性思维中抽离和脱身的能力受到了限制。
2、关于强迫行为的元认知信念
在早期的行为治疗模型中，根据二因素理论解释强迫行为，侵入性思维诱发个体不安或焦虑，强迫行为用于中和或缓解强迫思维诱发的不安。
理解暴露治疗的理论依据基于 「 Mowrer’s two-factor model 」Mowrer二因素理论（见下图）。
然而，在基于元认知的治疗理念中，患者对强迫行为的元认知信念是维持强迫症状的原因之一，强迫行为被视为一种无效的应对策略，它来自于患者对强迫行为的功能不良的信念，例如，"除非我履行我的强迫行为，如反复检查，否则我会一直焦虑下去"；"除非我执行我的仪式行为，否则可怕的后果一定会发生在我身上"；如果不反复清洁地板三遍以上，我一定会被脏东西污染......）。患者关于仪式和强迫行为的信念维持了患者的强迫行为，而这种对强迫行为的元认知信念来自于一开始个体对强迫性思维赋予的意义，既患者对强迫性思维的元认知信念。
常见的有关强迫行为的元认知信念包括：[3]
简单而言，如果不去执行我的仪式行为，我将会受到惩罚，我会后悔，我会有危险，我会失控，我会难以放松……而这些常见的有关强迫行为的元认知信念维持了强迫行为并进一步升级患者的焦虑，因为这些有关强迫行为的元认知信念，造成患者过度关注并对强迫性思维赋予意义。
因此元认知治疗专注于患者对强迫思维所赋予的意义。
强迫障碍的元认知个案概念化
在理念了以上两点，具体来看如何用元认知的治疗理念进行个案概念化。
图1为元认知模型，由此衍生的个案概念化见图2。
如图1所示，侵入性的想法、冲动导致个体激活对侵入性思维的消极元认知信念，从而引发关于侵入性思维的消极解释。继而引发或同时伴随的是个体对强迫行为、担忧或其他仪式行为的积极元认知信念。这些元认知信念又会进一步引发无效的行为反应，如担忧（对担忧的积极信念）、思维反刍、思维抑制、过度警觉、主动寻找危险迹象（对头脑里消极的侵入性思维保持警惕）或其他明显或隐蔽的强迫行为，如：洗手、检查、计数、默念……从而导致痛苦持续或症状恶化。
问题行为导致症状的恶化
这些行为反应的问题在于维持了对强迫思维的元认知信念，阻止患者去验证这些侵入性想法既不重要也没有危害。在该模型中，焦虑情绪与无效的行为反应均会导致个体对侵入性想法（如怀疑、冲动、意象或其他精神活动）的注意增强。
因此以上理论差异导致了元认知模型与认知行为、ERP暴露反应预防在OCD的概念化和治疗方法上产生了明显区别。
第一，元认知疗法根据特定的元认知模型（图1）对OCD进行概念化，适用于OCD的所有亚型；
第二，不同于标准化的CBT或ERP，MCT只关注强迫思维和强迫行为相关的元认知信念。
与其他认知治疗不同点在于，MCT不关注强迫思维的具体内容，也不试图改变过度的责任感、不确定性低容忍度或完美主义等其他信念，因此相较于ERP中的暴露治疗，元认知关注患者有关强迫性思维和行为的元认知信念。
针对强迫障碍的元认知治疗中，强调三个方面的因素造成并维持症状，分别是针对强迫障碍的元认知信念，针对强迫行为的元认知信念以及可以停止强迫行为的信号（例如，一直清洗到担忧消失或减少才停下），研究表明，在控制担忧，过度责任感和完美主义三个变量之后，元认知针对强迫障碍的三个方面的因素依然可以解释强迫症状。
强迫障碍的个案治疗
个案内容已做修改，请勿对号入座
患者，30岁女性，报告称自6岁起存在强迫思维和行为。服用药物舍曲林和阿立哌唑一段时间后，感觉效果不明显，断断续续服用，患者因强迫思维有强烈的羞耻感，也从未接受过系统性心理治疗。存在多种主要关于性和暴力的强迫思维。与性主题相关的强迫思维包括与父亲乱伦、和动物交配、认为自己是同性恋的侵入性思维以及偶尔侵入的恋童癖思维；与暴力主题相关的强迫思维涉及伤害儿童和小动物。
因此她通过强迫行为来中和与预防强迫思维。如果她产生了与父亲乱伦的想法，就会实施相应的中和反应，冲着自己发出作呕的声音；如果是娈童的强迫性思维，患者会有意识地接近儿童，确保自己的性欲未被唤醒、或确保自己觉得该画面非常恶心；如果是在洗澡时产生乱伦的侵入性想法，她就会仪式性的洗三遍澡。
治疗过程[4]
OCD的MCT第一步，是要增强患者理解症状的持续在于患者对强迫性思维的元认知信念。通过矫正个体对强迫思维和行为的元认知信念；降低反刍、担忧和对想法的过度警觉和监控的水平；发展出适应性的应对方式，从而使患者能够从“认为自己的强迫思维和行为是事实”转变为“能够客观地将强迫思维理解为无需进一步加工的心理活动”。
识别强迫性思维的元认知信念
根据OCD元认知模型对每位患者进行个案概念化，治疗重点放在识别并矫正患者有关强迫思维的元认知信念。
