躯体症状、疼痛及相关障碍循证治疗丨治疗经验分享
DSM-5将原先的躯体形式障碍（somatoform disorders）修订为新的诊断类别，即躯体症状及相关障碍（somatic symptom and related disorders），包括：躯体症状障碍、疾病焦虑障碍、转换性障碍、做作性障碍、其他特定的躯体症状及相关障碍、以及未特定的躯体症状及相关障碍[1]。
躯体症状障碍（SSD）表现为患者存在一种或多种躯体症状，并伴有与症状有关的过多想法、情绪和/或行为，从而导致显著痛苦和/或功能障碍[2]。常见症状包括疼痛（头痛、四肢疼痛等）、疲劳、心血管或其他身体器官功能紊乱等。患者往往在体验到持续的症状后相信自己患有某种生理疾病，所以一般不会想到接受精神治疗，而是寻求医疗救助。但各种医疗检查的结果并不一定能解释他们的症状，导致患者反复求医，做了一系列不必要的检查和治疗，从而增加医疗成本和经济负担；
另一方面，当非精神科医生缺乏对精神医学知识的理解时，误认为患者的障碍属于生理性疾病时，也可能会将他们视为难治型患者，从而造成不必要的“过度”治疗[2]。
针对躯体形式障碍治疗最大的困难是绝大部分的躯体形式障碍的患者寄希望于医疗帮助解决躯体化症状（患者反复求医，反复检查，中医治疗或各种理疗，止痛药，手术……）而不是精神心理的治疗
德国一项，针对139名躯体形式障碍的患者跟踪研究，在躯体症状障碍患者首次症状发作的10年中绝大部分的患者没有接受过任何针对性的精神心理治疗，从发病到接受针对性的精神心理治疗的平均时间是23.1年
01
躯体症状障碍临床评估
躯体症状障碍的一个核心特征是存在一个或多个持续的躯体症状， 导致患者痛苦或心理社会功能受损。最常用的针对躯体症状的自评工具 是患者健康问卷-15（PHQ-15），包括初级诊疗中常见的 15 个躯体症状， 每个症状评 0 分（没有困扰）、1 分（有些困扰）或 2 分（非常困扰）。根据总分划分躯体症状的程度，＜4 分为轻微，5～9 分为轻度，10～14 分为中度，15～30 分为重度。更高的严重程度与更差的职业和社会功能、 更多的医疗使用、更多的焦虑和抑郁症状有关。
躯体症状相关障碍在一般人口中的患病率为5%-7%，在功能性障碍患者（纤维肌痛、肠易激综合征和慢性疲劳综合征等）中则可能更高。此外，女性更容易受躯体症状相关障碍的影响[3]。
关于躯体症状障碍的循证治疗，考虑到躯体形式障碍与躯体症状障碍存在重合，下面结合以往躯体形式障碍相关研究及近期文献，进行阐述。
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躯体症状障碍的循证治疗
2011年荷兰发布的《医学无法解释的躯体症状（MUPS）与躯体形式障碍（SD）多学科指南》中推荐多学科治疗作为MUPS和SD循证干预手段[4]，其中包括以认知行为治疗（CBT）为主的循证证心理治疗、同时针对性地处理躯体症状伴随的抑郁与焦虑等相关心理疾病。对于存在长期躯体症状且与医疗手段反应不佳的高风险患者，则应提供专业的心理治疗。
根据证据等级，获得最多证据研究支持，针对躯体症状障碍的心理治疗是认知行为疗法，同时基于正念的认知治疗和ACT接纳承诺治疗也获得较多的研究支持其有效性；药物治疗可选择选择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRI等（下文详细阐述）[2]。
03
有效性研究丨心理治疗
元分析和随机对照实验研究支持心理治疗干预躯体症状及相关障碍的有效性。
一、认知行为疗法（CBT）
Dessel等人[5]的综述中纳入21项研究，共2658名被试，旨在探讨医学无法解释的躯体症状（MUPS）与躯体形式障碍（SD）成年患者的非药物干预，结果显示CBT受到最多研究证据支持。与常规护理或等待组相比，CBT可减轻躯体症状，患者治疗获益在一年内及一年后的跟踪随访时仍然能够保持。
二、基于网络的认知行为疗法（ICBT）
Newby等人[6]将86名疾病焦虑障碍或躯体症状障碍患者被随机分配到接受6节iCBT或为期12周的焦虑心理教育、临床支持组，以检验治疗师引导的iCBT疗法治疗疾病焦虑障碍与躯体症状障碍的疗效。结果显示，两组被试在疾病焦虑、抑郁、广泛性焦虑以及社会功能方面均有显著改善。iCBT组被试在疾病焦虑水平上显示出更大的改善。此外，iCBT在抑郁、广泛性焦虑、社会功能、非适应性认知、躯体、安全和回避行为、以及不确定性低容忍度这些研究结果上均优于对照组，且治疗获益在3个月后随访时依然保持。因此iCBT是对疾病焦虑患者有效且易获得的治疗选择。
三、基于正念的认知疗法（MBCT）
