暴露和反应预防（ERP）｜针对强迫障碍治疗实操
现实层面执行和操作ERP是困难且有挑战的，临床研究结果显示：暴露反应预防与药物治疗效果一致，然而治疗效果以及复发率上比药物更持久。但是EX/RP治疗也具有一定的局限性：因为暴露治疗短时间会令患者的焦虑感迅速升高，以致一些患者拒绝这种治疗方案，高达25%的患者中途退出（Kozak, Liebowitz, & Boa, 2000），担心恐惧暴露过程中的焦虑升级，令自己崩溃。
下文从三方面解释，焦虑元认知、负性情绪的不耐受、强迫障碍暴露治疗的原理。
焦虑杀不死人，想法会；你爱的再浓烈也是条抛物线，情绪会来也会走。
1、然而对“焦虑的焦虑”，对担忧的消极信念会将“担忧”视为不可控与危险的，这种对担忧的信念称为“元担忧meta-worry”或2型担忧，这种对担忧的担忧（如果持续焦虑下去会出大的严重的问题），会造成焦虑升级，在焦虑的基础上升级焦虑，严重时会诱发惊恐发作。
这种对焦虑的元认知是造成在原有焦虑情绪基础上升级的助燃剂。
2、对于焦虑敏感性较高的个体通常伴有对负性情绪的不耐受distress tolerance (DT)，现有的研究表明焦虑敏感性较高的个体，对痛苦的耐受度较低的个体通常与焦虑相关障碍（强迫，惊恐，社交焦虑，广泛性焦虑等）显著相关。
因此，治疗过程减少认知和行为的回避，增加对焦虑等负面情绪的耐受，是实现有效干预的重要步骤。
在众多心理疗法中，CBT中的暴露反应预防疗法（ERP）经过最多实证研究支持，是儿童、青少年和成人强迫症患者的最佳治疗选择；认知行为治疗，包含暴露反应预防 ERP、认知治疗及行为治疗，其中以 ERP 为主要技术的CBT长久以来被视为治疗强迫障碍一线的心理治疗方法。具体详情参考：强迫障碍循证治疗｜暴露反应预防治疗与原理
本文不再赘述，下文尽可能基于平实的语言，描述暴露反应预防治疗用于强迫障碍的具体实操过程，主要基于Marie Chellingsworth有关ERP的操作说明。
01
什么是暴露和反应预防（ERP）
ERP的作用在于打破OCD个体的强迫思维（强迫观念、意象、欲望或冲动）与强迫行为（为了缓解强迫思维导致的焦虑或痛苦采取的中和行为）间的联系。ERP练习过程中，个体要在不实施强迫行为的情况下，逐级暴露在触发强迫思维诱发焦虑的情境中。这一过程对OCD个体来说确实是具有很大的挑战性，但它能帮助大多数个体更有效地控制症状，减少强迫思维诱发的焦虑，恢复日常生活。
1、强迫思维和强迫行为的恶性循环
强迫思维是指OCD个体不愿体验却频繁产生的、且令人不悦的强迫观念、意象、冲动或欲望，往往会导致痛苦或焦虑。
（a）关于污染的强迫思维与清洁仪式；
（b）关于为伤害负责的强迫观念与检查仪式；
（c）关于“不恰到好处”或对称的强迫思维与排序和整理仪式；
（d）与性、宗教、暴力、冲动有关的强迫想法与精神中和仪式（比如思维抑制）。
这些思维内容通常是个体最不愿意去想或面对的事情。因此，OCD个体会为了减轻强迫思维带来的痛苦而实施强迫行为（有时也称作“中和”行为）。这些行为可能是外显的、能被他人观察到的，如洗手、检查行为；也可能是内隐的、他人无法看见的，如在脑子里计数、不断重复某些字词或句子等。OCD个体往往会回避那些可能触发强迫思维或痛苦情绪的情境、地点和物体；或反复向他人寻求确认来打消疑虑。
这种持续的强迫行为，会显著影响个体的生活、工作和学习，在我实际的临床工作经验中，有相当部分OCD患者就像生活在笼子里的人，回避行为（担心诱发trigger）造成不能正常工作和社交。
ERP能真实有效地帮助多数个体学习如何控制和缓解OCD症状。
2、强迫症的恶性循环
强迫行为能在强迫思维引起痛苦或感知威胁的早期阶段，起到短暂的缓解作用。因此OCD个体通过强迫行为来应对强迫思维导致的痛苦，也情有可原。但从长远效果而言，个体的强迫思维非但不会停止、还会不断产生；实施强迫行为的冲动也会越来越难克制，强迫行为被不断强化；这会消耗个体大量精力和时间，容易陷入强迫与反强迫。
