基于元认知的抑郁障碍治疗｜比CBT更有效的治疗方式？
一
比CB更有效的抑郁治疗方式？
针对抑郁障碍的心理治疗，认知行为疗法（CBT）接受过最广泛的RCT研究证实其有效性。2020年发表于《Scientific Reports》，由曼彻斯特大学Adrian wells教授开发的基于元认知治疗（MCT）与CBT针对抑郁障碍的随机对照实验表明：
治疗结束后CBT康复率为52%，MCT康复率为74%；6个月后进行跟踪随访时，56%的接受CBT治疗患者得到康复，MCT同比数据为74%。
共174名被试被随机分配到接受24小节治疗的MCT组或CBT组，其中MCT组89人，CBT组85人。治疗由受过培训的临床心理学家提供面对面咨询，CBT组平均治疗次数为6.7次，MCT组为5.5次。
研究者认为，MCT可能比CBT更易于操作实施，MCT适用于多种心理障碍，区别于CBT基于对不同消极思维的现实检验。MCT是在帮助患者减少反复的消极思维和担忧的过程。
Wells提出：“多年来CBT一直是治疗抑郁的首选疗法，也在不同程度上取得了成功。我们不清楚MCT更有效的具体原因是什么，但MCT是一种基于最新认知心理学、具有坚实科学基础的疗法。这样的研究结果非常振奋人心。MCT和CBT治疗的侧重点是不一样的，MCT旨在改变歪曲的基本心理调节过程；而CBT旨在调节障碍性思维内容，更多地基于临床观察。”
“ We don't know for sure why MCT might be more effective, but it is a method that has a solid scientific basis, grounded in the latest cognitive psychology. We’re very excited about the results ” ｜Professor Adrian Wells
下文简要介绍元认知针对抑郁障碍的治疗理念和思路。
二
抑郁与元认知
抑郁是一种常见的心理疾病，终身患病率约为15%。其症状表现多样，包括显著的情绪低落、悲伤、对喜爱的活动明显失去兴趣或快感；还涉及食欲减退和体重减轻、或暴饮暴食和体重增加、失眠、早醒或嗜睡、坐立不安、无用感或愧疚感、无望感、反刍思维、难以思考或集中注意力或决策。
抑郁症的临床表现通常是对医学治疗无反应的持续性躯体症状，比如头疼、消化问题和慢性疼痛等。情况严重时，患者会产生自杀想法或企图。儿童抑郁症多以躯体化症状呈现，因此很容易被忽视，得不到及时治疗。
抑郁症状的严重程度因人而异，症状表现也并不一致。以上症状须持续至少两周，才可能考虑是临床抑郁。但自杀想法和自杀企图除外，一旦出现建议及时就医。抑郁症有多种亚型，根据致残程度和符合诊断标准的数目可将抑郁症分为轻度、中度或重度。
抑郁症诊断时，应先进行全面的医学检查，以排除所有躯体原因导致的抑郁症状。若未发现医学因素，则对患者进行心理评估，包括详细症状史、酒精和药物滥用以及患者自杀想法和冲动水平，还应包括患者家族史，以确定患者家人是否存在任何形式的抑郁或类似情感障碍。
抑郁症的治疗有多种形式。大多数情况下会使用选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或三环类抗抑郁药（TCA）进行药物治疗。心理治疗方面，目前认知行为治疗，人际关系疗法，行为激活疗法有最多的实证研究支持其有效性。这些高度结构化的心理疗法适用于大部分抑郁障碍。此外，还有基于正念的认知疗法和元认知治疗等其他新型治疗方案，比其他疗法可能更有优势。
三
针对抑郁障碍的元认知疗法
1、基本理念
抑郁的元认知治疗源自一种观点，即抑郁症状的延续是由反刍思维和对想法和情绪感受过度自我关注为主导的思维模式所致，这种思维方式不仅无效，而且难以控制。
抑郁障碍的个体对反刍思维抱有积极假设（积极元认知信念），认为自己需要进行思维反刍，并将反刍作为一种克服抑郁情绪和找到问题答案的途径。久而久之，他们反而会因为反刍思维的不可控性或危害性而产生消极信念（消极元认知信念）。最终患者会无法意识到反刍思维所占用的时间和精力以及反刍思维是维持抑郁症状的助燃剂。对反刍思维的积极元认知信念，比如“思考导致抑郁的原因能起到预防作用；反刍思维让我对问题有更深入的思考”，此类信念反而会导致反刍思维一直持续。
因此，反刍思维与注意模式的激活维持并强化了抑郁。而在抑郁延续的过程中，个体为应对这些思维和负性情绪而实施的功能失调行为同样对症状持续产生了消极作用。抑郁患者往往会降低活动水平，宅在家里，躺在床上一整天，不回信息和电话，远离人际关系，社交和工作。而这些消极社交隔离行为更有可能让患者陷入持续的思维反刍，陷入对想法和情绪的反复无效的思考。
最终，个体会对自身思维和抑郁产生消极的元认知信念，这就导致他们更加深陷无效的反刍和行为模式中难以自拔。消极元认知一般包括“我对自己的想法无可奈何”、“我的抑郁症已经无法控制”等，尤其是当患者找不到抑郁情绪的成因时，会相信这是大脑结构病变所致。
2、最初研究