举个例子，帮助患者去认识到如果他们不再对强迫思维抱有“如果我想象自己是个谋杀犯就说明我的确如此”诸如此类的元认知信念，那么患者就能够将强迫性思维视为无意义的心理活动。
以下对话用于探索患者有关强迫性思维的元认知信念
治疗师：你能描述一下最近一次强迫思维、怀疑或冲动吗？
患者：每天都在发生；例如昨晚，我正准备睡觉，忽然脑海里就蹦出来“我和父亲乱伦”的念头。
治疗师：当时你有什么感受？
患者：我特别害怕。
治疗师：所以你感到焦虑和恐慌。你有注意到自己有哪些症状吗？
患者：我胃里一阵绞痛，肌肉变得紧张，感觉很糟糕。
治疗师：这个念头出现之后，你的想法是什么？
患者：我想我是一个变态，怎么可以有这种想法，担心我真的变成一个性变态，会这么做。
治疗师：这样的想法持续了多久？
患者：起码有几个小时，一直难以入睡。
治疗师：有没有可能，你可以不把关于乱伦的想法当回事？
患者：不可能，太难了。有这样的想法是不正常的。
治疗师：你好像很重视这个想法。你觉得有这样的想法最坏的结果是什么？
患者：我真的很怕如果我一直想下去会让它变成现实。
治疗师：所以你的看法是，产生一种想法会引发不想要的行为或说明你是什么样的人。从0-100，你对自己看法的相信程度大概是多少？
患者：那我确实会相信，90%吧。
治疗师：你提到了失控。那么你会用什么样的策略去阻止坏事发生或者应对这些想法？
患者：我试图控制我的思维并停止有关乱伦的想法；我会刻意回避见到父亲，即使逢年过节也不愿回家。
以上的对话回答帮助治疗师理解患者有关强迫性思维的元认知，“既有了乱伦想法就说明我是一个不道德，不检点的变态，有了这种想法就很有可能真的会发生”，同时帮助患者理解强迫性思维不是问题，个体对头脑里强迫性思维所赋予的意义，是诱发恐惧以及强迫行为的关键，因此治疗的关键落实在认知的解离
引入正念解离[5]
正念解离（detached mindfulness，DM）（Wells & Matthews，1994），一种关于侵入性思维与脱离担忧与思维反刍的方法。
正念是指觉察到侵入性思维的出现并将其与自我、与对侵入性思维的反应（如，担忧）区分开来；
解离指不作任何反应。
通过练习，患者开始减少非适应性应对策略的使用，并将担忧/反刍维持在可控范围内。此外，患者开始产生直接的元认知体验，减少对内部体验的反应。
举例而言
患者在治疗师的帮助下练习，目标是要在治疗师说出一系列中性词（如，“苹果，自行车，树，朋友，生日，散步，海边，大象”）的同时观察脑海中发生的事情。通过详细的介绍与提问，引导患者允许想法自然地产生，并且不被它们干扰或影响
例如，治疗师的做法是：
当我们在进行自由联想任务时，我需要你闭上眼睛，在我说出一系列词语的同时观察你脑海中发生了什么。你只需要被动地观察脑海中的活动，不要试图控制自己的想法或进行思考，而是成为一名被动的观察者。在此期间，你的脑海里可能什么也没有出现；你也可能会体验到某些想法、意象或回忆。不管怎样，顺其自然。
治疗师要询问患者有没有试图以某种方式解决、怀疑或分析想法。因为这些都是对想法作出回应的做法，练习的目的是逐步实现不回应自发性想法体验作为应对侵入性思维的目标。
治疗师帮助患者逐步培养正确的体验。如果治疗师发现患者在此期间试图对想法进行分析、试图压抑某些想法或是对其加以归类，也不意味着任务失败，反而是很好的例子说明患者的这种认知融合的做法是造成症状持续的原因之一。治疗师与患者则需要重复进行练习，直至产生自发性的无反应体验，这一过程需要耐心。
最后可以通过提问的方式进行总结：“当练习结束时，你最初的想法发生了怎样的变化？当你和这些想法保持距离不做反应的时候，情绪感受如何？”
侵入性思维就像鱼钩，如果你嘴巴被鱼钩勾住，你觉得这时候进行咀嚼会有好结果吗？任何对强迫思维的反刍、穷思竭虑、担忧和过度思虑无异于咀嚼勾在嘴巴里的鱼钩
识别强迫行为的元认知信念
随后的治疗进一步聚焦于患者对仪式和强迫行为的元认知信念并围绕停止强迫行为的信号展开探讨。治疗师与患者成本效益方式共同讨论强迫行为的利弊并要求患者逐步停止实施仪式行为。
比如，治疗过程中产生娈童癖的侵入性思维，患者会反复回想自己最近一次在路过小朋友身边时有没有性欲的唤起，来确定自己不是真的想这样做，直到患者反复回忆找不到“记忆的空隙”然后才能确保，可以停止担忧。
那么治疗师与患者可以共同找出另一种停止担忧的信号：如果他不能自发地回想起有没有性欲的唤起，就没有必要担忧或回想。
以下对话用于探索患者有关强迫性行为的元认知信念
治疗师：你能描述一下最近实施强迫行为的经历吗？
患者：每次脑海里蹦出来“我和父亲乱伦”的念头，我就必须发出作呕的声音和动作，或者极力压抑这些想法。