McManus等人[7]为检验MBCT治疗疾病焦虑的效果，将74名疾病焦虑（疑病症）患者随机分配到两组，一组接受常规治疗（unrestricted services）和基于正念的认知治疗MBCT。分别在干预前、干预结束时以及一年后对患者进行评估。结果显示，MBCT组被试在治疗结束和一年后的疾病焦虑水平显著低于常规组，且干预结束后MBCT组符合疾病焦虑诊断的被试显著少于常规组。因此MBCT或许能作为疾病焦虑患者常规治疗的有效额外治疗。
四、承诺接纳疗法（ACT）
McCracken和Vowles[8]在关于慢性疼痛的ACT与正念疗法模型及研究进展中指出，ACT作为APA（美国心理学协会）第12分会认可的慢性疼痛一线疗法，受到了坚实的证据支持（证据强度为“strong”），可有效干预患者躯体相关症状，改善社会功能，降低患者因疼痛求医的频率，其治疗有效性在治疗结束三年后仍可维持。
目前心理治疗的局限是：或许是因为SSD患者从患病到接受治疗期间耽误的时间过长（3-25年），因此各项心理治疗研究往往只有小到中等的效应值[10]。
04
有效性研究丨药物治疗
Somashekar，Jainer和Wuntakal[11]对三环类抗抑郁药物（TCA）、选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5 -羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、非典型抗精神病药等5大类药物进行了系统研究，结果显示5种药物对躯体形式及相关障碍均有效。其中SSRIs对疑病症和躯体变形障碍（BDD）更有效；当患者主要症状表现为疼痛时，SNRIs有效性高于其他抗抑郁药物。
Kurlansik和Maffei于2017年的SSD综述中同样支持三环类抗抑郁药物和选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗SSD的有效性。其中阿米替林（三环类抗抑郁药物）和氟西汀（百忧解，SSRI）的证据强度最高（研究证据源自针对对照实验的系统性综述）[2]。
此外，SSD药物治疗还未经受严格的科学检验，缺乏高质量研究。未来还需要进一步研究药物剂量、疗程、长期疗效以及不同类别药物的反应差异，并开展精神药物与非精神药物及联合治疗对比研究[11]。
05
儿童与青少年躯体症状障碍
对于儿童与青少年躯体症状障碍，研究支持多学科治疗。Malas等人[12]提出了儿科躯体症状障碍的治疗框架（见下图）。对患者进行评估后，由家庭医生、学校、家庭成员以及患者生活中的其他重要人物建立起多学科团队，聚焦于增强患者功能，解决导致障碍延续的因素，同时与社区进行合作，以改善影响患者症状的生理与心理因素为首要目标。
Heimann等人[13]为评估住院多学科治疗的有效性，对60名儿童与青少年（平均年龄=14.4岁）分别在治疗前、出院以及治疗后6个月时评估其上学、社会功能、应对策略以及心理疾病共病情况（抑郁、焦虑）。结果发现，被试上述结果均显示出中等到较大效应量，并且在治疗6个月后仍然保持。因此住院多学科治疗可有效改善障碍不适、焦虑和抑郁、增强学校出勤率，改善患者应对策略和社会功能。
此外，元分析证据显示心理干预可有效减轻功能性躯体障碍儿童的症状及提升出勤率[14]。其中认知行为治疗（CBT）有效性受到诸多研究支持。Agarwal，Srivastava和Prabhat Sitholey根据《儿童躯体形式障碍治疗IPS指南》提出，对于具有反复发作、致残的慢性症状患者，可遵循以下CBT的治疗框架[15]：
a.每周进行一次咨询，为期8-16这周，遵循一般CBT框架
b.为理解儿童存在的问题，共同制定个案概念化模型
c.运用CBT技术挑战功能失调信念，并形成新的适应性信念
d.培养新的健康行为，逐步取代问题行为
e.与孩子沟通，鼓励其阶段性地回到学校上课，参与课外活动并加入适当体育锻炼，改善健康水平，提升自尊，减少问题行为；同时将体育活动作为行为实验的治疗成分，驳斥并矫正儿童有关躯体症状的先占观念
f.配合放松训练、问题解决、社交技能训练以及正念练习。
06
躯体症状及相关障碍模型
一、神经生物学模型[16]
躯体症状及相关障碍神经生物学模型聚焦于由令人不适的躯体感觉激活的相关脑区域。
Anterior cingulate cortex：前扣带回皮层；
Anterior insula：前脑岛；
Somatosensory cortex：躯体感觉皮层
涉及过程：
评估躯体不适感觉时大脑特定区域活跃度升高：疼痛和不适的躯体感觉（例如：身体发热）-- 前扣带回皮层（ACC，如上图）活跃度增强 -- 与躯体感觉皮层（大脑加工躯体感觉的区域）高度相关 -- 表现出更强的躯体症状倾向和躯体感觉敏感性-- 大脑中与评估躯体感觉不适的区域过度活跃，更容易引发躯体症状和疼痛
