双相障碍 | 诊断的反思与建议
没有明确诊断，就没有循证治疗，基于病因与清晰的问题评估，是循证心理治疗的基础。
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双相障碍诊断困难
双相障碍，即导致个体在情绪和行为方面产生一些列的显著波动。人人都会经历心境起伏变化，但双相状态下的心境高低起伏较为极端，超出正常群体的波动范围，而这种情绪起伏伴随的行为改变会使个体和家庭极为痛苦。
2019一篇综述研究，以双相障碍患者为第一视角，讲述了因双相产生的病耻感、不确定感以及绝望感的心路历程，描述了双相障碍诊断带来的恐惧、对疾病复发的担忧以及双相对人际关系和社会功能造成的显著负面影响。
双相障碍中的情绪高涨被称为“躁狂”或“轻躁狂”发作，情绪低落为“抑郁”发作。“双相”这一术语指心境在高低两种心境极端变化的方式。
双相障碍不同类型的诊断取决于个体处于哪几种混合心境状态下。WHO的研究数据显示，双相障碍患者死亡率比常人高出35%及以上，自杀死亡率高达15%。其中有个关键问题在于，很多双相患者在接受明确诊断和循证治疗前，延迟时间过长，从初次就诊到正式确诊的平均间隔时长为9年。
因此，临床医师必须在识别双相症状方面提升临床诊断技能，更好的明确诊断及时治疗。
张女士常在情绪低落时，动机下降，对平常感兴趣的事情也非常冷淡，与朋友和外界隔绝；有时又感觉自己无所不能，站上了世界之巅。十八岁时，他曾与自杀意念苦苦斗争，青春期时伴有非自杀性自残。初次就诊时医生根据她的主诉诊断为抑郁症。五年后，张女士轻躁狂发作，根据患者的疾病史，才被确诊为双相II型障碍。
即便是有经验的临床精神科医师，在诊断和治疗双相障碍时也会遇到困难，原因如下：
1、双相和抑郁难以区分。一项双相患者调查显示，双相误诊率高达69%，最易被误诊为单相抑郁。
2、患者常因抑郁发作求治，且抑郁症状比躁狂或轻躁狂发作更频繁。患者在抑郁发作时就诊的概率比轻躁狂或躁狂发作时更大，且双相患者一生处于抑郁状态下的时间更长。
3、双相症状在儿童和青少年时期尤其难以察觉，在青春期阶段，个体情绪和精力的波动更常见，因此青少年的情绪波动更容易被忽视而漏诊。
4、DSM-5和ICD-10诊断手册对双相障碍的分类方式不同。临床医师常报告双相障碍的诊断最复杂和富有挑战。
5、边缘性人格障碍（BPD）症状常被误诊为双相。一项BPD患者调查显示，BPD误诊率约为40%，双相是常见误诊结果之一。
6、如果患者出现幻觉，则双相症状更可能被误诊为精神分裂。夸大妄想或急性躁狂发作期的幻觉妄想作为双相的潜在症状，可能会导致误诊为精神分裂。
鉴于以上复杂性，临床医师难以识别双相症状也就不足为奇。下文旨在帮助治疗师理解双相障碍的重要特征，并解决评估患者双相症状时可能遭遇的常见问题。
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双相障碍的组成
双相及其相关障碍建立在轻躁狂、躁狂或抑郁发作的基础上。临床医师必须了解构成不同类型双相诊断的“成分”，才能更好的诊断双相障碍。
1. “正常”心境
“正常”心境不是稳定不变的。每个人情绪都会波动——有时你会感到充满动力，精力充沛，做好征服世界的准备。而有时却只想宅起来谁都不理。
我们的情绪受日常事件和活动的影响，我们的情绪也会随季节、天气、健康状况或荷尔蒙的周期而产生波动。
2. 躁狂发作
躁狂发作指情绪“高涨”的一个时期。躁狂发作患者可能会有情绪高涨，感到非常开心、自信、冒险，性欲增强，兴奋到嘴巴跟不上思维（思维奔逸）。
情绪又会影响行为，因此患者躁狂发作时可能会做出异于平常的行为，如变得更加外向积极或滔滔不绝、有煽动力、睡眠时间显著减少、粗鲁或具有攻击性，甚至拿人身安全去冒险等。
躁狂发作的严重期，部分患者会出现精神病症状如妄想或幻觉，如担心自己被监视或跟踪、认为自己能理解他人不能理解的事情。有的患者还会看见或听见他人不能感知的东西。躁狂发作可能会带来严重后果，因此急性发作时需要住院治疗。
3. 轻躁狂发作
轻躁狂发作本质上是较轻程度的躁狂发作。轻躁狂发作时，患者情绪和行为改变仍然超出正常范围，但这些变化不如躁狂发作那么极端、持续时间也较短、同时患者的控制感水平也较高、他人可能会对此有所察觉，但轻躁狂对日常生活和社会功能的干扰较少。
4. 抑郁发作
每个人都有情绪低谷期，尤其是当我们经历丧失或遭遇生活中的其他负性经历时。
