特定恐惧成因与循证治疗｜恐高、怕鬼、恐声、恐飞……
首先从精神病理学角度探讨特定恐怖障碍症状表现、病因与循证治疗。
恐高、密闭恐惧、恐声、恐飞……在DSM体系诊断标准中被看作“特定恐惧specific phobia”，特定恐惧与其他焦虑障碍的主要区别在于恐惧没有泛化：特定恐惧障碍是一种由特定情境或特定事物所造成的不成比例，过度的恐惧并且显著影响到社会功能。
一些特定恐惧障碍的例子，比如：对蛇恐惧，飞行恐怖症，幽闭恐惧症，电梯恐怖症，声音恐怖症，吞咽恐惧，注射恐惧，恐血，恐高症…
由于大部分特定恐惧障碍，患者所恐惧担忧的特定物体和情境可以避免或发生概率较低，而不至于严重影响社会功能，因此临床中相较于其他心理障碍，因特定恐惧主动求治的患者比例较小。
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症状表现
针对特定恐惧障碍的诊断标准DSM-5
1、由特定物体或情境（恐飞、恐高……）引发的持续并且过度的害怕和担忧
2、个体接触或暴露在刺激源的情况下会引发持续高强度的焦虑，儿童常以哭闹，冻结反应，抓紧父母的方式表现
3、个体能够意识到自己的恐惧情绪是不现实的，却无法控制因为担忧和恐惧而产生的持续回避行为，且显著影响社会功能（交友，工作，上学和职业发展）
4、排除患者的症状由其他焦虑障碍诱发，鉴别诊断惊恐障碍与广场恐惧
在我临床工作经验中，谈论三起印象深刻的案例：
一例电梯恐惧，55岁女性，起病于去往中科大附属第一医院产科看朋友的孩子，在电梯中，人多拥挤的狭小空间，出现急性焦虑，自此之后，对电梯等幽闭空间以及高层住宅产生持续恐惧，由于现代城市日常生活几乎离不开电梯，以至于为了回避电梯，长期生活在家里自建的二层住宅，患者的电梯恐惧对其社会功能产生广泛影响。
第二例，患者成绩优越，但因其对血液和注射恐惧，而无奈放弃成为医生的职业理想。
案例三，个体对声音尤其敏感，从尖锐刺耳的声音到道路施工的噪音，泛化到同事稍微大一些的说话声，楼上走路拖地发出的正常范围的噪音等都会让个体产生持续的恐惧和厌恶感，严重影响生活和工作。
特定恐惧障碍常见的类型：
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行为学病因
特定恐惧障碍产生的原因：
特定恐惧的成因遵循 「 Mowrer’s two-factor model 」Mowrer二因素理论。
在理解该理论的基础之上可以更好地理解为什么暴露治疗是针对特定恐惧最佳的治疗方式，暴露治疗也是受到最多实证研究支持的治疗方式。
1、经典条件反射（一朝被蛇咬，十年怕草绳）
当个体对特定物体或情境产生恐惧后，伴随回避行为，恐惧感暂时性缓解。
2、操作性条件反射（趋利避害）
当个体的回避行为暂时缓解焦虑产生的负面情绪和躯体症状之后，回避行为被强化，焦虑持续，相当多的研究显示特定恐惧障碍的产生源于早期创伤性体验和条件恐惧的形成。
特定恐惧的形成主要有以下三种方式：
一、直接的创伤
特定恐惧障碍源于直接性的创伤体验（以狗咬伤为例）
1. 对于狗的恐惧，可能由于狗曾经咬伤过你，于是便将恐惧感与狗形成条件反射；
2. 当狗再一次出现时便会引起恐惧感，为了缓解恐惧和焦虑情绪，便有意的选择逃离和避免狗出现的情景，于是恐惧感就被暂时缓解，但这种可暂时缓解恐惧感的回避行为便被强化下来。
二、观察到的创伤或恐惧
特定恐惧障碍源于看到他人被暴力或危害的情景。
通过观察厌恶场景或刺激画面而学习到的恐惧情绪，比如漆黑的夜晚在洗手间不敢照镜子可能源于曾经观看过的恐怖片中的相似场景；
例如曾经观察到外公因癌症在临死前反复出现呕吐行为，自此之后对呕吐产生恐惧，再例如杀鸡给猴看，午门斩首示众等。
三、被教导的恐惧
特定恐惧障碍源于父母或他人的言语指导。
父母或老人在孩子幼儿时期的语言暗示和教导，比如父母经常性的警告孩子，狗很危险。
许多患者曾报道经历过直接创伤后，发展出特定恐惧障碍；Susan Mineka 的动物研究显示：那些观察到同类被蟒蛇吞吃过之后的新猴子，也发展出了对蛇的恐惧。
现有的研究显示，容易发展出特定恐惧的个体存在以下三方面易感性：
1、容易产生习得性恐惧
2、习得性恐惧不易脱敏，伴随持续的焦虑
3、对不确定性灾难化预期，对疑似可能出现的潜在危险消极预期，表现出强烈的恐惧