治疗师：这样做的目的是什么？
患者：不这样做，感觉我就是个变态，我不是这样的人，为什么有这种想法，我无法接受。
治疗师：所以你通过作呕说明你不是这样的人？
患者：是的，作呕让我感觉好一点，我厌恶这种想法，我不是这样的人。
治疗师：为什么要压抑这些想法？
患者：这些想法让我痛苦，厌恶和羞耻，如果我控制不住自己，真的发生了该怎么办。
治疗师：压抑这些念头可以减少痛苦，如果控制住这些想法，就能让事情不发生？
患者：是这样。
治疗师：你通常会故意作呕几次？
患者：不太固定，有时2-3次，有时6-8次。
治疗师：什么时候可以停止这些行为？
患者：我的焦虑水平下降或这些想法减少了。
治疗师：如果你不故意作呕或压抑想法，会发生什么？
患者：那我会一直担忧焦虑下去。
通过上述对话帮助患者澄清患者有关强迫或仪式行为的元认知信念，即“我必须反复假装作呕，说明我不是违反世俗伦理的变态”；“如果不压抑这些想法，我可能会失控”。
引入行为检验或暴露治疗
在治疗过程中，治疗时依然可以将认知行为治疗中的行为检验，针对认知矫正的苏格拉底式提问应用于挑战患者有关强迫行为的元认知，以及将ERP暴露反应预防的治疗理念应用其中（具体参看以往文章），但MCT的治疗原理并不是基于暴露治疗的习惯化原理，而在于矫正患者有关强迫思维和行为的元认知，因此MCT中的暴露治疗类似于行为检验挑战和驳斥患者功能不良的元认知。
总结
治疗的最后，治疗师构建一幅蓝图来总结治疗收获并概述未来应对侵入性想法的策略。治疗师帮助患者重新构建元认知框架、纳入对侵入性思维的新知识且能够帮助患者从认知解离的视角应对强迫性思维，例如“产生乱伦的想法是正常的，是没有意义的脑电活动”。
作者：WYPSY工作室
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参考文献：
Solem S, Wells A, Kennair LEO, Hagen R, Nordahl H, Hjemdal O. Metacognitive therapy versus cognitive-behavioral therapy in adults with generalized anxiety disorder: A 9-year follow-up study. Brain Behav. 2021 Oct;11(10):e2358. doi: 10.1002/brb3.2358. Epub 2021 Sep 14. PMID: 34520637; PMCID: PMC8553304.
Solem S, Wells A, Kennair LEO, Hagen R, Nordahl H, Hjemdal O. Metacognitive therapy versus cognitive-behavioral therapy in adults with generalized anxiety disorder: A 9-year follow-up study. Brain Behav. 2021 Oct;11(10):e2358. doi: 10.1002/brb3.2358. Epub 2021 Sep 14. PMID: 34520637; PMCID: PMC8553304.
Myers SG, Fisher PL, Wells A. An empirical test of the metacognitive model of obsessive-compulsive symptoms: fusion beliefs, beliefs about rituals, and stop signals. J Anxiety Disord. 2009 May;23(4):436-42. doi: 10.1016/j.janxdis.2008.08.007. Epub 2008 Sep 3. PMID: 18922674.
Wells, A. (2000). Emotional disorders and metacognition: Innovative cognitive therapy. John Wiley & Sons Ltd.
Metacognitive Model and Treatment of OCD; Adrian Wells, Samuel Myers, Michael Simons, Peter Fisher
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