根据常规诊断标准，抑郁发作的程度和持续时间都比普通情绪低落（抑郁情绪）更严重。
抑郁发作指出现以下五种及以上症状并持续两周：抑郁情绪（悲观绝望）、活动度下降、兴趣减退、精力减弱或疲劳、睡眠障碍、自杀想法或行为、丧失自信或价值感降低、精神运动性激越等。
5. 混合发作
混合发作指抑郁和躁狂/轻躁狂症状的混合或交替出现。根据双相患者自评报告，混合发作具有高度的不可预测性和迷惑性。因此对患者而言，应对混合发作难度最大。
躁狂，轻躁狂与抑郁发作详情见下表：
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双相障碍的识别
双相障碍的诊断需要识别躁狂、轻躁狂、抑郁以及混合发作时的不同症状表现。DSM-5的“I型双相障碍”、“II型双相障碍”和“环性心境障碍”与ICD-10提出的“双相情感障碍 bipolar affective disorder ”形成了最新的诊断分类。但随着ICD-11的发布，这两种诊断系统和标准会趋于更高的一致性。
1. I型双相障碍
双相障碍I型特点是一生中出现一次躁狂发作。在I型双相障碍患者中，只有少部分人（约5-16%）表现出单相躁狂，大部分患者会在躁狂和抑郁/轻躁狂状态间交替发作。
2. II型双相障碍
II型双相障碍特点是患者有至少一次轻躁狂和一次重度抑郁发作经历。
躁狂发作不符合II型双相障碍诊断标准，因此某些患者会在疾病演变过程中发现自己的诊断由II型双相障碍转变为I型双相障碍。
由于轻躁狂发作对患者功能的影响比躁狂更小，所以识别轻躁狂发作要显著难于躁狂发作，因此II型双相障碍常常会被误诊为单相抑郁。
3. 环性心境障碍
环性心境障碍，是一种慢性波动心境障碍，指出现多次明显的轻微躁狂和恶劣心境（轻度抑郁症状）。
环性心境障碍诊断标准是患者发作程度低于轻躁狂、躁狂或抑郁发作，因而识别环性心境障碍难度比识别双相障碍更高，常常无法明确诊断，造成患者病程过长得不到及时治疗。
4. 双相情感障碍
不同于双相障碍I和双相障碍II，ICD-10提出“双相情感障碍”。双相情感障碍的诊断标准是至少出现两次发作（躁狂，轻躁狂，抑郁或混合），且其中一次是躁狂或轻躁狂。该诊断通常根据患者当前的发作状态来分类。
5. 双相障碍共病
双相障碍共病其他障碍。尤其是酒精和物质滥用，双相患者酒精和物质滥用率高达69%；共病ADHD、焦虑、创伤后应激障碍（PTSD）以及强迫症（OCD）、进食障碍也较为普遍。
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在临床实践中
增强对双相障碍的识别
对所有表现出严重抑郁症状或报告曾有抑郁史的患者进行双相障碍的鉴别诊断和排除，应成为诊断中例行检查的一部分。
在临床中精确识别出双相障碍难度很大。鉴于双相的高误诊率，临床医师有责任竭尽所能去了解双相障碍。
以下是帮助诊断双相症状的建议：
1. 要认识到双相常被误诊为单相抑郁。知道误诊率就意味着你更可能问一些针对性的关键问题，以便精确地概念化患者的症状。
2. 熟知双相障碍的“成分”和完整诊断标准。调查显示，只是根据患者就诊时的表现可能会导致误诊，详细了解抑郁发作前的症状表现，家庭史，纳入父母亲和配偶的观察信息。
3. 患者报告“情绪频繁起伏”是预测双相障碍最有力指标。当来访者描述心情“起伏”时，花时间去探索其真正含义，是理解患者当前症状的重要途径。
4. 使用具体问题来了解患者是否具有躁狂史，如“你是不是一个心情经常起伏的人呢？有朋友说过你是一个情绪多变的人吗”。尽可能挖掘能预测患者轻微躁狂的症状，如情绪兴奋、易激惹或思维奔逸等。
5. 检查患者对过去治疗的反应。双相患者服用抗抑郁药的疗效不如单相抑郁患者，有些患者在服用抗抑郁药突然的好转以及出现躁狂或轻躁狂的表现。
6. 回顾患者的病史。抑郁症状在双相早期较为常见，追溯患者的童年末期和青少年期的情绪表现，有无自伤自残经历。
7. 询问生活事件。动荡或复杂的生活经历，如多段婚姻或赌博、财务危机、破产、非理性的投资等，可能预示双相。
8. 询问患者双相障碍和其他精神障碍家族史，如精神分裂症，这是患双相的风险因素之一，双相障碍与精神分裂在发病基因上有重叠。
9. 结构化访谈是双相障碍最可靠的诊断方式，但某些自陈量表也是重要辅助工具，如一般行为量表（GBI）和心境障碍问卷（MDQ）。
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