但并不是所有人暴露于创伤情境下都一定会发展出特定恐惧障碍，还需要考虑个体遗传差异，个性中的神经质特征，负性认知模式，这些因素形成了个体的差异性----从而解释为什么有些人经历了创伤更容易发展出恐惧障碍。具体详情参考我之前的回答：2020.2.4 焦虑障碍公开课内容分享
可能有些特定恐惧的患者会质疑，我并没有被蛇咬伤过，或因为高度而受过创伤，为什么也发展出特定恐惧，确实如此，临床中相当比例的特定恐惧的患者从未出现直接的创伤或观察过或被口头威胁过，也发展出特定恐惧。
这个部分可以通过 prepared learning 理论解释「 Evolution may have "prepared" our fear circuit to learn fear of certain stimuli very quickly and automatically; hence, this type of learning is called prepared learning 」从进化心理学的角度，相较于花朵，大熊猫，兔子，人类对那些更容易威胁到生命和生存繁衍的动物和情境（蛇，狮子，闪电风暴）更易产生恐惧，这种进化机制帮助人类提早发现危险，更好的规避威胁，保障人类的繁衍。见下图：
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治疗有效性研究
特定恐惧症很常见，终生患病率约为10％（Del Casale等，2012）。除了很小一部分未寻求治疗的特定恐惧症患者，特定恐惧症其实是最易治疗的疾病之一。
Wolitzky-Taylor(2008)在被诊断为特定恐惧症的成年人中进行了一项荟萃分析,比较了暴露疗法相对于未接受治疗，安慰剂治疗和其他心理疗法（不包括暴露治疗）的治疗功效。治疗方式分为暴露疗法（不论是直接还是间接与恐惧刺激接触，包括现场暴露，想象暴露，系统脱敏，虚拟现实暴露）和除了暴露治疗之外的其他治疗方法（不与恐惧目标接触，即非安慰剂治疗，包括放松和认知疗法）。
该荟萃分析研究的分析数据来自其他33项实验研究，共1193名参与者。结果表明，接受暴露治疗的被试相对于未接受治疗的被试显示出明显的症状改善（d = 1.05）；暴露疗法的治疗效果也优于安慰剂治疗和其他心理治疗方法（d =0.48）。
总体而言，该研究结果与其他质性研究结果一致，基于暴露的心理治疗是针对特定恐惧症最有力、最持久的循证心理治疗方法；在特定恐惧症的治疗研究中，有关药物治疗的研究结论显示，不支持将药物用作特定恐惧症的一线治疗方法。
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治疗操作
暴露治疗一般遵循逐级暴露，暴露治疗的过程，一般容易诱发较高水平的焦虑造成脱落，或患者在暴露治疗过程中采取安全行为影响暴露治疗效果，因此治疗前的心理教育尤为重要，尤其是让患者理解病因的基础上，提高患者的治疗动机。
暴露治疗是我倾向的治疗方式，从我的治疗经验“暴露是最有效的认知矫正”，“短期痛苦，长期获益”，暴露治疗起效的机制包含：习惯化（habituation）与抑制性再学习。
暴露治疗包括多种形式，如：
想象暴露(暴露在与恐惧物体或情境有关的画面或记忆中)
现场暴露(暴露在真实生活中的恐惧物体或情境之下)
内感性暴露(暴露在躯体感觉中)
虚拟现实暴露(运用虚拟科技技术VR，使个体暴露在恐惧物体或情境之中)。
但是如何操作，是否接受过相关的治疗训练以及科学理解暴露治疗起效的原理异常关键。以下图为例，在治疗过程中，治疗师需要“身先士卒”，在患者面前演示和操作，证明患者恐惧的物体或情景其实是被夸大的，尽管有些东西容易让然厌恶，但并不像患者脑海中的灾难化假设，这一过程称为“participant modeling”，这种治疗师的榜样作用结合暴露治疗可以更有效的减少患者的恐惧感。
最后在冗长的文字里，最重要的信息，特定恐惧可以通过基于暴露治疗的方式有效干预，go strait to the herat of danger ,for there you will find safety.
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