焦虑、抑郁和应激激素加剧躯体症状：情绪痛苦、应激-- 激活前扣带回皮层和前脑岛 -- 参与躯体与情绪痛苦体验-- 强化患者的躯体症状及相关障碍患者的创伤、焦虑与抑郁情绪。（见下图）
二、认知行为模型
认知行为模型聚焦于医疗症状和心理疾病相互作用，引发对症状的过度关注和对症状的灾难化归因。
存在疾病焦虑、尤其是在情绪消极状态下的个体倾向于过度关注躯体症状并伴有灾难化认识，他们往往将轻微症状视为重大疾病的迹象（比如把心跳加速认为是心脏病的征兆），以致于产生疾病焦虑，从而引发一系列安全行为（反复求医、反复检查）和回避行为（回避工作、学业等 ），但这些行为只会进一步导致症状加剧。
07
躯体症状障碍治疗经验分享
治疗经验分享
有关躯体形式障碍
接诊过不少躯体形式障碍的来访，多数患者在求助心理医生之前，因为躯体症状反复就医，反复治疗，少数甚至多次手术，效果不理想
大量针对慢性疼痛患者的研究证实：灾难化思维会加剧慢性疼痛患者的症状严重程度与致残率以及主观心理痛苦
对躯体症状和生理健康持有过度消极的担忧和预期，导致个体躯体疼痛度以及疼痛敏感度升高、情感痛苦、躯体症状恶化
焦虑相关障碍的患者常表现出两种特征：
首先是选择性关注（ Selective attention），选择性关注与自己担忧信念一致的内容，忽略相反证据，从而造成过度搜索相关的信息，却只会造成焦虑的持续或恶化
其次，安慰剂效应（placebo effect））在焦虑障碍个体中表现明显，易受暗示。
在处理焦虑相关的躯体形式障碍患者，主要解决：过度关注，灾难化思维以及与症状有关的安全回避行为
对躯体症状相关障碍的心理评估尤为重要，尤其是在临床中常见的医学不能充分解释的疼痛和躯体化症状，这对治疗师的临床经验和临床评估提出挑战，没有清晰的评估，没有针对性的科学干预
因此针对躯体症状相关障碍的心理评估是有效治疗的第一步。治疗师在面对躯体症状障碍这一群体时，应当避免去思考“患者症状究竟源自心理还是生理”的二元论陷阱。
与患者建立良好的治疗关系是贯穿整个治疗过程的重要因素，这是实现有效治疗的重要预测因素，包括治疗过程中，充分的安慰，支持
减少过度医疗行为，避免过度检查和无效的治疗
在认知行为的干预过程中，需要优先处理以下四点：
1、识别并矫正诱发躯体症状担忧的负面情绪，如焦虑和抑郁
2、改变与躯体症状有关的消极认知
3、改变功能不良的行为（回避、安全行为、反复寻求确认等）增强社交互动，改善社会功能
4、家庭治疗是必要的，需要家人的配合，识别患者的问题行为避免正强化
认知层面：
处理与躯体症状有关的焦虑抑郁情绪，需要切断焦虑抑郁情绪和躯体症状之间的相互影响，
首先，处理过度关注，在认知矫正的过程中需要优先处理患者对躯体症状的“过度关注与灾难化思维”；处理过度关注可以通过元认知的治疗思路，通过ATT注意力再训练的方式矫正患者对躯体症状的过度关注
治疗的难点在于矫正患者有关躯体症状的“患有或发展出某种严重疾病的先占观念”
其次，消极信念，需要处理长期的慢性疼痛等躯体化症状诱发的习得性无助体验，如“太痛苦了，为什么是我，我处理不了我的躯体化问题”，因为绝大部分躯体症状患者经历过长期的无效治疗或“安慰剂”治疗，治疗时需要通过充分的心理教育，基于科学的干预思路和扎实的文献研究，帮助患者科学认知当前的症状病因，重拾信心。
行为层面：
重建适应性的健康生活方式，行为治疗需要处理患者的安全行为，重建适应性的健康生活方式，减少因躯体症状导致的无效行为，较少反复寻求确认，减少安全行为，减少回避行为……，同时家人的参与，帮助识别患者日常生活中的问题行为，重建适应性生活方式，不断给予信心和鼓励对康复尤为重要
此外，避免病人角色（role of sick person），在这里要区别“病人身份VS病人角色”，不是否认躯体症状或负面情绪给患者造成的消极影响，而是意识到病人角色不会帮助患者真正的康复，某些躯体症状的患者存在因躯体症状而获得关注，回避责任和逃避义务，如回避工作，拖延，逃避上学等，家人需要理解患者背后的动机，避免强化“病人角色”
此外，ACT接纳承诺中的治疗理念对于慢性疼痛等躯体症状有关的障碍，也是一种有效选择，鼓励对症状和负面情绪的接纳而非对抗，强调与症状共存而非消除，把症状和负面情绪看作生活中的正常组成部分
where there is life ， there is pain，
Is life always this hard, or is it just when you're a kid?
Always like this.
目的是减少痛苦的消极影响，途径是接纳
作者：wypsy团队
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参考文献：
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