科学理解并有效实施暴露治疗 | 直面恐惧
暴露疗法是一种针对恐惧和焦虑的行为治疗技术。暴露治疗遵循的原理是“直面你的恐惧”，旨在鼓励来访者反复面对诱发他们焦虑的物体或情境。
暴露治疗包括多种形式，如：
想象暴露(暴露在与恐惧物体或情境有关的画面或记忆中)；
现场暴露(暴露在真实生活中的恐惧物体或情境之下)；
内感性暴露(暴露在躯体感觉中)；
虚拟现实暴露(运用虚拟科技技术VR，使个体暴露在恐惧物体或情境之中)。
暴露治疗是最有效的治疗焦虑障碍的心理技术。该技术是循证认知行为疗法(CBT)的重要核心成分，用于治疗多种心理障碍，如特定恐惧、惊恐障碍、创伤后应激障碍(PTSD)、强迫症(OCD)和社交焦虑障碍。
当然，无法保证暴露治疗一定能成功，因为患者对暴露治疗的反应性因人而异。某些患者对暴露治疗过程不耐受，而出现脱落，未能完成治疗计划。
根据研究，就焦虑障碍来说，约10-30%的患者对暴露治疗的反应性较差[1]。另外，在暴露治疗结束后，某些患者的恐惧可能又卷土重来。
本文通过阐述暴露治疗背后的理论原理，回顾近期研究，帮助治疗师更加有效的实施CBT暴露技术。
01
理解暴露治疗
1. 习惯化：传统方式
普遍认为，暴露治疗的起效基于习惯化habituation 原理。习惯化指的是“对刺激的最初反应随着时间而减弱甚至消失”。
生活中存在许多这样的例子：
当你的办公室坐落在高架桥边上，当你把所有注意力集中听觉上，高架上的车水马龙声音可能会干扰你的工作，但是随着时间的推移，当你把注意力分散在工作或其他事物上，车水马龙声可能就会变成背景音。
当你身处在非常吵闹的飞机上，最初你可能会很容易被飞机发动机巨大的轰鸣声干扰，但不久后，你会意识到自己不再留意发动机的噪音，依然可以安然入睡。
暴露治疗的目标之一就是对恐惧情绪形成习惯化。一种传统的治疗方式是不断持续一个暴露实验，直到来访者报告恐惧感显著减少，即出现了习惯化。
例如，在针对蟑螂恐惧的暴露实验中，如果来访者在暴露一开始报告出8分(总分为10)的恐惧水平，那么只有当来访者的恐惧等级降至4或更低时才会停止暴露实验。
目前学术界普遍认为，恐惧减轻中的关键成分就是充分地暴露(更偏向于现场暴露)在诱发恐惧的刺激中，直到痛苦显著减退”。通常情况下，直到来访者主观报告出至少50%的恐惧感降低后，治疗师才会停止暴露实验。
事实上，关于暴露治疗的习惯化解释是存在问题的，引发了学术界大量质疑。原因如下：
a）Craske等研究发现：治疗小节内的习惯化对长期恐惧减的轻似乎不是必要的。这意味着，即使是那些没有在暴露实验期间报告出恐惧等级降低的来访者，他们也可以在之后体验到显著的恐惧减轻。也就是说，当来访者在暴露治疗过程中并未出现习惯化，恐惧消退现象也会发生。
b）基于适应化原理的暴露实际上是在暗示，焦虑本质上是“不好”的，只有当焦虑彻底消失时，治疗才算成功（这种理念是非适应的，不利于治疗）。这会导致来访者衍生出对恐惧的恐惧，对焦虑的焦虑（详情：广泛性焦虑障碍“元认知”治疗 | 个案报告），暴露治疗的目的之一是帮助或者增加对焦虑的耐受，以及帮助患者正确科学的理解焦虑。
2. 抑制性学习：理解暴露的现代框架
恐惧的消退(extinction)是一种发生在暴露治疗期间的学习过程。
恐惧的消退是基于关联学习(associative learning)。在暴露治疗期间，个体需要反复面对会诱发恐惧的刺激(条件刺激，CS)，且在暴露治疗期间预期恐惧的结果(非条件刺激，US)并未发生。因此：
来访者的消极预期会发生改变，已经习得的恐惧性条件反射会被打破。例如，某蜘蛛恐惧症来访者在反复接近蜘蛛之后，就不会再预期蜘蛛会突然跳向自己（患者原先假设：蜘蛛会突然跳起，咬伤自己的脸而中毒）；某惊恐障碍患者反复让自己暴露在呼吸急促的躯体感觉之下，就不会再害怕自己未来出现这种躯体感觉时会晕厥（患者原先假设：心跳加快非常危险，我可能突然猝死）。
行为也会发生改变，从回避转向为接近。例如，完成暴露治疗的社交焦虑患者不再恐惧社交事件，认为自己可以参加不同背景的聚会和社交活动；强迫症来访者不再回避那些过去会触发它们强迫思维的尖锐物体。