因此就算个体不愿意实施强迫行为、更明知强迫行为没有意义，强迫思维引发的痛苦也会迫使患者“习惯性”的执行强迫行为，从而导致个体陷入OCD的恶性循环。
Victor Meyer于1966年首次通过使用心理疗法成功治疗OCD的经历就是建立在Mower的理论构想之上(Meyer,1966)。他的治疗技术由Edna Foa等进行了发展。
理解暴露治疗的理论依据基于 「 Mowrer’s two-factor model 」Mowrer二因素理论：
强迫障碍的行为学病因基于：
a. OCD患者症状维持基于认知和行为的回避
b. OCD患者试图压抑想法并执行强迫行为，维持并恶化症状
3、通过暴露和反应预防打破OCD恶性循环
练习ERP的个体通过克制实施强迫行为的冲动，并在以往回避的强迫思维触发痛苦的情境中进行逐级暴露，从而实现打破OCD恶性循环的目的。这样就能帮助个体的痛苦/焦虑水平呈自然下降的趋势（习惯化原理与抑制性再学习原理），强迫思维和强迫行为间的紧密联系也会随之减弱。暴露治疗帮助个体从低焦虑情境逐步向高焦虑情境过度，每进行一次ERP练习，该情境对个体而言的难度就会随之降低，焦虑/痛苦也会逐渐消退。
ERP，简而言之，患者反复暴露在自己的强迫思维或令其恐惧的场景，同时阻断强迫行为（仪式行为）；E：exposure暴露于强迫思维诱发的恐惧中，RP：responsive prevention反应预防——在治疗的前、中、后制止强迫行为。
ERP练习时最好在受过专业培训的治疗人员陪同下进行，他们能帮助个体制定分级暴露计划，并在个体治疗期间给予支持。anyway，it's easier said than done.
4、暴露治疗起效机制
暴露治疗的主要作用机制基于抑制性学习（inhibitioty learning model）。
恐惧的消退(extinction)是一种发生在暴露治疗期间的学习过程。恐惧的消退是基于关联学习(associative learning)。在暴露治疗期间，个体需要反复面对会诱发恐惧的刺激(条件刺激，CS)，且在暴露治疗期间预期恐惧的结果(非条件刺激，US)并未发生。因此：
（1）强调焦虑耐受性而非习惯化
ERP旨在为来访者提供新信息，即
（1）强迫性恐惧难以证实，没有患者所假想的如此严重；
（2）焦虑和强迫想法是安全和可以忍受的；
（3）对于安全和焦虑耐受来说，强迫仪式行为并不是必要的。因此，与其想要在暴露期间内减轻焦虑(习惯化)，不如采取ERP的抑制性学习取向，教会来访者如何在焦虑和恐惧出现时抱以开放的心态来对待它们。
实际上，焦虑和恐惧(以及OCD 中的其他情绪，如厌恶或内疚) 是普遍存在的，甚至是两种适应性体验，而不是什么需要“修正”或摆脱的东西。最重要的是，即使这些负性情绪不被人喜欢、是令人困扰的，但这些情绪是安全的。
从抑制性学习角度来说，恐惧消退(和OCD的长期改善)取决于个体认识到（1）恐惧刺激是安全的，（2）体验由这些刺激所触发的情绪反应也是安全的。
（2）推翻预期
OCD个体倾向于过度消极预期结果，如生病，对可能发生的伤害负有责任，做出不道德举动或无法容忍焦虑和不确定性。在抑制性学习框架中，ERP旨在教个体一些必须要了解的内容以推翻这些恐惧预期。
例如，存在伤害相关强迫想法的个体可能会做出以下预测，即如果让他们和宝宝单独待30分钟，那么他们很有可能会失去控制，伤害宝宝。
因此，ERP练习旨在直接推翻这些预测，解决方法可能是通过和宝宝单独待上45分钟，来观察自己是否会实施伤害行为。为了促进消退学习，每次暴露练习的侧重点在于确定预期消极结果是否发生(而不是让焦虑习惯化)。
02
暴露与反应预防治疗实操关键