那么上述的有关抑郁的元认知理论研究，最初来自于 Wells的一项研究，采用半结构式访谈，针对复发性重度抑郁患者是否存在反刍的元认知及其元认知内容进行了调查。结果显示，所有患者均存在关于反刍思维的积极和消极信念。对反刍的积极信念可能涉及患者将反刍作为一种应对策略；对反刍的消极信念则涉及反刍思维的不可控性和危害性及其造成的人际和社交后果。
思维反刍是抑郁的一种典型思维方式，与抑郁的反复发作有关，反刍思维可被视为抑郁症状的一部分，但同样也是个体试图应对抑郁的一种策略。
为调查抑郁症中的元认知信念，共选取14名（男女各7名）符合DSM-IV复发性重度抑郁（MDD）诊断标准，对患者进行结构化临床访谈后给出诊断。 使用贝克抑郁量表测量被试抑郁症状严重程度。由于MDD患者常出现焦虑症状，因此使用贝克焦虑量表评估焦虑水平。
经评估和诊断排除后，基于Wells和Matthews (1994)开发的元认知分析访谈，对每位患者进行一次半结构化访谈，首先探索患者是否存在对反刍的积极信念，比如“反刍思维是好的吗？”若患者答案是肯定的，则追问他们“好在哪里呢？”和“不再进行思维反刍有坏处吗？”同理，消极信念同理：“反刍思维有坏处吗？”若答案是肯定的，则继续询问消极信念内容，“坏处是什么呢？”和“放弃反刍思维有什么好处？”
所有患者均报告了对反刍思维的利（积极信念）和弊（消极信念）。
表2呈现了每位患者的元认知信念，据结果得出，患者普遍认为：优势在于：思维反刍是一种应对策略，帮助自己理解思考找出问题；劣势在于：思维反刍具有不可控性和危害性，会导致人际关系和社交问题。
反刍思维的利弊之间存在潜在冲突。
见下表（附翻译）对反刍思维的利（积极信念）和弊（消极信念）
该研究为“复发性MDD个体对抑郁反刍思维抱有积极和消极信念”这一观点提供了初步证据支持。当对反刍持积极信念的个体体验到抑郁情绪时，可能会激活反刍思维并将其作为一种调节情绪的应对策略，反刍思维的激活又进一步强化抑郁，激活思维反刍的消极信念，造成症状恶化，从而加剧个体的绝望感。因此，对反刍思维的积极或消极信念，又或是两者相互作用，都有可能导致抑郁。
研究者曾将个体对反复性消极思维的积极与消极信念与担忧过程相联系，并视为广泛性焦虑障碍认知模型的核心特征，即对担忧的积极和消极信念是造成广泛性焦虑障碍的病因之一。
抑郁患者对反刍思维的积极与消极信念，与GAD患者对担忧的信念十分类似。GAD和MDD可能存在共同的潜在元认知，这或许就能解释为什么两者存在高度共病。因此元认知信念是非适应性思维方式的重要易感性因素之一。
3、治疗思路
从治疗层面来看，改变个体关于担忧或反刍思维的积极与消极信念有助于焦虑和抑郁障碍的治疗，因此针对抑郁障碍的元认知疗法的关键部分在于矫正抑郁患者有关反刍的积极和消极信念。
首先，元认知治疗中将注意力训练（Attention Training，ATT）作为增强个体对想法的觉察并重获灵活性控制的策略。通过练习ATT中规划好的日常锻炼可减缓抑郁的反刍思维惯性。MCT还聚焦于减少反刍思维和无效应对行为，改善个体对反刍思维的积极与消极元认知信念。这通常需要5-12次治疗小节。非对照初步研究显示，MCT对临床抑郁患者的有效性可达70%。
其次，采用“去中心化技术 detached mindfulness”，侵入性想法通常是自发的，它会导致焦虑和冗思反刍。MCT的一个主要目标在于提升患者的能力，让侵入性思维在头脑里来去自如，而不回应它们，解离正念不是用于专注于当下，严格来说，它指的是意识到头脑里的认知过程和想法而不去回应它们。解离一词包含两个因素：
（1）对大脑内部的认知过程不作回应
（2）区分自我与内部心理活动（想法不是我，我不是想法）
也就是说，帮助患者成为一个想法的客观观察者，从而将自我与头脑里的想法解离
此外，矫正功能不良的应对方式，例如避免思维的抑制，避免使用反刍作为应对方式，避免通过嗜睡和休息应对消极思维和情绪，抑郁个体的活动水平下降，这就为个体腾出了更多时间进行无效的反刍思维。因此提高活动水平，通过行为激活缩短反刍思维时间能对个体有所帮助。
MCT元认知理论注意到担忧和反刍思维的普遍性，认为两者在大部分心理障碍发展与延续的重要过程中均有参与。元认知疗法包含了诸多新型干预措施，旨在减少担忧和反刍思维并重获控制感，不仅是一种新型的有效治疗手段，还为了解担忧和反刍思维的心理认知过程提供新的视角。
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作者：wypsy团队
责任编辑：殷水
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参考文献：Metacognitive Therapy versus Cognitive Behaviour Therapy in Adults with Major Depression: A Parallel Single-Blind Randomised Trial
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