抑制性学习理论(Inhibitory learning theory)的提出是为了解释恐惧消退过程。抑制性学习理论背后的观点是，在恐惧习得期间的最初的恐惧性条件反射不会被暴露治疗期间新的学习所取代或消除。诱发恐惧的条件刺激变成一种隐含两种意义的模糊刺激存在于记忆中，暴露的目标是使得新的学习在记忆中更容易被提取，从而造成恐惧的消退。（见下图）
抑制性学习理论非常有用，能够解释其他理论模型无法解释的问题：
它解释了为何恐惧会容易反弹，甚至是在那些成功结束暴露治疗的个体中。抑制性学习理论认为，这是由于最初的条件反射(狗很危险)在当下赢得了记忆提取比赛，新的学习(狗并不意味着危险)竞争失败，没能成功抑制最初的条件反射。
它还解释了为何习惯化在暴露治疗中似乎并没有那么重要。这是由于是学习(通过暴露患者意识到原先的消极预期不成立)决定了新预期和新行为。抑制性学习理论认为，习惯化可以部分解释恐惧的消退，但是个体之前的恐惧性条件反射被打破，逐渐被新的学习矫正，这一过程更充分的解释暴露治疗的有效性。
3. 抑制性学习理论的意义
抑制性学习是一个非常有用的概念。有研究者认为，记忆提取竞争（retrieval competition ）的观点甚至可以用来解释认知行为治疗是如何起效的，在认知行为治疗中，CBT并不直接改变有关自我的负面信息，而是通过激活有关自我的正性信息，在记忆提取比赛中，有关自我积极的部分可以胜出，从而实现自尊的提升和情绪的改善。
因此，抑制性学习有助于改善暴露治疗临床实践与操作。下文根据Michelle Craske的研究，总结并翻译整理了以下几条有用的建议，以便帮助治疗师更好的实践暴露治疗。
02
改进暴露治疗效果的建议
1. 违反预期
一般来说，我们会牢记那些背离了原本预期发展方向的情境和经历，个体惊讶于所发生的结果。这就是为什么魔术师表演为何引人注目，我们“预期”某张纸牌应该是在整副纸牌中的，结果魔术师从你的耳后拿出了这张牌。预期与结果之间的差别越大，越令人难忘，这是一种促进学习效果的有力方式。
从抑制性学习的角度来说，增加预期背离的水平是非常有价值的，因为这有助于提高学习效果，使得新的学习能够在重要时刻被更容易提取出来。基于此，在暴露练习后，增加一段较长的讨论（认知矫正），以增加预期违反水平，实现有效治疗目标。
治疗建议：
根据自己情况，制定暴露任务来实施行为实验。
为了最大程度地增加预期违反水平，只在在暴露治疗之后增加认知矫正环节，有助于巩固学习。
鼓励来访者在每次暴露之前描述自己恐惧的结果，以促进预期违反。例如，BDD躯体变形障碍来访者可能会说：“如果在商场与漂亮的小姐姐，进行眼神接触的话，我确定80%的小姐姐内心都会觉得我长得丑”。那么在暴露治疗中，不仅要求目光接触，同时鼓励来访者主动搭讪。
指导来访者继续暴露任务，直到他们的消极预期被推翻。相比于在一段固定时间内完成暴露任务，或者等到主观痛苦(subjective units of distress,SUDS)降低到50%及以下，基于抑制性学习的暴露方式更有效，暴露治疗并不会立即减轻恐惧，暴露治疗是再学习的过程。
为了最大限度地提升学习效果，暴露实验后的讨论需要将来访者的注意力转移到条件刺激(恐惧刺激)和未出现的非条件刺激(恐惧的灾难化结果)上。“所以，趴在你腿上的蜘蛛并没有突然跳向你，你对此怎么看？”
在暴露任务之后，治疗师可以通过询问开放性问题(如“你害怕什么事情发生？”，“这真实发生了吗？”，“为什么你会对此感到惊讶？”以及“你从中学到了什么？”)来帮助来访者巩固学习到的东西。
聚焦于来访者需要学习什么，而非强调让来访者一直待在情境中，直到恐惧减轻。设计能够促进该种学习的实验和情境。
2. 强化恐惧消退
加深恐惧消退的另一种有效方式可以通过设置多个暴露目标，在一次暴露实验中结合不同暴露目标来集中统一实现。
首先先分别对每个恐惧刺激进行暴露实验，然后再在一次暴露任务中结合几个不同的恐惧目标进行一次性集中暴露练习，不同形式多任务的联合暴露有助于降低恐惧复发的可能性。
例如，针对惊恐障碍来访者实施可以下实施以下暴露治疗：喝咖啡(内感性暴露)，逛人多的商场(现场暴露)，然后将喝咖啡与逛商场结合起来进行一次暴露练习，喝完咖啡去逛人多密集的商场。
治疗建议：
先各个歼灭，再集中暴露。先分别对每个恐惧目标进行暴露实验，然后再在一次暴露练习中将多个恐惧刺激结合集中暴露。