罗女士自从儿子出生后，脑海中不断浮现出儿子因为不小心而受到伤害，坠楼、被高空抛物砸中，父亲带着宝宝在阳台时，闯入性的思维是孩子会突然从阳台掉落，并且将儿子受到的所有伤害揽责上身（过度责任）。于是她对儿子的日常活动异常谨慎小心，其他家人带娃的过程总是令他不安心。此外，她会尽量避免其他家人喂孩子吃东西，总是担心孩子会被噎到窒息……
暴露和反应预防的五个条件：
尽管暴露和反应预防对个体而言具有挑战性，但只要满足以下五个条件、制定针对性的ERP计划并实施，就能有效解决问题。
1. 分级暴露
运用ERP分级工作表将个体当前受强迫思维引发的恐惧而回避的情境一一列出。并通过ERP症状监控工作表帮助个体根据焦虑/恐惧触发水平对情境进行分级（不实施强迫行为的情况下），把难度最高的情境放在表的最上面，难度中等的依次添加在中间，最容易的置于最下面。
要注意一点，不要根据恐惧情境下的暴露时长进行分级而是根据恐惧等级。因为在暴露和反应预防练习中，个体要在不实施强迫行为的前提下，建立痛苦耐受直至痛苦水平降低至少50%为止。而暴露时长往往因人而异，若个体根据时长来进行分级暴露，可能会出现过早停止暴露的情况，这也就意味着练习效果可能不够理想。
没有人想面对恐惧还忍受痛苦，却看不到治疗效果。
通常一次有效的暴露练习，能使个体的焦虑或痛苦症状和水平至少降低一半（但这不是必须的，即使患者在暴露过程的恐惧消退不明显，暴露能够通过打破患者的预期“担忧的事没有发生”，暴露治疗依然有效）。因此在制定完ERP等级后，可以选择一个会引发焦虑，但你有能力控制的情境作为第一次练习。
建议从痛苦水平至少50-60%的情境开始。
2. 延长暴露
完成ERP分级工作表后，选择首次练习的任务，并在ERP练习记录工作表上记录，然后选择合适时间进行练习。要确保自己在不实施强迫行为的同时，坚持待在暴露情境下直到痛苦水平距离练习开始时降低50%为止。
准备ERP练习期间，将ERP症状监控表上的“痛苦水平”数值填在ERP练习记录工作表“练习前”一栏，（0%=一点也不痛苦，100%=极度痛苦），表示个体在练习开始前体验到的痛苦程度。
练习开始时，对痛苦水平进行再次评估，这一数值是衡量个体在练习结束时痛苦是否减轻50%的标准。完成练习后，在表中填写练习结束时的痛苦水平、计算练习时长并将其填入“时长”一栏。
3. 反复暴露/延迟暴露
个体应不断重复和反复执行同一项练习，直到暴露在同一情境中的痛苦水平不再快速上升、且实施强迫行为的冲动减弱为止。为了保证最好效果，建议个体每周尽可能多地反复暴露。练习越频繁，效果可能就越好。因此，尽最大努力挤出时间平均每周练习4-5次。当个体练习开始时痛苦水平稳定低于30-40%时，就可以考虑挑战难度更高的情境。
4. 避免安全行为
当个体感到焦虑或痛苦时，有时会通过某些行为或寻求外界来让自己好过一些、获得安全感。这样的做法只能短暂地缓解痛苦；从长期角度来看，这些行为不仅无效，还会损害ERP治疗效果。
要想暴露和反应预防发挥作用，个体就要保证在练习过程中不去实施旨在减轻痛苦或转移注意力的行为；并在不实施强迫行为的情况下坚持暴露，直到痛苦水平自然下降50%为止。
还要注意的一点是，个体不能因为原有的转移注意力或强迫行为被禁止，就发展出新的替代行为（谈论与暴露联系无关的轻松话题、和别人说话来转移对当下情绪的关注或寻求安慰等）。练习过程中，治疗师会密切监控、防止这些行为出现，并引导个体放弃安全行为。
5. 不实施强迫行为
保障ERP治疗效果需要满足的最后一个条件，即个体在暴露过程中不能为了减轻或“中和”痛苦而实施任何强迫行为。关键在于，个体要克制实施强迫行为的冲动，且不形成新的强迫行为作为替代。尽力坚持，直到痛苦水平距离练习开始时至少下降50%。若个体克制不住，依然实施了强迫行为，则应该立即“撤销”，重新开始暴露。重新评估痛苦水平，再次克制强迫行为的冲动并延长暴露，直到痛苦减轻一半为止。