确保一次暴露实验中所结合的多个目标都能能引起患者的恐惧反应。
尝试在一次暴露任务中结合现场、想象或内感性暴露。例如，让OCD患者在所爱之人的面前手持尖刀(现场暴露)，并且在脑海中想象自己伤害了他们(想象暴露)。
3. 强化练习 预防复发
有些治疗师认为：暴露之所以起作用是因为新的学习盖过了旧的学习经验(如对狗的恐惧，所获得的新信息“狗=安全”覆盖了过去习得的旧经验“狗=危险”。
依照该观点，那么当来访者习得新信息后，治疗师的工作就结束了。但令人遗憾的是，事情并非按此方式运转；恐惧经常会再次反弹，尤其是当来访者在新的环境里再次遇到恐惧物体时。
抑制性学习理论提出了一个更恰当的解释，即新习得联结与旧联结在记忆中处于一种竞争状态，而不是新信息覆盖了旧信息。如果新信息赢得了记忆提取比赛，则结果就是患者体验到安全感，不再有更多焦虑反应。
但是，为了获胜，新信息必须更容易提取，这就是为什么需要保持规律的反复多次暴露练习，因为这能让新信息赢得记忆竞争，更易提取。
治疗建议：
鼓励来访者在生活中规律进行暴露练习，以预防焦虑反弹。
鼓励来访者培养以下心态，即直面内心的恐惧。
4. 消除安全行为
当我们恐惧时，我们经常会实施某些安全行为，即出于预防灾难或保证自身安全的意图而实施的行动。然而，安全行为会阻碍新的学习的形成。
例如，对狗特定恐惧的来访者在接近狗的时候，采取“站着不动”的安全行为，那么该来访者可能得出“在狗面前站着不动是安全的”的结论，因此来访者会将暂时的安全归因于安全行为的实施。
目前大量的研究建议是，当来访者越早在暴露期间放弃安全行为，就能越早越有效地习得新联结，从而实现恐惧的消退。
治疗建议：
向来访者解释安全行为是无用的，以及它们是如何阻碍新联结的习得的。
鼓励来访者尽快放弃实施所有的安全行为。
这里有一个一般原则，即当来访者发现自己完全无法接受暴露治疗时，可以将安全行为作为一种折中的替代措施；但当情境允许时，还是应尽早放弃使用安全行为。
在暴露期间反复询问来访者“你有没有为了预防灾难性后果而在实施一些安全行为”，从而确认来访者并未使用回避行为。
5. 暴露的灵活性
传统暴露练习一般以渐进方式推进，从难度较低的诱发刺激开始，慢慢过渡到较高程度的恐惧刺激…而基于抑制性学习理论的暴露治疗(variable exposure)一般随机选择暴露刺激，不考虑恐惧水平或恐惧降低情况。
为了避免来访者拒绝治疗的可能性，通常也是先从诱发最少焦虑的刺激开始，暴露的目标可以从最容易习得新的条件反射，越易提取，越有可能赢得记忆提取比赛的目标作为优先暴露对象。
治疗建议：
暴露目标及其持续时间、强度、时间可以灵活化。
暴露的目标是哪些越有可能赢得记忆提取比赛的目标作为优先暴露对象。
暴露会诱发来访者高焦虑和高生理唤起，不期待来访者恐惧基于习惯化的消退。
6. 多场景下的暴露
来访者很容易在一种背景(如治疗室)中成功消退恐惧，但若在另一种背景中遇到相同的恐惧刺激，他们的恐惧症状可能会再次出现。例如，在治疗师的指导下，惊恐障碍患者或许能够顺利进行一系列内感性暴露实验；但当独自在家中时，他们可能会觉得这些相同的暴露任务非常难以忍受。
抑制性学习理论可以从“记忆提取比赛”的角度来解释该情况，即来访者以及发展出了新联结，但当环境改变时，在暴露治疗中习得的新联结在记忆提取比赛中失败了，恐惧症状会再次出现。相应的解决方法是使暴露治疗中习得的新联结在记忆中更加突出，更容易提取。
治疗建议：
在尽可能多的不同场景中，以尽可能多的方式进行暴露练习。
尝试在治疗室外与来访者进行现场暴露实验。
在不同的时间点和尽可能多的地方(家中，职场和户外)实施想象、现场和内感性暴露。
7. 情绪命名
对焦虑患者的神经成像研究显示，前额皮层活动会抑制边缘系统的活动。由于焦虑障碍与边缘系统的活动加工有关，所以让被试从事激活前额皮层区域参与的任务是一种治疗焦虑的可行方式。
例如，单纯的语言加工(无认知重构)，这已被证明可以提高暴露治疗的有效性，因此治疗师可以在暴露任务期间要求来访者大声说出自己的情绪反应。
治疗建议：
鼓励来访者在暴露任务中简单命名当前的情绪状态。
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