这项任务或许非常艰巨，但治疗师会全程陪同并不断给予支持。个体要始终铭记一点，强迫行为只能短暂缓解痛苦，从长远来看绝对是弊大于利，会让患者陷入持续的恶性循环，而暴露治疗则是短期痛苦长期获益。克制实施强迫行为的冲动、延长暴露，建立痛苦耐受才能打破这种循环，从而达到良好的长期治疗效果。
03
Q＆A
1、如果克制不住冲动，仍然实施了强迫行为怎么办？
若个体在练习过程中发现自己无法克制冲动，仍然实施了强迫行为，应当立即“撤销”该行为，然后重新开始暴露，再次克制这种冲动，直到痛苦减弱50%。
举个例子，若暴露内容是摸垃圾桶但不洗手。个体在此过程无法克制，出现了洗手的举动，就要立即停止清洁。重新触摸垃圾桶进行“再污染”，然后坚持不洗手直到痛苦水平相较于再次触碰垃圾桶时下降50%为止。
再比如，如果个体存在OCD检查行为，暴露内容是外出不检查门锁，但练习时无法克制检查的冲动，仍然返回查看自己是否锁门。那么个体就要重新开门进去、再出门，再把门锁上，持续忍住不返回检查的冲动，直到痛苦减轻50%。
注意：ERP练习初期，不实施强迫行为对个体而言难度很高，有时可能会抑制不住冲动。这种情况出现时，应立即“撤销”该行为，再次暴露和重新评估练习开始时的痛苦水平，坚持抑制强迫行为冲动，直至痛苦水平降低50%。
2、如果是以强迫思维为主要表现的OCD，如何实施ERP？
ERP治疗以强迫思维为主的强迫障碍遵循同样的治疗原则，一旦你理解了你的强迫思维变成了你的恐惧，就可以采取逐级暴露治疗，将自己暴露于令自己恐惧痛苦和厌恶的强迫思维中，不在脑海里做任何仪式行为中和焦虑，做与强迫思维相反的行为。
实际治疗工作经验中，强迫思维的个体往往伴随显著的病耻感“头脑里的想法邪恶且肮脏，如果别人知道自己有这种想法，会认为自己很变态”，这种现象，称为 “thought-action fusion，想法与行为的混乱”。
a、强迫障碍的个体倾向于认为头脑里的不道德的，无法接受的“肮脏想法”等同于自己是这样的人；
b、头脑里的侵入性思维和冲动等同于自己大概率会这样做；
c、头脑里的强迫思维、画面或冲动等同于大概率会真实发生。
处理的方式分为认知和行为治疗两部分：
1、认知治疗：
① 去中心化的技术：鼓励患者将他的想法（比如，强迫意念）看作一种心理事件或无意义的大脑活动，对强迫思维采取去中心化观点（改变患者与强迫思维的关系），教育患者：“想法只是想法，不代表客观事实”和“我不是想法，想法不代表我”。
当侵入性思维出现时，要求患者不带主观评价的观察这个想法，将它看作是一个短暂的心理事件或无意义的大脑活动，通过将注意力放在关注呼吸上，将他的注意力转回当下，关注此时此刻。
② 认知解离：除了把想法看做是短暂的心理事件或无意义的大脑活动外，为了帮助患者从主观性评价发展出客观非评判的方式观察思维（认知解离指的是将自我从思维内容、记忆感觉、语言规则中分离，客观地注视思想活动如同观察外在事物，将想法看作是语言和文字本身，而不是它所代表的事物，所以认知和行为不受其直接控制）。
“认知解离”的目标是减少患者主观评价的作用，增强患者以非评判的、第三方观察者的角度来看待令他/她不安的事件。这项干预中使用“去字面化”练习处理频繁的侵入性思维，在治疗小节练习期间，要求患者使用物理描述语（比如，蓝色的闪电，大块绿色斑点）来命名患者的强迫性想法，从而帮助个体能以公正的旁观者的角度观察这些想法。
2、暴露治疗：反复多次的暴露于令患者不安恐惧或厌恶的强迫性思维，画面和冲动，通过上述步骤针对强迫思维为主的暴露治疗，可以有效实现认知矫正，打破“thought-action fusion，想法与行为的混乱”，即强迫思维与自己的道德水平无关，强迫性冲动只是一种想法，不代表我会这样做，我有能力控制自己的行为，强迫性思维只是一种念头，与客观事件发生的概率没有关系。
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